神经病学复习笔记10

1、神经病学复习笔记第二章、神经系统的解剖、生理及病损的定位确诊第一节、中枢神经中枢神经系统包括CNS：脑：大脑、间脑、小脑、脑干脊髓：含神经细胞的灰质和含讼下行传导束的白质组成。一、大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶岛叶、边缘系统（边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑）（一）额叶：精神、语言、随意运动皮质运动区：中央前回、对半身随意运动运动前区：皮质运动区前方；联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区皮质侧视中枢：额中回后部，双眼同向侧视书写中枢：额中回后部，书写运动性语言中枢：管理语言运动额叶前部：记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。损害：1外侧面：额级：精神障碍中央前回：刺激性对上下肢、面部抽

2、搐，继发全身性癫痫破坏性单瘫额上回后部：对上肢强握（物体触及患者病变对侧手掌，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象）、摸索反射（病变对侧手掌触碰到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。额中回后部：刺激性双眼病灶对侧凝视 破坏性双眼病灶侧凝视更后部：书写不能额下回后部（优势侧）：运动性失语（听得懂说不出）2内侧面：旁中央小叶：对侧膝以下瘫痪矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区：瘫痪、尿便障碍3底面：额叶眶面：饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张额叶底面肿瘤出现：福斯特-肯尼迪综合征同侧嗅觉缺失、视神经萎缩对侧视乳头水肿（二）顶叶：皮质感觉区：对侧肢体深浅

3、感觉运用中枢：复杂动作和劳动技巧视觉性语言中枢：阅读损害中央后回、顶上小叶：对肢体复合性感觉障碍（实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位）刺激性对肢体部分性感觉性癫痫；扩张至中央前回运动区部分性运动性发作顶下小叶：A体象障碍B古茨曼综合症：失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读C失用症（三）颞叶：感觉性语阎中枢听觉中枢嗅觉中枢颞叶前部：记忆、联想、比较高级神经活动颞叶内侧面：边缘系统，司记忆、精神、行为、内脏损害：听觉、语言、记忆、精神活动优势颞上回后部：感觉性失语（听不懂）优势颞中回后部：命名性失语颞叶钩回：幻嗅、幻味海马：癫痫，精神症状、内脏症状和抽搐、记忆障碍优势广泛或双侧广泛：精神症状（

4、人格改变、情绪异常、记忆障碍）颞叶深部视辐射纤维、视束：视野改变两眼对侧视野的同向上象限盲。（四）枕叶：视觉损害：视觉中枢：刺激性闪光、暗影、色彩等幻视破坏性视野缺损：双侧-皮质盲：全盲，对光反射存在一侧-偏盲：对侧视野同向性偏盲，中心视力不受影响距状裂以下舌回：对侧同向性上象限盲距状裂以上楔回：对侧同向性下象限盲优势纹状区周围：视物失认顶枕交界区：视物变形（五）岛叶：内脏感觉、运动刺激性内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感破坏性内脏运动感觉异常（六）边缘叶：高级神经、精神、内脏活动损害情绪记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝。二、内囊：外侧豆状核、内侧丘脑、前内侧尾状

5、核前肢（豆、尾之间）：上-丘脑前辐射；下-额桥束膝部：皮质延髓束后肢（丘、豆之间）：前到后-皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射损害：完全性：三偏对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲部分性：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫、运动性失语中一两项。三、基底神经节：随意运动、肌张力、姿势反射、调节复杂运动尾状核+豆状核+屏状核+杏仁核+红核、黑质、丘脑底核尾+豆=纹状体；豆=壳核+苍白球尾+壳核=新纹状体；苍白球=旧纹状体；杏仁核=古纹状体病损：1新纹状体：肌张力减低-运动过多综合征2旧纹状体、黑质：肌张力增高-运动减少综合征四、间脑：丘脑+上丘脑+下丘脑+底丘

