我国大城市养老服务体系的实施成效与难题破解

1、我国大城市养老服务体系的实施成效与难题破解导读：上海现在的高龄老人，一般有5 6 个子女，家庭因而还能承担比较多的养老服务责任。随着越来越多的独生子女父母进入老年阶段，特别是进入高龄阶段，对社会化的养老服务需求将急剧增加，因此，我们必须未雨绸缪，抓紧时机，完善有关管理制度，全面推进现代化的养老服务体系建设，做好应对老龄化长期挑战的各项准备。国务院办公厅于 2013 年 9 月 6 日印发社会养老服务体系建设规划（ 2011-2015 年）。规划提出，到 2015 年，要基本形成制度完善、组织健全、规模适度、运营良好、服务优良、监管到位、可持续发展的社会养老服务体系，并要求各地要将社会养老服务体

2、系建设摆上各级政府的重要议事日程和目标责任考核范围。上海作为我国人口老龄化水平最高的特大城市，正在积极推进养老服务体系建设， “ 9073”的养老服务格局已经初步形成，但是与老龄化的形势发展需要相比，与中央的要求和广大老年人口的期待相比，还存在一定的差距和问题。本文主要根据上海市“十二五”规划中关于完善养老服务体系的要求，以及上海市老龄事业发展“十二五”规划和国务院社会养老服务体系建设规划（ 2011-2015 年）的要求，对上海“十二五”以来养老服务取得的进展和存在的问题进行分析总结，并提出新的形势下改进养老服务体系的思路和对策建议。一、“十二五”以来上海养老服务体系建设取得了显著成效“十二

3、五”规划实施以来，上海市积极推进各项养老事业，养老服务体系不断完善，老年人的收入有了较大提高，医疗保障不断改进，老年人健康水平和生活质量都在稳步提高，尊老敬老爱老的社会氛围正在加强，基本实现了养老服务的目标。（一）养老保障制度实现了全覆盖，养老金水平大幅度提高2011年7 月起，将原先的综保、镇保纳入城保，同年9月实现新农保制度全覆盖，年底实现城居保制度全覆盖。至2013 年 3 月底，城保参保1307.72 万人，其中领取养老金381.93 万人，企业人均月养老金2645 元；新农保参保71.89万人，其中领取养老金40.66 万人，人均月养老金580 元；城居保参保7.71 万人，其中领取

4、养老金5.04 万人，人均月养老金 546 元。养老保障待遇标准不断提高，从 2011 年到 2014 年，上海城保分别增加养老金 185 元、 308 元、 312 元、 320 元（估计数）（见表 1），2014 年城镇退休职工月养老金水平比 2010年提高了 61%，年均增长12.7%，远远超过“十二五”规划中 5 年增长 50%、年均增长8.45%的水平， 2014 年城保养老金水平已经提前实现“十二五”期末2760 元的城保养老金增长目标。其他类型的养老金水平也有一定增长，从2011年到 2014 年，镇保分别增加养老金90 元、 130 元、 130元、130 元；新农保从2012

5、 年起连续三次增加养老金，2014年基础养老金标准比2013 年又增加了100 元，达到540 元；城居保 2013 年、 2014 年连续两年增加养老金，每人每月各增加 70 元， 2014 年基础养老金标准达到540 元。 2014 年 1月 1 日起统一了新农保和城居保基础养老金标准。（二）老年医疗保障水平提高，积极推进老年护理体系建设上海城镇职工、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗为主体的基本医疗保险制度体系实现了人群全覆盖。 2012 年，调整了城镇居民医疗保险住院报销政策，通过增设住院起付线，提高住院支付比例，使城镇居民医保政策范围内住院报销比例从原来的 60%左右提高到 70%

6、，老年人自付医疗负担有所减轻，提前完成了规划提出的要求。提高了镇保医保水平，统筹基金支付限额提高到28 万，超过部分统筹基金支付 80%， 50 万退休镇保人员的医保待遇得到改善。第一，积极探索构建老年医疗护理保障制度。已制定关于本市开展老年医疗护理保障计划试点工作的意见以及老年医疗护理需求评估管理、评估标准、 服务管理、 服务标准、费用结算等配套文件。 2013 年开始在上海三个区六个街 （镇）开展高龄老人医疗护理保障计划试点。第二，加快老年医疗护理机构建设。增加老年护理机构设置， 2011 年出台医疗机构设置规划， 规划了各区县均新增或转型一所老年护理院。 2013 年，结合公立医院改革，

