立足临床预防医学从VIP健康风险筛选中寻找慢性病预防的切点

1、VI P人群病前风险筛选及干预北京军区总医院特需医疗部蒋瑞英【摘要】目的探讨慢性病预防的切入点方法采用高科技术设备病前风险筛选与医疗常规检查设备相结合。对氧化应激-氧化压力高、自主神经功能失衡、突发事件的易损个体、高血压早期以及血压达 标低、动脉硬化、胰岛素抵抗、糖调节异常、代谢综合症等进行病前风险筛选和 早期干预。结果 发现各种慢性病在其漫长的发病过程中都会逐渐显露出体内变化着的各 种迹象，如能筛选到各种慢性病起始阶段的早期信息，及早预防，就可以真正降 低慢性病的发病率，因为病前干预比病后的治疗， 效果显着，成功率高，是解决看 病难，看病贵的根本。结论 临床预防医学空间巨大，任重而道，面对机

2、迎接挑战，努力奋斗。关键词病前风险早期发现早期干预【正文】慢性疾病已成为公众健康的主要威胁。慢性病病程长、逐渐进展。但是“慢性”二字已意味着我们有预防它的时间和空间，其病程的逐渐进展又决定了 必须早期发现，早期干预。现代社会的医务工作者仅仅被动解除病人的病痛已然不够，必须要担负起主 动预防慢性疾病的重任。观念前移，战略前移，实现从注重疾病诊治到对生命全 过程的健康监测、疾病控制，重预防，治未病的转变(1),是我们面临的挑战和使命。我院特需医疗部以自主创新为先导，引进高新技术设备与常规医疗检查技术 相结合，从主动预防出击，对高端人群( VIP)先以高新技术设备病前风险筛选，在最早阶段发现各种慢性

3、病的多重危险因素和早期踪迹，实施多种前期干预措施，减少慢性病的发病率，针对筛出的隐患辅以常规医疗检查技术，早期诊断，早期治疗，延缓慢性病的发展病程，减少并发症，11年来已取得一定成效。实践证明应 用高新技术设备病前风险筛选，及时干预慢性病是可以预防的，探索慢性病预防 的切入点是临床预防医学重要课题。临床预防医学的内容中科院刘德培院士在2007首届亚太医学战略发展会议还提到： 临床医学的研 究重点是疾病的预测、预警、预防、诊断及治疗。时有名人因为心脏问题而早逝，作为世界心脏日中国区主席的胡大一教授今 年称，心肌梗塞的患者发生的年龄在中国已经低龄到35岁,40岁投资健康已经不能算早。与其在中未期放

4、支架、做搭桥，不如提前启动健康行动。英年早逝多见 名人、精英、企业的主要骨干、他们都是社会先进的生产力，正是出成果，给社 会作贡献之时，实在可惜。第一部分：运用高科技设备健康病前筛选多重危险因素、慢性病隐患和干预策略。图一：以筛选未病防病为出发点， 重预防治未病为目标的 VIP健康管理服务模式的设置和流程运用高科技设备病前风险筛选法国鹰眼扫描超高倍显微镜分析大动脉弹性检测德国拜耳HbA1c测量危险因素风险隐患综合评估启动保健意识平衡心理减负调整饮食结构强化生活方式抗氧化剂应用营养及中医调整查病诊病个体化医疗常规检查生化、X光、B超 CT、MR PET-CT 专家会诊_诊断 确诊慢性疾病.治疗个

5、性化药物干预中医药调整精神心理调节饮食结构调整强化生活方式充足的睡眠自我保健要点随访报告复查结果电话询问或短信自我监测情况督促复诊用药用药剂量调整叮嘱注意事项交待复诊周期复诊高科技设备追踪医疗常规复查调整质量方案注意事项再叮嘱“疾病发生过程也遵循由量变到质变的规律。在身体没有表现出症状或体征前，体内已发生了许多病理化。”慢性病“慢性”二字也概定了慢性病发病过 程是漫长的。如当前发病率快速上升的糖尿病要经历10-12年方形成，这一漫长的发病过程给予了我们早期发现，早期干预的时机与空间。临床实践证实：高科 技病前风险筛选设备确实能够早期发现很多慢性病的多重危险因素和一些慢性病 的早期踪迹，如胰岛素