6、脑（一）丘脑：1前核群：内脏活动2内侧核群：身体、内脏感觉的整合中枢；记忆功能、情感调节3外侧核群：A腹前核：调节躯体运动B腹外侧核：锥体外系运动协调C腹后外侧核：肢体、四肢感觉D腹后内侧核：面部感觉、味觉（二）下丘脑：1视前区：体温调节2视上区：视上核-水代谢；视旁核-糖代谢3结节区：腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢4乳头体区：产热保温（三）上丘脑：松果体肿瘤压迫中脑四叠体：帕里诺综合征（瞳孔对光反射消失、眼球垂直同向运动障碍、神经性聋、小脑性共济失调）（四）底丘脑：锥体外系功能病损：对上肢为重的舞蹈运动（偏身投掷）五、脑干：中脑、脑桥、延髓 神经核、上下行传导束、网状结构病损：交叉性瘫

7、痪：病侧脑N周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪、感觉障碍III-中脑5、6、7、8脑桥9、10、11、12延髓1延髓：延髓背外侧综合征：A眩晕、恶心、呕吐、眼震B病侧软腭、咽喉肌瘫痪C病侧共济失调D horner综合征（交感神经下行N损害）E交叉性感觉障碍延髓内侧综合征：A病侧舌肌瘫痪萎缩B对肢体中枢性瘫痪C对上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失【椎动脉、基底动脉后部阻塞】2脑桥：脑桥腹外侧综合症：A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹B对侧中枢性偏瘫C对侧偏身感觉障碍脑桥服内测综合症（Foville综合征）：A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹B向病灶对侧凝视C对侧中枢性偏瘫脑桥被盖下部综合症（小

8、脑上动脉综合征）：A眩晕恶心呕吐、眼球震颤B病侧眼球不能外展C病侧面肌麻吃D双眼患侧注视不能E交叉性感觉障碍F对侧偏身触觉/位置觉/振动觉减退、丧失G病侧Horner征H病侧偏身共济失调双侧脑桥基底部病变（闭锁综合征）意识清醒、语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪（眼球上下运动示意，水平运动障碍），不语，双侧面瘫，舌咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。3中脑：大脑脚综合征：A病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大B对侧中枢性面舌瘫、上下肢瘫痪红核综合征：A对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动、共济失调B病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大C对侧肢体深感觉、精细触觉障碍。

9、六、小脑：维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力，协调随意运动的准确性。七、脊髓：1上行：薄束和楔束：肌肉肌腱关节的深感觉、皮肤精细触觉脊髓小脑束：下肢、躯干下部深感觉（运动、姿势调节）脊髓丘脑束：侧束-痛温觉，前束-触压觉2下行皮质脊髓束：躯干、肢体运动红核脊髓束：屈肌的运动神经元，调节肢体运动前庭脊髓束：躯干和肢体伸肌网状脊髓束：躯干、肢体近端肌肉运动的控制顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌、抑制同侧颈肌内侧纵束：协调眼球的运动、头颈部运动。部分病损：?后角损害：分离性感觉障碍同侧痛温觉缺失、触觉保留?后索刺激性病变：相应病变区出现电击样剧痛?脊髓半侧损害：脊髓半切综合征病变节段以下同侧上运动神经

10、元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍、血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（对侧损害水平低于同侧）?脊髓横贯性损害：1高颈髓（C1-4）：四肢上运动神经元性瘫痪，平面下感觉缺失，可波及延髓小脑2颈膨大（C5-T2）：上肢为下运动N元性瘫痪，下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失；肱二头肌-肱三头肌+C5或C6|肱二头肌ok肭三头肌-C73胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部无力，患者仰卧位用力抬头可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移。4要膨大（L1-S2）：双下肢下运动神经元性瘫痪。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3阳痿5脊髓圆锥（S3-5尾节）：肛周会阴感觉缺失、肛门反

11、射消失、性功能障碍、真性尿失禁。6马尾神经根：类似上，为单侧或不对称。第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉：1颈内动脉：前三分二，部分间脑?眼动脉眼部；?脉络膜前动脉外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球；?后交通动脉吻合支；?大脑前动脉皮质支顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢；?大脑中动脉大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉）2椎-基底动脉：后三分一，部分间脑，脑干，小脑?椎动脉：脊髓前后动脉脊髓小脑下后动脉小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济