7、明确了区县综合医院设置老年护理床位的要求，并完善相关投入和收费政策。 目前全市有老年护理院71 家，核定床位14 590张；其中独立老年护理院床位4471 张。全市有73 家养老机构设置了内设医疗机构，并纳入医保联网结算，解决了入住养老院中的部分行动不便老人的医疗护理需求。在部分社区卫生服务中心开展舒缓疗护（临终关怀）试点，开设舒缓疗护床位 218 张。第三，发展社区和居家医疗护理。社区卫生服务中心为居家养老的独居老人、重病老人提供上门门诊和设立“家庭病床”服务， 2012 年全市新建家庭病床4.82 万张，其中为60 岁以上老人建床4.21 万张，年内社区医护人员赴家庭病床服务总计155 万

8、次，人均床日数110.6 天； 2013 年全市共建家庭病床4.97 万张；在部分社区卫生服务中心开展舒缓疗护（临终关怀）试点，开设舒缓疗护床；建立老年人健康档案 230 余万份。每年为 65 岁以上常住居民集中提供一次老年人健康体检。（三）“ 9073”的养老服务格局初步形成，养老机构建设积极推进至 2013 年底，本市社会养老服务人数约占全市户籍老年人口 387.62 万的 10%，其中享受社区居家养老服务人数28.2 万人（占老年人总数的7.3%），养老床位总数10.83 万张（占老年人总数的2.8%），初步形成了老年人90%家庭内部养老、7%享受社区居家养老服务、3%享受机构养老服务的

9、“ 9073”养老服务格局。第一，居家养老服务人群规模不断扩大。截至2013 年底，全市共成立老年人日间服务机构340 个，服务老年人1.2万人；社区助老服务社230 个，服务老年人28.2 万人，其中享受养老服务补贴13.03 万人；社区老年人助餐服务点533个，受益老人6 万人。第二，机构养老取得新进展。养老床位 2011 年、2012 年、2013 年分别新增 5541 张、5891张和 5155 张，2013 年底总量达 108 364 张。截至 2012 年底，全市共有养老机构 631 家，其中政府办 301 家，社会办 330 家，入住老人 6.8 万人，有 85 家养老机构纳入医

10、保联网结算，占机构总数的 13.8% 。市发改委、市规土局重视推进各类养老设施规划布局。目前，全市已实现控详规划覆盖的区域，规划各类养老及相关设施用地约 300 公顷，建筑面积约 350 万平方米。针对郊区新城和大型居住社区等人口大量导入地区，进一步加强规划的引导和控制，严格落实公益性养老设施的总量、布局和规模要求。据统计，结合大型居住社区控详规划编制，已控制各类养老设施82 处，建筑面积约50.9 万平方米。其中，养老机构 42 处，建筑面积约39.1 万平方米；老年日间照料中心 40 处，建筑面积约11.8 万平方米。为应对养老需求多样化及老年人口总量不断增大等发展趋势，按照市委、市政府要

11、求，积极推进“探索社会经营性养老模式、发展养老产业、建设养老示范性基地”的思路，按照“符合规划、用地集约、规模适中、便于操作”的原则，选取郊区环境良好、交通便捷、配套完善的城镇，规划布局一批社会经营性养老示范基地，初步计划在崇明陈家镇、崇明东滩、浦东周浦、金山张堰镇和青浦朱家角等地进行选址。目前，崇明东滩项目已进入规划实施阶段。（四）积极探索社区为老服务的内容和形式2012 年，在上海市推行市政府实事项目“老伙伴” 计划，探索低龄老人为高龄独居老人结对关爱服务的新机制；市民政局与市老年基金会开展为低保困难老年人家庭提供居室适老改造服务，当年1005 户家庭受益。市老年基金会还开展了为老居民楼安