6、抵抗、糖调节受损。因为是发现早，干预效果好。国内大庆研究：强化生活方式干预与对照组相比糖尿病风险下降30%-40%),国外Dream药物研究的结果：罗格列酮8mg/天可以使IGT/IFG人群中新发的糖尿病减少60%,可以将空腹血糖和餐后 2小时血糖逆转至正常血糖70%(4)。我们的临 床实践也证实了慢性病是可以预防的，关键预防切点要发现的早，等到各项指标 超过正常已不能说早，应该在指标高限时就预防，尤其不能忽略各项生化正常人的内在隐患，如颈动脉硬化、斑块等。以下是统计1000人次高端VIP人群病前风 险筛选中见到的多重危险因素、慢病隐患踪迹和干预策略。.氧化自由基状态氧化压力高慢性病发病的上游

7、机制都有氧化应激，氧化应激是慢性疾病最初的源头。人在呼吸的过程中会吸入氧气。氧气是维持生命存在必不可少的物质，但氧在体内代谢过程中，当氧原子失去一个电子就变成了自由基。人每一次呼吸都会产生数以千计的自由基，自由基与氧气相比因其失去一个电子而变得极不稳定，为了稳定，它要抢夺人体内其他化合物的电子，如蛋白质、酶、细胞内的DNA从而使蛋白质、酶、细胞内的DNA变性。人25岁成年后人体的氧化与抗氧化系统渐渐失衡，体内的自由基不断产生，而清除能力明显下降。自由基，尤其是活性氧自由 基对人体的损害本质上是一种氧化过程，所以降低自由基损害，就要从抗氧化着手。图二：氧自由基与疾病白内障引起晶体蛋白变细胞内核酸

8、受介导B淀粉蛋白对脑细胞损伤太脑黑质帕金森病肺泡膜损引足血小板凝1起细胞膜损伤动脉I内膜损茸老年性痴诱发肿瘤肺气肿血栓形成肝细胞损心肌梗死脑血栓酒精性肝 慢性肝病动脉硬化细胞溶里体膜破坏一蛋白酶释炎症反应胆固醇等物质动脉粥样硬我们在高端人群病前风险筛选中发现自由基在人体内清除能力下降，占该组人群92%从细胞形态上可见到大量 ROStfe,从功能上可见到明显氧化压力高, 自由基对人体的损害日趋严重。尤其在人过量摄食高脂肪，高胆固醇，高蛋白动 物肉食后或过度疲劳时、不适或环境因素等情况下，体内的氧化自由基升高。就常常可见到些具有氧化应激意义的活性氧：超氧阴离子（O2-）、羟自由基（OH-）、 过氧

9、化氢（H2O2）、过氧亚硝盐（ONOQH氮自由基（NQ。这些具有损伤意义的活性氧，及时干预会消除，若不及时干预逐渐累积会发展为上表所示的各种慢 性病，尤使血管内皮细胞受损，血管变硬以致狭窄，容易诱发心脏病及中风。而 早期干预措施就是抗氧化， 蔬菜、水果都具有强抗氧化作用，如花椰菜、紫甘蓝、 苹果、柑桔、掰猴桃、大蒜、胡萝卜、柿子椒、红皮李子、生花生红衣等都有一 定的抗氧化作用或应用抗氧化剂如高剂量维生素C、E,葡萄籽精华素等口服，从源头上阻止慢性病的发生。二.自主神经功能失衡在病前风险筛选中发现：自主神经功能亢进和功能降低常见，功能失衡者在 该组人群病前风险筛选占有 74% ,前者引起个体相应

10、脏器功能的亢进，后者则导致个体相应脏器功能的减弱，两者都有相应的不适，前者进一步发展久之可引起 相应器官的慢性病，而后者不及时干预很容易向焦虑、抑郁方向发展，都是健康 人中的不健康隐患，同时发现大量失眠的人与脑内复合胺、 血清素水平变化有关， 典型情况有三种：受检者：女，29岁、血清素水平降低、易入睡、难以醒来、睡眠质量低、多 梦。受检者：男，53岁、血清素水平升高、大脑兴奋、易情绪激动、难以入睡。受检者：女，45岁、复合胺、褪黑激素失衡、 大脑易兴奋、情绪控制能力差、 长期失眠。近些年来甲状腺结节、囊肿，甲状腺功能高、低改变常见，检验报告往往在 正常值高限，发现后只要被检者依从减压，放松，少