12、失调】?基底动脉：小脑下前动脉小脑下面的前部迷路动脉内耳迷路脑桥动脉脑桥基底部小脑上动脉小脑上部大脑后动脉颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑小脑上和大脑后之间夹有动眼神经血管压迫引起动眼神经麻痹3大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉?后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处动脉瘤好发第三节、脑神经二、视神经?视神经不同部位损害所产生的视力障碍、视野缺损1视神经：同侧视力下降或全盲2视交叉：外侧部同侧眼鼻侧视野缺损 正中部眼颞侧偏盲 整个损害全盲3视束：双眼对侧视野同向兄偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失4视辐射

13、：全部受损两眼对侧视野同侧偏盲 部分受损象限盲（与部位相反）5枕叶视中枢：一侧皮质中枢局限性病变：对侧象限盲 一侧完全损害：对侧偏盲，偏盲侧对光发射存在，黄斑回避 刺激性损害：对侧视野闪光型幻视 枕叶前部：视觉失认三、动眼、滑车、展神经（一）动眼神经：外侧核：上下内直、下斜、上睑提肌正中核：辐辏运动E-W核：瞳孔括约肌、睫状肌缩瞳、调节反射（二）滑车N：上斜肌（三）展神经：外直肌周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂、外下斜视、复视瞳孔散大、光调节反射消失滑车神经麻痹：眼球偏上，下视时候复视展神经麻痹：患侧眼球内斜视（无定位意义）核性眼肌麻痹：脑干病变眼球运动神经核损害双侧眼球运动障碍双动眼神

14、经核部分受累脑干内邻近结构损害同侧周围面瘫、三叉N麻痹对侧偏瘫分离性眼肌麻痹：个别神经核团损害某一眼肌受累?动眼核性&核下性麻痹鉴别（p36）核间性眼肌麻痹：脑干内侧纵束损害眼球水平通向运动障碍前核间性眼肌麻痹：（视枢和动眼N枢间）双眼对侧注视患眼不能内收，单眼眼震后核间性眼肌麻痹：（视枢和展枢间）同侧注视患眼不外展，刺激前庭则患侧可正常外展。一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起 脑桥侧视中枢 和对侧交叉过来的 联络同侧动眼N内直肌核的 内侧纵束 受累患眼水平注视时不可内收外展，对侧不能内收可外展伴眼震。核上性眼肌麻痹：大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害?特点：双眼

15、同时受累、无复视、反射性运动保留（1）水平注视麻痹：皮质侧视中枢受损：两眼侧视麻痹脑桥侧视中枢受损：双眼向病侧凝视麻痹，向对侧共同偏视（2）垂直注视麻痹：上丘病变，上丘上半受累，双眼向上同向运动不能帕里诺综合征上丘上半刺激性，发作性双眼转向上方动眼危象上丘下半损害，两眼向下同向注视障碍（二）眼肌麻痹导致复视：哪侧麻哪侧虚，眼球偏对侧。（三）不同部位损害的瞳孔改变?对光反射传导通路：光线视网膜视神经视交叉视束上丘臂上丘中脑顶盖前区两侧E-W核动眼N睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌?辐辏反射：注视近物双眼会聚?调节反射：注视近物瞳孔缩小?阿罗瞳孔：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失、调节反射

16、存在。?艾迪瞳孔：强刺兢才导致瞳孔调节、对光反射，过程缓慢，合并阶段性无汗、直立性低血压称艾迪综合征四、三叉神经?角膜反射通路：角膜三叉眼支三叉N半月神经节三叉N感觉主核两侧面N核面N眼轮匝肌(闭眼反射)五、面神经：特点周围性面瘫中枢性面瘫面瘫程度重轻症状表现面部表情肌瘫痪使表情动作丧失?病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂）；?额支无损（两侧中枢支配），皱眉额、闭目无障碍?病灶对策随意运动丧失，哭笑等保留?常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下N瘫恢复速度缓慢较快常见病因面神经炎脑血管疾病、脑部肿瘤七、舌咽、迷走神经?舌咽、迷走神经核受损延髓麻痹（真性球麻痹）?舌咽、迷走神经运动核受双侧皮质

