反思与创新：制度设计与医保体制改革

1、    反思与创新：制度设计与医保体制改革 【内容摘要】构建一个有效的医疗保障制度并不是一件容易的事，它是一个涉及多方利益的博弈难题，新医疗保障制度要想取得成效，必须对过去的老体制进行全面剖析，并在此基础上构建公众满意的新体制。文章分析了我国老医保制度存在的主要问题，并在对新医保方案评价的基础上，针对目前突出的问题给出了新医保应该进一步调整和细化的建议。【关 键 词】制度设计 医疗保障 体制改革新医改已成为人们关注的焦点，社会各界都在关注当前医疗卫生事业的改革进程和未来政策走向。建立公平和谐的医疗卫生服务体系，扭转老百姓“看病难、看病贵”的被动局面，让广

2、大百姓公平分享经济社会文明进步的医疗资源成果正成为大家共同的期盼和愿望。构建一个有效的医疗保障制度并不是一件容易的事，它是一个涉及多方利益和问题的系统工程，新医疗保障制度必须克服原来老医保制度的问题和困难，而要做到这一点，必须对原来的老医保制度进行深入和全面的剖析，并在此基础上构建公众满意的新体制，本文就是在此逻辑上对该问题展开剖析并提出自己的一些看法和建议。一、中国原来的医疗保障制度为什么不成功?(一)中国医疗保障制度改革的问题所在中国青年报曾做过调查，发现9成以上的群众对医保改革不满意，老百姓大都认为，虽然医院越来越多，越来越豪华，但看病却越来越难、越来越贵了。此外，调查显示多达89.8%

3、的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前显著增加了。那么，老百姓不满意的医改方案为什么能实施呢?这种医改方案又是怎么实施的?谁是推动这种医改方案的鼓动者呢?谁又是这种医改的得益者呢?这些问题都非常值得我们深思，只有在搞清了这些问题的内在逻辑和症结之后，我们才能知道为什么中国的医疗保障制度不成功。中国从1978年走上改革开放后的30年中，经济增长平均达到9.3%，这已成为人类社会经济增长史上的一个奇迹，很多人都把中国持续30年的高速增长概括为“中国模式”，但在这30年中中国的医疗保障制度发生了什么变化呢?从改革开放的1978年到2007年的30年间，政府预算卫生支出占总卫生支出的比重由39%

4、下降到13%，企业和社区的卫生支出由当时的46%下降到2007年的18%;相反，个人的支出却持续增加，从1978年的20%上升到2007年的60%。社会保障经费占卫生总费用的比重从1978年的40%下降到2007年的17%，其中，占人口80%的农村新型合作医疗经费只有区区31亿元，只占全部社会保障经费的2.4%。这说明了什么?说明了改革开放以来，中国的医疗保障制度改革实际上是政府把医疗保障的包袱逐步推向市场的过程。从各个发达国家来看，没有一个国家的医疗保障制度不是通过国家福利制度而建立起来的。2000年世界卫生组织对191个成员国进行的卫生体系的绩效评价中，中国卫生业绩综合评价和人均卫生费用排

5、名都非常靠后，特别是社会内部经费分配的公平度列第188位，即倒数第四位，这都很好地反映了这一点。从目前来看，承担医疗保障的主体还是原来的国营医院，只不过现在的国营医院已从原来的公共性事业单位变成商业性竞争企业。医院的资金来源也从原来的国家调配变为目前很大比例的自负盈亏。在这种情况下，作为医疗保障主体的医院为了生存只能把过去属于社会福利保障的医改作为自己生存的“一块肥肉”，当政府把医保的责任更多地推向了医院的时候，作为有生存压力的医院自然也不会饿着肚子行善，这就必然会造成“看病无人管、看病难、看病贵”的结果。而改革开放前，城镇医疗保障覆盖面达到95%，农村医疗覆盖面也达到50%，在推行医疗体制改

6、革后，城镇医疗保障覆盖面仅为32%，而农村由于“赤脚医生”的消失和乡镇卫生院的市场化取向，医疗保障已处于基本名存实亡的状态。医疗保障制度作为社会福利的一部分，本来就应该在政府主导下通过特殊的制度安排来统筹协调、安排，将其推向市场并希望通过市场化改革来圆满解决是不切实际的。我们知道，市场经济本身可以较好解决信息问题和激励问题，但却无法有效解决垄断问题、外部性问题、公共产品供给等问题。从西方主要发达市场化国家和新兴市场化国家的经济发展来看，政府对经济的调节一刻也没有停止过。(二)改革思路不清晰、主体不明确和制度不相容是不成功的主要症结所在医疗保障制度改革的出发点和逻辑必须以政府为主导，市场做补充，