12、装电梯的试点工作，方便了老年人出行。积极开展为老志愿者服务活动。已建立的134 个社区志愿服务中心将敬老服务作为重要内容；市文明办和市志愿者协会对 8 个创新型为老服务项目给予资金、技术、人力支持；上海科技助老志愿者总队深入社区开展科技温暖空巢行动，为空巢老人教授电脑网络知识；上海市为老服务志愿者总队2012 年围绕 68 个项目开展为老服务476 次，服务老人502501 人次。积极探索为老服务新形式。2011 年以来，长宁区、杨浦区、浦东新区积极开展老年友好城区建设工作，全方位提高老年生活环境和生活质量，黄浦区老西门街道试点创建“老年宜居社区” ；浦东新区、黄浦区的一些街道推出为需要长期照

13、顾护理老人的家庭提供临时替代性服务的“喘息式服务”；虹口区在全市率先建立“网上敬老院”；杨浦区推出96890 社区服务项目，为老年人提供全方位服务，2013 年在 3个街道开展“老年宜居社区”试点工作；浦东新区、静安区的为老服务NGO 组织蓬勃发展；市科委提供资助，开发利用先进科技产品，推进智能化养老城区建设，为老年人提供报警、定位等监控服务。（五）为老年人提供丰富多彩的精神文化生活第一，大力发展老年教育。到2013 年底，全市已完成“东、西、南、北、中”区域性“上海老年大学分校”布局建设，全市共有各级老年教育机构284 家，参加各类老年学校学习的老年学员47.32 万人；全市共有远程老年大学

14、集中收视点 5179 个，老年学员人数全年共计37.90 万人。第二，加强社区标准化老年活动室建设。截至2013 年底，全市共有老年活动室6227 个，使用面积171.89 万平方米，其中标准化活动室5216 家。第三，积极开展老年人文体活动。全市平均每年举办近50 项市级老年人体育健身赛事。上海广播电视台与市老龄委共同推出精彩老朋友节目，它是全国首档原创老年电视综艺栏目。区县、乡镇街道、社区及老年人组织也都因地制宜开展了形式多样的老年文体活动。到2013 年底，全市街道、乡镇级以上老年协会 185 个，居（村）委级老年协会 1517 个；老年文体团队 1.36 万个，参加活动人数 34.23

15、 万人；老年体育协会 441 个，参加人数 41.24 万人，老年体育团队 9767 个，参加人数 26.24 万人；老年志愿者团队 4559 个，参加人数 19.35 万人。二、上海养老服务体系建虽然“十二五”规划实施以来本市老龄事业取得了不少成绩，但相对于上海人口老龄化发展的形势以及老年人的需要相比，还存在一些矛盾和问题。（一）社区居家养老服务与老年人的需要还有一定差距随着本市人口老龄化、高龄化程度的加深，老年人口规模日益庞大，高龄老人的照料护理问题日益突出，特别是一些失能、失智、高龄老人的照料、护理和康复成为家庭养老最大的难题，上海是全国独生子女比例最高的城市，随着独生子女父母进入老年阶

16、段，失独家庭的养老问题也日趋凸显。目前，本市还没有鼓励家庭内部照顾老人的政策，仅有部分社区试点开展了“喘息式服务”。因为缺乏政策支持和社区支援，一些老人或其子女被迫放弃家庭养老而进入养老机构，增加了机构养老的压力，一些中心城区的养老机构床位极为紧张。目前，社区居家照料护理系统尚不完善。居家养老还不能全部覆盖需要提供服务的家庭；服务内容不能满足老年人多样化需求，缺乏基础性医疗护理和康复指导；服务费用有一大部分需要老年人家庭承担。居家养老服务员队伍不稳定，大多是外来人员，很多人没有经过专业化训练，服务质量有待提高。社区居家养老服务机构管理有待规范。虽然全市很多社区都开展了为老人送餐服务，但饭菜的质

17、量、 价格、配送方式等，一些老年人还不满意。（二）机构养老方面存在诸多的矛盾和问题第一，养老床位建设进展缓慢，与人口老龄化发展的形势不相适应。进入“十二五”时期以来，上海的人口老龄化加速发展，但是养老机构床位数增长却明显滞后，现在“十二五”规划的时间已经过半，但养老床位数建设目标没有过半（见图 1）。按照“十二五”规划要求，至2015年本市养老床位应新增 2.5万张，总量达到 12.5 万张，其中 2/3 必须公建。但是，到 2013 年底，养老机构床位108 364 张，其中2013 年新增 5155张，净增只有 3149 张，离 2015年 12.5 万张的目标还有 1.7万张的差距， 按