11、睡眠充足，甲状腺功能可以 降至正常以内，囊肿液化。还有胃肠功能紊乱，尤其是大肠功能紊乱，肠易激综合症，从功能上显示无 不与自主神经功能失衡有关。自主神经功能失衡，临床能早期干预逆转，只是收效慢，有一定的难度。干预措施主要是适当减负、心理平衡、适量运动，睡眠充足，中草药、针灸调理或改善神经末稍的维生素 B族，目前无特效措施和治疗，有待新产品问世。三、心血管病前风险心血管疾病是发达国家人民致死的主要原因，同时也是发展中国家的头号杀手。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人经历突发心脏事件 （包括急 性冠状动脉综合症（ACS和心脏性猝死）。这些患者中大多数没有先兆，临床上 有时难以预料，所

12、以早期诊断和治疗这些貌似健康的患者十分重要。2003年全球五十余位专家总结、综合 ACS预报方面已有的经验和知识，共同发表综述，并提 出易损斑块和易损患者新概念 。易损病人病理基础的三大因素：易损斑块（易破裂）易损血液（易形成血栓）易损心肌（易发生致命性心律失常）易损，易发生猝死的个体，冠状动脉突然闭塞是猝死的常见原因，突然闭塞 常常导致急性心肌梗或剧烈胸痛。而临床上有些人心电图和冠状动脉造影正常， 第二天照样会发生心肌梗塞现象。所以易损病人的早期风险的筛选就成了临床预 防医学今后的重点课题。病前风险筛选不管是从形态还是从功能上，对易损个体 风险的早期发现都有一些参考信息和迹象。及早发现易损个

13、体的早期足迹，就能 及早预防及早期干预，减少突然事件的发生。TG细胞形态及血液成份一一易损血液：血脂异常；炎症标志；代谢综合征（ 升高）；免疫异常；脂质过氧化，纤维蛋白原；血小板活性和聚集性增加；血粘度 增高；一过性高凝状态（吸烟、脱水、感染、餐后等）。脱落在活血中的动脉粥样 斑块：早期-脂肪期；中期-小叶斑块样；晚期-中央管腔样。易损心肌：玫瑰花样 -心肌供血差：年轮状图案-心律紊乱。例一：男，48岁，工作忙，精神压力大，皮肤湿疹，血脂代谢紊乱家族史。 健康查体病前风险筛选细胞形态显示：红细胞上支原体寄生；白细胞增多，活力 差，体内炎症反应；血小板活性和聚集性增加；非典型动脉粥样斑块；心肌供

14、血 不足。生化：ALT93U/L , CHO4.39mmol/L, TG1.59mmol/L, HDL1.32mmol/L, LDL 2.54mmol/L , APOLal 1.3g/L , APOLb0.74g/L, BUA295umol/L, GLU4.98mmol/L;彩超显示：1.双侧颈动脉多发性斑块形成；2.左侧颈内动脉轻度狭窄（右颈总动脉；内膜中层厚 0.73mm内膜中层厚0.68mm右侧颈动脉分叉处后 0.13 X 0.46cm； 0.21 X 0.62cm的中等回声，左侧颈动脉分叉处前、后壁分别可见0.19X 0.72cm、0.21 X 0.85cm的中等回声，管腔狭窄率为 4

15、0.7%,左侧颈内动脉起始 部前、后壁分别见0.29 X 0.82cm、0.16 X 0.74cm的中等回声，此处管腔狭窄率为 51.2%。该个体2003年10月颈动脉彩超发现6处斑块，经降脂、抗凝、降同型半 胱氨酸，调节神经功能，饮食结构、生活方式等干预，4个月后同一人检测，消除3处斑块。至今有三处逐渐变小的斑块。临床实践证实，软斑经过干预是可以 消除的，硬斑消除不了。病前风险筛从功能发现：双侧颈动脉功能仍然不正常（左颈动脉-63,右颈动脉-44 ） 0例二：男，61岁，n型糖尿病，家族史中父母、哥姐均因心脑血管病及肾功能不全相继过早去世。个人工作负荷过重、极其紧张、繁忙。来院治疗期间，病