17、脑干束支配，双侧同时损伤发生构音障碍、吞咽困难，咽反射存在假性球麻痹。特征真性球麻痹假性球麻痹病变部位舌咽，迷走神经（单or双侧）双侧皮质脑干束下颌反射正常亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束征无常有第六节 运动系统?锥体外系：椎体系统以外的所有躯体运动的神经系统，包括：大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及他们的联络纤维等。?小脑是调节随意运动的重要结构。?上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，病程长可出现废用性肌肉萎缩。皮质型：局限性病变时出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪（单瘫）内

18、囊型：三偏综合征脑干型：交叉性瘫痪病侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪脊髓型：双侧肢体瘫痪?下运动神经元瘫痪：肌张力减低，腱反射减弱或小时，肌肉萎缩，无病理反射。脊髓前角细胞：节段性、迟缓性瘫痪而无感觉障碍。缓慢进展性出现肌束震颤前根：迟缓性瘫痪，无感觉障碍；同损后根：根性疼痛、节段性感觉障碍。神经丛：一肢体多数周围N；迟缓性瘫痪、感觉障碍、自主神经功能障碍、可伴疼痛周围神经：迟缓性瘫痪，感觉障碍、自主N功能障碍、疼痛；多发时-对称性四肢远端肌肉瘫痪，手套袜套样感觉障碍。第七节 感觉系统?感觉：特殊感觉：视觉味觉听觉嗅觉一般感觉：浅、深、复合-浅感觉：来自皮肤、黏膜的痛觉、温度觉、触觉。-深感觉

19、：来自肌腱、骨膜、肌肉、关节的运动觉、位置觉、振动觉。-复合感觉：大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉1痛觉、温觉传导通路：脊髓丘脑侧束2触觉传导通路：精细触觉薄楔束；粗略触觉脊髓丘脑前束3深感觉：薄束楔束内侧丘系丘脑皮质束脊髓丘脑束：外到内颈胸腰骶薄楔束：外到内骶腰胸颈第八节 反射?深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）?浅反射；刺

20、激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。反射弧：脊髓节段的反射弧；冲动达大脑皮层脊髓前脚细胞腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）、角膜反射；咽反射第三章 神经系统疾病常见症状第一节 意识障碍?意识：个体对周围环境和自身状态的感知能力。意识障碍：觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意识内容变化（意识模糊、谵妄）?嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。?昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使奇觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的

21、答话，停止刺激后很快入睡。?昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。浅昏迷：有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变。中昏迷：正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变深昏迷：任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变呼吸不规则、血压或有下降?脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失外界任何刺激均无反应。自主呼吸停止脑电图直线；颅多普勒无脑血管灌注；体感

22、诱发电位脑干功能丧失以上情况持续至少12小时腱反射、腹壁反射等可消失排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等?意识模糊：注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。?谵妄：对周围环境认识及反应能力均有下降认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱；表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。白轻夜重，持续数h至数d。三、特殊类型的意识障碍：1去皮质综合征（双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失）意识丧失，但睡眠、觉醒周期存在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，

23、但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】2无动性缄默征（脑干上部、丘脑网状激活系统受损）：睁眼昏迷患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】3植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。A认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流；B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪C可有无意义哭笑D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。?持续植物状态：颅脑外伤后 植物状态持续 12个月以上；或者其他原因持续三个月以上四、鉴别诊断：1闭锁综合征：去传出状

24、态，意识清醒但呈失运动状态。2意志缺乏症：清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。3木僵：不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。（精神症状）第二节、认知障碍?认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。?记忆障碍：记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。?失语症：1 Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力）2 Wernic

25、ke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】听理解障碍（听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇）3完全性失语：（混合性失语）：所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。4命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：命名不能。?痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。（两项或两项以上认知域受损）?头痛：外眦、外耳道和枕外隆凸连线以上部位疼痛?面痛：连线以下到下颌部的疼痛。第四节、癫痫发作和晕厥?癫痫发作：大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。临表：意识障碍；运动异常；感觉异常；精神异常；自主神经功能异常?晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少，导致

26、的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。机理：大脑及脑干低灌注临表：晕厥前期晕厥期恢复期临床特点痫性发作晕厥先兆症状无或短可较长与体位关系无关通常在站立时发生发作时间白天夜间均可发作，睡眠时较多白天较多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见无或少见伴尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛或意识模糊常见无或少见神经系统定位体征可有无心血管系统异常无常有发作间期脑电图异常多正常?眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。?眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。?瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性