18、照时间进度已经落后于 “十二五”规划的节点目标。主要原因是建设用地缺乏，除了大型居住社区养老用地外， 养老机构建设用地规划难、 落地难。特别是中心城区，可挖掘的潜力有限，有的区历史欠帐尚未完成，在新建床位的同时，因旧区改造现有的部分床位还可能流失， 全市 2011 年、2012 年、2013 年一共新增 16587 张，但是养老床位净增只有 10 503 张，三年中有 6084 张原有的床位流失。 第二，养老机构供需不平衡，民办机构、偏远机构入住率低。一方面，公办养老机构特别是中心城区公办养老机构“一床难求” ，排队等候的老年人远远超过其容纳能力。另一方面，地处郊区的社会办养老机构床位空置率高

19、。 2012 年底，全市 10.52 万张养老床位收住老人6.8 万人，总体入住率不到 70%，个别郊区社会办养老机构实际入住率仅 18%，资源浪费严重。出现上述现象的原因是，公办养老机构得到政府资助多而收费较低，服务质量有保证，而一些社会养老机构地理位置相对偏远，部分社会办养老机构硬件设施和服务质量不高，而收费较高。第三，老人入住养老机构的标准不明确，评估不规范。一些需要入住公办养老机构的困难老人进不去，而一些身体条件较好的老人长期居住在公办养老机构。由于部门之间协调不够，多数养老机构不具备医保定点条件，入住老年人就医不便。（三）老年社会保障和护理制度存在一些不足之处第一，养老保险待遇差异大

20、。虽然已经实现了制度的全覆盖，但是不同人群之间养老金待遇差别大，城保中，机构、事业、企业退休人员待遇差别大，城保与居保、农保、镇保待遇差别也很大，老年人意见比较大。享受城镇最低生活保障、城镇居民养老保险、回沪老人等特殊困难老年群体有待逐步提高保障水平。第二，老年医疗护理床位供不应求。老年人高龄化，增加了对养老和护理双重服务的需求。目前，老年护理院床位不足，中心城区每千名老年人护理医院床位仅2.37 张，郊区3.69 张，远不能满足老年人的需求。一些在医院长期护理的老人，不仅家庭负担重，而且床位周转慢，挤占了有效的医疗资源。现有的老年护理机构和床位一方面不能满足老年人医疗护理需求，同时又存在可以

21、住养老机构的老年人住在老年护理机构，而养老机构中需要护理的老年人又进不了护理机构的混乱现象。第三，社区老年护理体系建设不完善。因为医院、护理院床位有限，而需要长期照护的老年人数量又将大幅度增加，因此医疗机构、护理机构要积极探索开展社区、居家老年护理服务，扩大受益人群规模。老年人看病难、看病贵、看病不方便问题不同程度存在，不少老年人在社区卫生中心配不到所需的药品。（四）老龄事业发展的体制、机制也存在一些问题第一，老龄工作机构比较薄弱。目前的老龄工作机构职能定位和力量均不足于应对人口老龄化挑战。市老龄办级别不高，很多成员单位都是局级，在政策制订、组织协调、监督检查等方面能力有限。一些区的老龄工作机

22、构力量薄弱，只有几个人，而街镇从事老龄工作的干部往往身兼数职且经常变动，缺乏专业经验和足够的时间精力，也缺乏职业上升的通道，难以吸引青年人才从事社区老龄工作。第二，老龄工作法规有待修订。新修订的中华人民共和国老年人权益保障法从 2013 年 7 月 1 日开始实施，而上海现在实行的上海市老年人权益保障条例还是 1999 年制定的，其中许多条款已不适应人口老龄化形势和养老服务的需要，也与国家老年人权益保障法不一致，亟需修改完善。第三，老龄工作机制有待完善。近年来，市和区县层面分别出台了一些惠老政策，但制度覆盖不全面，存在“碎片化”现象，老年人享受的各种津贴、补助和帮困救助，不同人群之间、各区县之

