急性心力衰竭的诊断和治疗进展

1、急性心力衰竭的诊断和治疗进展急性心力衰竭的诊断和治疗进展中国医学科学院 北京协和医学院心血管病研究所 阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义急性心力衰竭急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (jacc,2009)临床特征临床特征：静息时呼吸困难，严重者静息时呼吸困难，严重者-心原性肺心原性肺水肿；水肿；血流动力学不稳定血流动力学不稳定-心源性休克；心源性休克；呼吸呼吸衰竭；衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱

2、；心心律失常等律失常等zj2008 esc 指南指南zj2008 esc 指南指南zj急性左心衰的诊断急性左心衰的诊断 临床表现临床表现：症状和体征，初步诊断：症状和体征，初步诊断 心电图心电图：ami，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部x片片：肺淤血：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图超声心动图：心脏的结构和功能：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物：心衰的蛋白标志物： 利钠肽利钠肽(np): anp bnp和和nt-probnp cnpzj急诊室中的诊断和鉴别急诊室中的诊断和鉴别2008 esc 心衰指南心衰指南zj项目项目bnp (pg/ml)

3、nt -probnp (pg/ml)非非 hf 100400 2000zjzjzjahfs治疗路线草图治疗路线草图zjzjzj新的利尿剂新的利尿剂 rh-bnp bnp 后负荷 利尿 醛固酮 pcwp 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素zjpharmacokineticsof nesiritide ir-hbnp (nmol/l)05101520253035020406080100120140160180time (min)intravenoussubcutaneousclemens le, et al. j pharmacol exp ther 1998;287:67-71zj应用应用rhrh-

4、bnp-bnp治疗治疗dchfdchf的临床试验的临床试验 设计：设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳多中心、随机双盲、双模拟、平行阳 性药物对照研究性药物对照研究 终点：终点： 1 1）比较基线与治疗后各时点的）比较基线与治疗后各时点的pcwp pcwp 变化变化 2 2）两组受试者呼吸困难症状的变化）两组受试者呼吸困难症状的变化 安全性：安全性： 评价评价rhrh-bnp-bnp治疗的安全性治疗的安全性zjn=193zjn=193zjrhrh-anp -anp 心钠肽心钠肽扩张动脉扩张动脉- -静脉，降低血压静脉，降低血压利钠利钠- -利尿作用迅速，利尿作用迅速， 1 12 2分钟即显效

5、；分钟即显效；持续时间短：维持持续时间短：维持30306060分钟作用强分钟作用强, , 约为速约为速尿药的尿药的5050100100倍；倍；速尿完全无效的病例，速尿完全无效的病例，anpanp可能有效可能有效有效降低前、后负荷有效降低前、后负荷用法：用法：0.1g/kg/min0.1g/kg/min持续静脉泵入持续静脉泵入zj托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼问世年限问世年限近近1515年年4040多年多年3030多年多年代谢途径代谢途径80%80%经肝，经肝，20%20%经经肾肾88%88%经肾，经肾，12%12%经经肝肝80%80%经肾，经肾，20%20%经经肝肝清除半衰期清除

6、半衰期3.8h3.8h0.5-1h0.5-1h1-1.5h1-1.5h作用持续时间作用持续时间5-8h5-8h2h2h4h4h利尿强度利尿强度很强很强一般一般过强过强利尿抵抗利尿抵抗极少极少较常见较常见较少较少对醛固酮活性对醛固酮活性良性抑制良性抑制无无无无电解质、糖脂代谢电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性异常、耳肾毒性极少发生极少发生常见常见较常见较常见 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点： （1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主） （2 2）磷酸二酯

7、酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点: :增加心肌收缩力增加心肌收缩力, ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧, ,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟坦左西孟坦zj新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟坦左西孟坦zj根据病因根据病因- -个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注射 受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性ahfahf缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰缺血发作缺血发作zj根据病因根据病因- -个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注射受体阻滞

8、剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性ahfahfzj根据病因根据病因- -个体化治疗举例个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性ahf病情变化：病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； bp 145/65 mmhgbp 145/65 mmhg，hr 96hr 96次次/ /分；分； ecgecg：v v5 5-v-v6 6，i i、avlavl导联导联stst段显著下移；段显著下移； 胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血zjzj静脉注射静脉注射-b抢救缺血性抢救缺血性ahf举例举例

9、图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿zj静脉注射静脉注射-b抢救缺血性抢救缺血性ahf举例举例图图2、经静脉注射倍他受体、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解阻滞剂后症状缓解zj严重泵衰竭严重泵衰竭 体外膜肺或氧给器体外膜肺或氧给器 (extracorporeal membrane oxygenator ecmo)左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心脏移植心脏移植(稳定后稳定后)zj心室辅助装置心室辅助装置bvs5000ecmomedtronic cb-1v97rabio

10、med bvs5000iabparrow autocat zjecmo应用情况应用情况（阜外资料）（阜外资料）本组存活出院率本组存活出院率54.5%(国际国际ecmo注册登记注册登记31） asaio j. 2009; 55(5): 474-7. 短期短期lvad的使用情况的使用情况（阜外资料）（阜外资料）心室辅助泵：安装复杂，费用高，可心室辅助泵：安装复杂，费用高，可应用时间短，并发症较多应用时间短，并发症较多chin med j (engl) 2008;121:877-80 lvad 与与 ecmo对比对比（阜外资料）（阜外资料）国际国际ecmo注册登记：脱机率（注册登记：脱机率（68），存活出院率（），存活出院率（40