27、和肌源性等类型。临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，痉挛性瘫痪降低，迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳以阴性肌萎缩无、轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束震颤、肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位?共济运动：在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。?共济失调：小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的 运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。1小脑性共济失调：姿势和步态异常随意运动协调障碍语言障碍眼球运动障碍肌张力减

28、低2大脑性共济失调3感觉性共济失调4前庭性共济失调?不自主运动：患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的一场运动。第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查一、深反射肱二头肌反射：C5-6肱三头肌反射：C6-7桡骨膜反射：C5-8膝反射：L2-4踝反射：S1-2Hoffmann征：C7-T1Rossolimo征：L5-S1二、浅反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；脐孔水平T9-10；腹股沟上T11-12）提睾反射：L1-2跖反射：S1-2肛门反射：S4-5三、病理反射：?巴宾斯基征：锥体束受损?强握反射：对侧额叶运动前区?脊髓自主反射：单或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）+Bab

29、inski征阳性总体反射：双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红。第五章 神经系统疾病的辅助检查第一节、腰椎穿刺和脑脊液检查CSF：脑脊髓保护、支持、营养作用CSF产生：脑室脉络膜（主要是侧脑室脉络膜）CSF走形：CSF室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔、侧孔蛛网膜下腔、脑池CSF吸收：（大部分）脑穹窿面的 蛛网膜颗粒 吸收至 上矢状窦；（小部分）脊神经根间隙。CSF量：成人平均130ml，生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成500ml。一、腰椎穿刺?适应证诊断中枢神经系统疾病明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。动态观察CSF助判断病情、预后、指导

30、治疗注入放射性核素行脑、脊髓扫描注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。?禁忌症颅内压明显升高，怀疑后颅窝有占位性病变穿刺部位感染灶、脊髓结核、开放性损伤。明显出血倾向、病情危重不宜搬动脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。?并发症：低颅压综合征：侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH2O以下脑疝神经根痛其他?操作：弯腰侧卧位，L3-4（L2-S3间隙均可）椎间隙穿刺。正常压力80-180mmH2O第七章 头痛头痛：通常指局限于头颅上半部包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连下以上部分的头疼痛。?偏头痛：原发性头痛，#特征是：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，

31、#持续4-72h，可伴恶心呕吐，光声刺激或日常活动可加重，安静休息可缓解。#慢性神经血管性疾患。#起病儿童青春期，中青年期达高峰，女性多见。临表1无先兆头痛：发作频率高，与月经有明显关系。2有先兆偏头痛：10%先兆：视觉感觉言语运动（少见）；5-20min形成，不超过60min头痛：4-72h，1-2日后好转。伴典型先兆症状的偏头痛性头痛：视觉+感觉+言语偏瘫性头痛：运动无力症状+视觉、感觉、言语三选一基底型偏头痛：构音障碍眩晕、耳鸣、视觉、共济失调、意识障碍等3视网膜性偏头痛：单眼视觉障碍，完全可逆4儿童周期性综合症：周期性恶心呕吐、腹部疼痛诊断：无先兆偏头痛：24至少5次头痛发作4-72h

32、至少有2项：a单侧性；b搏动性；c中或重度；d日常活动加重，头痛时主动避免活动至少伴有1项：a恶心、呕吐；b畏光和畏声不能归因其他疾病伴典型先兆偏头痛：24至少2次至少1项，但无运动无力症状：a完全可逆的视觉症状；b完全可逆的感觉异常；c完全可逆的言语功能障碍至少满足2项：a同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；b至少一个先兆症状逐渐发展的过程5 min，或接连发生5min；c每个先兆症状持续560min先兆症状同时或之后60min内发生头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断的24不能归因其他疾病鉴别：1丛集性头痛：一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15min至3h。反复密集发作，始终为单侧头痛，伴有同侧结