23、间都存在差异。老龄事业经费投入缺乏制度保障，很多是由于领导重视给予一次性投入，如养老机构建设经费补贴较多，但是后续运营补贴少；老年教育、老年活动室、 老年文体活动缺乏稳定的经费支持。市政府 2012年实事项目“老伙伴”计划社会反响较好，但没有建立稳定的项目经费保障，进一步的发展处于尴尬境地。还没有制定全市性的养老机构建设整体规划，一些大型居住区，社区养老配套设施从规划之初就缺位，导致设施建设无法落实到位。养老产业发展中，享受的税费优惠少，很多为老服务企业经营困难，难以扩大经营规模提高服务质量。设中存在的主要矛盾和问题国务院总理李克强在2013 年 8 月 16 日主持召开的国务院常务会议上，提

24、出要深化改革加快发展养老服务业的发展，弘扬中华民族敬老优良传统、满足老年人多层次需求、提高生活质量，释放有效需求、催生就业岗位。要求在政府“保基本、兜底线”的基础上，改革创新发挥市场活力，推动社会力量成为发展养老服务业的“主角”，到 2020 年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的覆盖城乡的多样化养老服务体系。最近 10 年，上海已经进入人口老龄化加速发展时期，但人口高龄化速度还比较慢， 2030 年开始才进入高龄化加速发展期。根据预测， “十二五”期间本市每年新增老年人将超过 20 万，2015 年达到 430 万人左右， 占户籍人口的30%；其后，人口老龄化将继续发展，到 205

25、0 年，户籍老年人口总数将达到 680 万人左右，占户籍总人口比重达到 45%，届时 80 岁以上高龄老人数量将达到 220 万人以上，占到户籍总人口的将近 1/3。可见，上海未来面临长期的严峻的老龄化形势，养老服务需求量非常庞大和复杂。见表 2。上海现在的高龄老人，一般有5 6 个子女，因此，家庭还能承担比较多的养老服务责任，但是，随着越来越多的独生子女父母进入老年阶段，特别是进入高龄阶段，对社会化的养老服务需求将急剧增加，因此，我们必须未雨绸缪，抓紧时机，完善有关管理制度，全面推进现代化的养老服务体系建设，做好应对老龄化长期挑战的各项准备。按照国家的要求，结合上海市的市情，在未来两年，上海

26、要圆满完成“十二五”规划任务，稳妥应对未来复杂而艰巨的养老问题，必须有一个强有力的领导机构，一套完善的管理政策和制度，一支训练有素的养老专业人力资源队伍，一批专业化的层次结构合理的养老服务机构。为此，我们提出以下对策建议：（一）改革养老服务事业领导体制，加强对老龄事业的组织领导上海市老龄工作委员会目前有31 个委员单位，市老龄委及其办公室都不是常设机构，具体日常工作主要依靠设立在上海市民政局的一个处室 （老龄工作处） 来实施统筹协调，难度相当大。建议在现有老龄工作体系构架的基础上，将老龄工作宏观协调机构改为常设机构，定位为对全市老龄工作进行宏观规划、指导、管理的行政部门，提高其权威性，解决人员

27、力量薄弱、缺乏财力机制的问题。建议将市老龄办实体化，改称为“上海市老龄工作局” ，并作为市民政局的二级局（类似于市社团局） ，同时调整和充实现有的市级老龄工作单位和部门。同时，区县、街道乡镇也要相应建立本级老龄工作行政机构， 形成上下一致的工作体系。 （二）完善居家养老服务制度，提高居家养老服务能力要探索推出全市统一的居家养老服务政策，逐步实现居家养老服务的全市统一支付标准和评估标准；打破行政区划界限，实现居家养老服务券全市通兑；加大市财政对居家养老服务的投入和转移支付力度，逐步缩小不同地区、不同人群享受居家养老服务的水平差距；妥善解决人户分离老年人的居家养老问题；对于高龄、失智失能、独居、贫