16、前风险筛选细胞形态学显示：易损血液、易损斑块、易损心肌。生化：ALT51U/L, GLU10.17mmol/L, HbALc8.6% CHCB.90mmol/L , TG1.36 mmol/L, HDL1.27mmol/L , LDL1.01mmol/L , APCLa11.5g/L , APCLb 0.46g/L , BUA317umol/L;彩超显示：双侧颈动脉斑块和颈动脉狭窄，右颈动内膜中层厚0.74mm,左动脉内膜中层厚0.68mm 左颈总动脉分叉处前、后壁可见 0.68 X 0.26cm、0.26 X 0.12cm中等稍强回声团，后壁回声团内可见 0.41 x 0.06cm 0.23

17、 x 0.13cm的强 回声团；前壁回声团内可见 0.25 X 0.10cm、0.14 X 0.13cm,此处管腔狭窄69.4%。该患者经综合性干预治疗：基础（生活方式、运动）加药物。降压、降脂、降 糖、抗凝、降低同型半胱氨酸水平、营养神经末梢等，使空腹血糖从10.17 mmol/L 降至5.4 mmol/L , HbA1c从8.6%降至7.3%。易损血液和易损心肌明显改善，未 见易损斑块。彩超：颈动脉斑块见小，管腔狭窄率降为40%病前风险筛选从功能发现：双侧颈动脉功能改变，双侧差异大（左颈动脉-2,右颈动脉22）。以上证实：调整饮食结构、改变生活方式、小剂量药物，调理神经功能等及 时的综合性

18、干预和治疗，软斑块减少，管腔的狭窄减轻，可见心血管病是可以预 防的，突发事件是可以减少的。通过上例个案干预跟踪筛查发现从功能上进行病前筛选他们的颈动脉功能都 是不正常的，在1000人中127人经对照医疗常规设备检查，即病前风险筛选后颈动脉功能不正常的立即彩超，发现45%勺人颈动脉上有数量不一，大小不等的斑块，52%勺人颈动脉内膜的不同程度增厚。例三：男，53岁，几十年来每天只睡4-5小时，工作很忙，生化指示均在正常高限，病前风险筛选：双侧颈动脉功能下降（右 -21、左-28）彩超显示：双侧颈动脉斑块（右 1.3 x 3.6mm.左右 1.5 x 5.8mm）,IMT（右 0.6mm.左 0.6

19、9mm）。例四：男，47岁，工作很忙，病前风险筛选：双侧颈动脉功能增高（右 36、左34）彩超显示：.双侧颈动脉内膜增厚。IMT （0.8-0.9mm）所以颈动脉功能变化能更早预警，更早期发现心血管病风险-动脉硬化或斑块 形成的隐患，对公众突发性事件预防、无创、 实用、价廉、便于常规医疗设备检查 更有针对性。图三（8）:脑梗死 心肌梗死外周动脉血管性TIA UAP疾病死亡血管事件破裂血栓形成不稳定斑块高血压,血脂紊乱，糖尿病，吸烟等病前风险筛选对上述高血压、血脂紊乱、糖尿病、吸烟、肥胖等于危险因素 都能早期发现迹象，例如高血压早期，以低压高为主，自已尚未用药者在该组人群 中占68%,少数发现时

20、已左心室肥厚。例五：男，42岁，病前风险筛选提示，左右颅交感神经系统兴奋，肾上腺髓 质激素分泌量增加，醛固酮分泌轻度增加，左前庭压力感受器功能增强，提示高 血压早期。测量受检者血压为 120/90mmHg 低压偏高。干预措施主要是规律的 生活方式、减负、放松、小剂量的 AR瞰或超小剂量的诺释降压例六：有些个体高血压多年，降压效果差，病前风险筛选显示 RAS系统活跃、肾上腺髓质激素分泌异常活跃，交感神经张力过高。这些个体的降压药的选用必须照顾到逆转左心室肥厚，必须选用RAS系统阻断剂-血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素n受体阻滞剂(ARB)强化降压。联合用药效更好、降压易达标、血压易