33、膜充血、流泪流涕、前额面部出汗、horner征2紧张性头痛：很少伴有恶心呕吐，情绪障碍或心理因素可加重症状3Tolosa-Hunt综合征：MRI发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。4症状性偏头痛：源于头颈部、颅内病变的头痛5药物过量使用性头痛：药物过量使用期间头痛发生或明显恶化治疗：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。第八章、脑血管疾病?脑血管疾病：CVD，是指各种原因的导致的急慢性脑血管病变。脑卒中：由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称 急性脑血管病事件。?脑血液循环调节病理生理：脑能量来源糖代谢，几乎无能量储备。血供中断2min脑电活动停止，5min出现

34、严重不可逆性损伤。?脑血管病的治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量第一节、短暂性脑缺血发作?短暂性脑缺血发作：TIA，因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20min，多在1h内缓解，不超过24h，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查无责任病灶。病因：血流动力学改变、微栓子形成、血成分改变。临表：1一般特点：突然、短暂、不留后遗症2颈内动脉系统TIA：A大脑中动脉：对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，偏身感觉障碍、偏盲a优势半球：失语、失用b非优势半球：空间定向障碍。B大脑前动脉：人格情感障碍、对侧下肢无力。C颈内动脉主干：眼动脉交叉

35、瘫、Horner交叉瘫3椎-基底动脉系统TIA：晕眩、平衡障碍、眼球运动异常和复视。特殊综合症：a跌倒发作：患者转头或仰头，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，很快自行站起。B短暂性全面遗忘：短时间记忆丧失，对此有自知力。C双眼视力障碍发作：暂时性皮质盲。第二节、脑梗死?脑梗死：缺血性脑卒中，指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。分为：脑血栓形成、闹栓塞、腔隙性脑梗死一、脑血栓形成：病理生理：分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；坏死期（24-48h）；软化期（3d-3w）；恢复期（3-4w后）脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感：脑血流中断3

36、0s发生脑代谢改变1min后神经元功能活动停止5min后造成脑组织梗死。不同神经元对缺血损伤耐受程度不同：轻度某些神经元坏死，完全持久缺血区各种神经元、胶质细胞、内皮细胞全部坏死。?缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓治疗的病理学基础时间限制治疗时间窗；超早期治疗时间窗一般不超过6h；超过后主要通过引起自由基过度产生等导致神经细胞损伤。临表：不同脑血管闭塞的表现1颈内动脉闭塞：单眼一过性黑蒙，偶永久性失明Horner征；远端大脑供血不足对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲；优势半球失语；非优势半球体象障碍。体检颈动脉搏动减弱、血管杂音。2大脑中动脉闭塞：主干闭塞三偏，头眼病侧凝

37、视，优势完全失语、非优势体象障碍，意识障碍。皮质支闭塞上部分支：对侧面上下肢瘫，上重于下，Broca失语，体象障碍，无意识障碍；下部分支：对侧同向性上四分一视野缺损，Wernicke失语，急性意识模糊，无偏瘫深穿支闭塞对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍。3大脑前动脉闭塞：额叶、额级、旁中央小叶4大脑后动脉闭塞：视力视野改变、失读、失语、失认，下丘脑综合征，旁正中动脉综合征。5椎-基底动脉闭塞：闭锁综合征脑桥腹外侧综合征脑桥服内测综合症基底动脉尖综合征：眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍。延髓背外侧综合症特殊类型：1大面积脑梗2分水岭脑梗：由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的

38、脑梗，典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低、心源性或动脉源性栓塞。诊断：?脑梗死与脑出血的鉴别：脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动起病速度十余小时或1-2天达高峰十分钟至数小时达高峰全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅高压症状意识障碍无或较轻多见且较重精神体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干、皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性?脑栓塞：常有栓子来源的基础疾病。?占位病变：CT、MRI辅助鉴别。治疗：治疗原则：超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案

39、个体化治疗：根据年龄、卒中性质、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持治疗、对症治疗和早期康复治疗，对危险因素进行预防性干预。?静脉溶栓：适应证：年龄18-80岁临床明确诊断缺血性卒中，并造成明显的神经功能障碍症状开始出现至静脉干预时间3h卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善知情同意禁忌症：CT证实颅内出血既往有颅内出血发病超过3h伴明显癫痫发作既往有动静脉畸形、颅内动脉瘤病史最近3m内有颅内手术、头外伤、卒中史；21d内有消化道泌尿系统等内脏器官出血史；14d内有外科手术史；7d内有腰穿、动脉穿刺史明显出血倾向血糖2.7mmol/L，收缩压大