28、困老人以及纯老家庭、 “失独”家庭，要给予更多的关爱。要建立为老服务项目考核与第三方评估机制、奖励机制，提高社区为老服务项目的针对性和服务质量。另外要逐步改善和提高居家养老服务人员的地位和待遇，要通过各种形式的教育和培训，逐步提高居家养老服务人员的业务素质和服务意识，以更好地为老年人服务。（三）改革养老机构规划、建设和管理制度，充分利用好各类养老资源一是要尽快制订全市养老机构建设用地规划。市规土部门要根据未来上海人口老龄化的需要，利用上海城市建设中长期规划（ 2021-2040 年）制订的契机，加紧制订全市养老机构建设规划，保障养老设施建设土地供给。二是要切实发挥公办养老机构的托底保障作用。明

29、确公办养老机构的准入和评估标准，优先保障失能、失智及低收入困难老人等特殊困难人群的需求。三是要给予社会办养老机构更多的政策扶持。加强管理监督，保障服务质量，填补政府办养老机构的不足。四是要提高养老机构建设和管理的统筹层次。通过提高统筹层次，解决现在难以解决的区域分隔问题，充分利用好现有的各类养老机构床位资源，并从全市角度进一步规划布局好养老机构。五是要探索异地养老的模式。现在除了居家养老以外，日托养老、机构养老、异地养老等养老形式被越来越多的老年人所接受，因此政府部门要因势利导，为他们异地养老提供更多的政策支持，如异地享受医保服务，帮助提高当地医疗服务水平等等。（四）建立全市统一的居家养老服务

30、平台，实现养老服务供需之间的高效对接要建立全市统一的居家养老供需信息服务平台，依托智慧城市建设，实行信息化管理、属地化服务，以更好地为老年人提供各种服务。每一个老人都有不一样的身体健康状况、家庭背景、思想观念等等，因此他们对养老服务的诉求也千差万别，为了更好地满足他们的需要，需要建立一个全市性的老年信息系统，建立包含老年人的年龄层次、家庭情况、社会关系、健康状况、兴趣爱好、服务需求等信息的老年人信息系统，为制订科学的养老事业发展政策，合理配置养老资源提供依据。政府部门可以委托社会中介机构，对与老年生活联系相关的为老服务机构和服务项目进行评估，合格的企业可以纳入为老服务网络中，向老年人推荐，提供

31、价格合理、质量可靠的各种为老服务项目。（五）加快建设老年医疗护理服务体系，探索建立老年护理保险制度一是要改革护理服务格局，促进医疗护理进养老机构、进社区，积极拓展养老机构、社区的护理服务能力，在养老机构和社区中引入医疗和护理服务，解决老年护理的供需矛盾。二是要充分发挥社会力量的作用，在加大投入、增加建设公立老年护理院的同时，要支持社会力量和慈善组织兴办各类老年护理院、护理站，开展各项护理服务，使护理服务能够进社区、进家庭。三是要通过专业化的老年护理培训，建立一支整体素质较高、就业稳定的护理员队伍，要提高他们的待遇，减轻他们的劳动强度，实行星级管理，鼓励他们不断学习进步，提高护理知识和技能。四是

32、要通过政府、企业、个人共同缴费的方式，探索建立老年长期护理保险制度，解决未来的老年护理资金需要。老年护理基金，除了老年医疗需要以外，也可以用于老年健康保健，即既可以支付给医疗护理机构及其服务人员，也可以支付给护理老年人的家属。（六）拓展“老伙伴”计划，探索建立“时间储蓄”养老制度“时间储蓄” 是一种以服务换服务的养老模式， 体现“我为人人， 人人为我” 的理念， 让个人为自己的养老做出贡献。到 2013 年底，上海 387.62 万户籍老年人口中， 215.69 万是60 69 岁的年轻老人，占55.64%，另还有 80 多万 50 59岁之间的更为年轻的已退休的“近老年”女性劳动力可以开发利用。这样，低龄老年或已退休的“近老年”人口总数将近 300 万人。很多低龄老人身体状况较好，完全可以参加各种社会活动， 承担照料高龄老人和患病老人的工作。 由于“时间储蓄”养老模式操作比较复杂、运行周期漫长且需要较高信用保障，应当通过市级层面的顶层设计，建立一套完善的运行机制，在较大区域范围内实现自上而下的贯彻施行，改变目前一些社区开展的类似服务中组织机构薄弱、管理制度不完善、操作随意性大、兑换困难、缺乏风险防范的弊