21、稳定， 器管得保护。ACEI/ARB配CCB或ACEI/ARB配小剂J量-B 受体阻滞剂，一定要把血压控制在达标水平 130/80mmHg综合治疗才能使高血压 病、冠心病疗效好，肾脏也得到一定的保护效应。四、脑血管病前风险卒中一一危害严重的全球性问题：我国为脑卒中高发国家，年发病率为185-219/10万人，存活的脑卒中700万人，2/3致死或致残。脑血管病是我国人口总死亡第二位原因： 中华人民共和国卫生部 2005年中国 卫生统计提要显示，每年死于脑血管病 150万人，每年脑卒中治疗费用约 120亿 人民币。脑血管病经病前风险筛选也能早期发现病前踪迹，细胞形式态学可显示干血 片周边出现伪足，

22、而病前风险筛选在人体功能变化上除显示颈动脉功能值变化外， 还可显示的颅内血管循环障碍，提示脑血管疾患的轻微变化，它比细胞形态学又 早了些，如能根据颅内血管循环障碍隐患提示，及时跟进常规医疗设备头颅 MRkMR刚能极早期的干预，降低脑血管病的发病和致残率。例七：男，62岁，病前风险筛选显示：颅内血管循环障碍，双侧颈动脉功能 值：右侧17,左侧00彩超显示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。生化：TG:3.49mmol/L , CHO:6.45mmol/L, LDLC3.69mmol/L , GLu:6.04mmol/L该个体一向注意饮食结构和生活方式，每个星期坚持爬山，以为饮食和运动就可以预防一切。看到

23、隐患不配合头颅MRI,已知血脂高，血糖偏高，除了降压药，不依从其他用药。查体后不重视复诊。三个月以后发生脑血管意外，一侧肢 体偏瘫。此案例证实干预必须是综合性、整体的。强化生活方式和运动是基础， 必要的用药不可少。例八：.男，65岁，病前风险筛选显示：颅内血管循环障碍，双侧颈动脉功能值：右侧8,左侧300彩超显示：双侧颈动脉硬化。立即头颅MRI显示脑内多发腔隙梗塞灶，缺血性脑改变。生化：CHO:3.1mmol/L, LDLC:1.92mmol/L , TG:1.21mmol/L , GLu:5.70mmol/L该个体除了饮食结构、生活方式和运动，始终依从药物治疗，扩张血管、改善微循环、顺应服药

24、及定期复诊，至今忙碌于工作。说明重视病前风险筛选后， 对风险、隐患的及时医疗常规设备跟进检查，依从预防用药，定期复诊，是脑血 管病临床预防医学的重要一环。五、糖代谢的病前风险现代社会，人们生活水平普遍提高，物质丰富、高脂肪、高蛋白、高热量吃 得多，动得少，人体代谢功能负荷增重，该组人群应酬多，以静态生活方式为主， 代谢综合症日渐增多，糖尿病发病率上升很快。有家族史的易患病，无家族史的 一样患病。有人将代谢综合征比喻为一座巨大的冰山，这座冰山向水面上延伸出 的每角都是一种病，比如高血糖、微量白蛋白尿、高血压、高酯血症、动脉粥样硬 化症等，而冰山底座胰岛素抵抗则是上述慢性病的根。早期发现胰岛素抵抗

25、这条 根，从糖尿病的起始阶段早期干预，也就阻止了冰山浮出水面往上延伸出各种慢 性病，尤其是糖尿病。而糖尿病对心血管危害极其严重。1999年，美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号(9)2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症(10) 0所以控制糖尿病才能更好地防治心血管病。而病前风险筛选通过对胰岛功能的高、低变化的显示，能帮我们及早揭示糖代谢调节受损的微小迹象，及早发现胰岛素抵抗这条根，而且比较敏感。这为我们早期发现，早期干预，降低糖尿病的发病率，减少漏诊，创造了最早、最佳的机会。因为即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还不很充分，存在大量漏诊现象。如果单纯检测空腹血糖(5.6 mmol/L为切点)，将漏诊80%勺糖尿病患者和70%勺IGR 个体(10)0病前风险筛选除了能筛选上述与突发事件有关的多重危险因素外，超重、肥胖，血液携氧能力下降、组织含氧量降低、血液粘稠、致病微生物携带的慢性咽炎、甲状腺功能增高、减低、食源性胃肠轻度炎症、过敏、肠功能紊乱 -肠易激综合症、胃肠道微生态失衡、脂肪肝的含脂程度、体内激素水平波动的情况、体液的酸碱度、水电介质改变及机体的免疫功能高低等等都能见到因各种原因个体所出现的最早