40、于180，舒张压大于100CT显示低密度1/3大脑中动脉供血区10蛛网膜下腔出血溶栓并发症：梗死灶继发性出血或身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞二、脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。?栓子来源：心源性：心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、其他（心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心等）非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞；脂肪栓塞；空气栓塞；癌栓塞；其他（感染性、寄生虫性）来源不明?大脑中动脉栓塞多见，上部分支最易受累，椎基底动脉系统少见临表：无前驱症状，体征于数秒至数分钟达高峰，完全性卒中。治疗：1脑栓塞治疗：改善循

41、环，减轻脑水肿，防止出血，减小梗死范围。2原发病治疗3抗凝治疗三、腔隙性梗死：大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称为腔隙性梗死。【脑深部白质、基底节、丘脑、脑桥】临表：高血压病史，偏瘫或偏身感觉障碍。症状轻、体征单一、预后较好。腔隙综合征：1纯运动性轻偏瘫2纯感觉性卒中3共济失调性轻偏瘫4构音障碍-手笨拙综合征5感觉运动性卒中?腔隙状态：本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿

42、便失禁等。检查：MRI T1低，T2高第三节、脑出血?脑出血：是指原发性非外伤性脑实质内出血。病因：高血压合并小动脉硬化；动脉瘤或动静脉血管畸形破裂；其他?高血压性ICH受累血管依次为：大脑中动脉深穿支豆纹动脉基底动脉脑桥支大脑后动脉丘脑支小脑上动脉分支定枕交界区和颞叶白质分支临表：好发50-60岁，男多，情绪激动或活动中突然发病，数分钟至数小时达到高峰。发病后多有血压明显升高，颅内压升高头痛、呕吐、不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷）?局限性定位表现：1基底节区出血：A壳核出血：豆纹动脉破裂（外侧支）三偏、双眼病灶对侧同向凝视不能、失语B丘脑出血：丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉破裂对侧偏瘫、偏身感

43、觉障碍，特征性眼征（上视不能、凝视鼻尖、眼球偏斜、分离性斜视、眼球汇聚障碍、无反应性小瞳孔。丘脑中间腹侧核运动性震颤、帕金森综合征样表现丘脑底核、纹状体偏身舞蹈-投掷样动作优势侧丘脑性失语、精神障碍、认知障碍、人格改变C尾状核头：似蛛网膜下腔出血（头痛、呕吐、颈强直、精神症状）2脑叶出血：A额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索强握反射B颞叶：Wernicke失语、精神症状、对侧上象限忙、癫痫C枕叶：视野缺损D顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，构象障碍（非优势）3脑干出血：A脑桥出血：基底动脉脑桥支大量出血破入第四脑室迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性

44、呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直。少量出血：交叉性瘫痪、共济失调性偏瘫、两眼向病侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。B中脑出血：头痛、呕吐、意识障碍，轻：一侧或双侧动眼N不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，Weber或Benedikt综合征重：深昏迷，四肢迟缓性瘫C延髓出血：突然意识障碍，影响生命体征；轻-不典型Wallenberg综合征D小脑出血：【小脑上动脉分支】：头痛、呕吐、晕眩、共济失调明显，起病突然，伴枕部疼痛。量少：小脑受损症状（共济失调、眼震、小脑语言）量多：昏迷、脑干受压（针尖样瞳孔、呼吸不规则）暴发：突然昏迷，迅速死亡。E脑室出血：头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样

45、瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪、去脑强制发作、高热、呼吸不规则、脉搏血压不稳定。治疗：治疗原则是 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率和减少复发。第四节、蛛网膜下腔出血SAH?蛛网膜下腔出血：脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。病因：1颅内动脉瘤2血管畸形3其他：moyamoya、肿瘤、垂体卒中、血液病?动脉瘤好发部位：主要位于Willis环及其主要分支血管，尤其是动脉分支处80-90%脑底动脉环前部40%后交通动脉+颈内动脉连接处；30%前交通动脉+大脑前动脉分叉处；20%大脑中动脉外

46、侧裂第一个主要分支处。后循环最常见 基底动脉尖端、椎动脉+小脑后下动脉连接处临表：1一般症状：A头痛：突发性异常剧烈头痛（一生中最严重）。伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。发病前数日或数周有轻微头痛小量前驱出血，动脉瘤牵拉持续数日，2w后逐渐减轻，局部头疼提示动脉瘤破裂部位B脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失C眼部症状：20%玻璃体下片状出血（颅内压增高、眼静脉回流受阻），眼球活动障碍（提示动脉瘤位置）D精神症状：25%欣快、谵妄、幻觉，2-3w消失E其他症状：脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状4常见并发症：A再出血：病情稳定后再次发

47、生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷慎至去脑强制发作，颈强直、Kernig征加重，CSF鲜红色，10-14d发生，死亡率增加一倍B脑血管痉挛：血凝块环绕的血管痉挛，导致脑实质缺血波动性轻偏瘫、失语；死亡和致残的重要原因。C急性或亚急性脑积水：血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻：嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进；重：颅内高压、脑疝。亚急性隐匿出现的痴呆、步态异常、尿失禁。诊断：?CT：高密度?腰穿：CT不能确定，用腰穿【会诱发脑疝】?DSA：诊断明确后用DSA检查，确定大小位置，与动脉关系，侧支循环，血管痉挛。【SAH后3天或3-4w后

48、，避开痉挛和再出血高峰期】?突发性剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征阳性，伴或不伴有意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，同时CT证实脑痴和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液诊断鉴别：蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄?粟粒样动脉瘤40-50岁?动静脉畸形青少年多见，10-40岁发病50-65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达高峰数十分钟至数小时达高峰血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷常为一过性昏迷重症患者持续昏迷局灶体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性，无局灶体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性体征眼底可见玻璃体

49、膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑室、脑池、蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病变脑脊液均匀一致血性洗肉水样治疗：?急性期目的：防治再出血，降低颅内压，防止继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血元原因、治疗原发病和预防复发。*慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类药物；吗啡、哌替啶等影响呼吸功能的药物。?预防血管痉挛的3H疗法：扩血容量、血液稀释和升高血压疗法预防血管痉挛，应在派出了脑梗死和颅内高压，并已夹闭动脉瘤后进行。第五节、脑血管疾病的危险因素及其预防?脑血管病的一级预防：指预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控

50、危险因素,达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的.?脑血管病的二级预防： 是指对已发生过一次或多次脑卒中患者,寻找卒中事件病因并加以纠正,从而达到降低卒中复发的目的。第八节、血管性痴呆?血管性痴呆：由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和倚为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。第十章 中枢神经系统感染?单纯疱疹病毒性脑炎HSE：由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎。主要累及：大脑颞叶、额叶、边缘系统HSV-1三叉神经节（90%）HSV-2骶神经节（10%，新生儿经产道感染）临表：1任何年龄均发病，40岁以上成人有三分二2潜伏期平均六天3前驱期

51、有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹泻4病后体温38.4-40；病程数日至1-2个月5常见症状：?颅内压升高：头痛、呕吐、?颞叶：轻微意识人格改变、记忆丧失、（1/3）癫痫发作、精神症状（反应迟钝等）?额叶：轻偏瘫、偏盲、失语、?边缘系统：共济失调、多动?脑膜刺激征6数日内快速进展，有意识障碍（意识模糊、谵妄）7重症因广泛脑实质坏死引起脑水肿颅内压升高、甚至脑疝死亡。诊断：口唇或生殖道疱疹史，本次发病皮肤黏膜有疱疹起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染前驱症状明显精神行为异常，早期出现的局灶性神经系统损害体征红白细胞数增多，糖氯化物正常以额颞区损害为主头颅、发现颞叶局灶性出血性闹软化灶7特异型抗病毒药物治疗有效。鉴别：1带状疱疹病毒性脑炎：中老年人，疱疹前或后数天或数周发病，病变程度轻、预后较好，头颅无出血性坏死表现，血清查病毒抗体阳性。2肠道病毒性脑炎：夏秋季，恢复较快，病程初期有胃肠道症状，CSF中PCR检查出病毒核酸3巨细胞病毒性脑炎：亚急性或慢