7、而不能靠简单将其推向市场来解决。政府投入的下降和医疗成本的上升必然造成广大中、低收入阶层看病难、看病贵的问题，这才是造成医疗保障制度不成功的最大症结。在新一轮医改中，加大政府投入，构建覆盖全社会的医疗保障制度已呼之欲出，这充分说明政府已意识到要圆满解决社会医疗保障体系建设还必须通过政府努力来完成。除了上述着重提到的问题外，我们认为医保制度改革不成功的因素还有：改革目标不清晰、制度不相容，改革次序错位和主体不明确等问题。当然，在这些问题中，主体不明确和制度不相容是最突出的。改革目标不清晰主要表现在改革开放以来的医疗保障制度改革中，要实现和完成一个什么样的医保覆盖体系和制度都是不清晰的，很多时候都

8、在“摸着石头过河”的状态中来回摇摆，从来没有形成一个明确的目标规划和蓝图设计;而改革次序错位主要表现在，在医药不分家、医院改革不到位的情况下就盲目推进医疗保障制度改革，由于医院、医药企业都有自己的独立利益，导致交易成本过高，无法形成有效的激励，在国家减少拨款的情况下，医院和医药企业在自保都困难的情况下，自然不会积极承担医保的社会责任，这样把众多低收入者推向一种自我救助的状态一点也不奇怪。主体不明确是指保障的主体和被保障的主体都不够明确和具体。首先，从保障的主体来看，我国的医院，绝大多数是公立医院，但每个医院又都是自负盈亏的个体，在这种情况下，如何分配和界定社会医疗保障的责任和义务是困难的，而医

9、院为了生存和发展，其利益也必然不会和广大被保障主体的利益相一致。其次，从被保障的主体来看，目前的医保制度也是不清晰的，因为医保作为社会福利，本来就应该覆盖全体公民，但我国目前的医保实际上只覆盖到城市中的一部分人。医疗保障体系应该覆盖哪些公民，这在国家医保制度中必须有明确的说明和体现。制度不相容是指医药制度、医疗制度、城镇医保制度、农村医保制度和户籍制度之间没有很好地衔接和呼应，这就造成了整个社会医疗保障制度的混乱和低效率。而在整个医疗保障体系中，各种制度是互相嵌入和关联的，这也就是制度经济学中经常提及的制度体系自身的一致性问题。该问题指的是影响经济发展的制度是一个完整的体系，种种制度形成复杂的

10、相互耦合，只有在相互制度能很好地匹配和支撑时，制度体系才能起到好的作用;反之，各种制度不能很好地相互促进，或者起到相互抵触的作用，那么，此时制度体系相容性很低，制度绩效必定很差。中国自1980年代以来的医保改革，相关制度不配套，改革不同步，各种制度不协调，各种制度之间相抵触的情况普遍存在，这也必然造成中国医疗保障改革制度的低效率。二、医保制度的改革方向与共赢的实施空间(一)医保应从“共输”走向“共赢”现在的医保制度是一个“共输”的制度。“10个不满意”是对该体制的最好评价，即政府不满意，企业不满意，医院不满意，大多数医生不满意，病人不满意，药商不满意，城里人不满意，乡下人不满意，有钱人不满意，

11、穷人也不满意。可以认为，医保的相关利益主体都不太满意，政府现在也明确认定目前的医保制度不成功;医院和医生也牢骚满腹，现在医院经营困难，大多数医生辛苦而待遇不高，特别是一些中小型医院的医生流失率很高;药商也在哭诉，现在医药企业中只有1/3才赢利，一半以上的医药企业面临亏损;病人更是对现有医保制度意见大，“看病难，看病贵”已成为老百姓的普遍心声，不论是城里人、乡下人，还是有钱人和穷人，谈到医保莫不大摇其头。既然医疗保障改革的相关主体都是受害者，那么谁是这种制度的受益者呢?我们发现，由于医保相关制度的漏洞和改革的不到位，一些特殊身份的中间人和有权有势的群体成了现有医保制度的既得利益者。现在有很多联系

12、药商与医院的医药代表，他们通过贿赂和“走关系”把相关生产药品挤进医院，当然，这必须通过医院院长、药房主任和其他医院药事决策人员的同意，这自然需要医药代表以“好处费”作后盾来打通这些关节。药品进了医院，医药代表会找相关处方医生谋求“共赢”。在这种情况下，药品的价格以高出成本价数倍乃至数10倍的价格在医院出售，而高价药的“利润”则名正言顺地进了这些内外勾结的相关主体的腰包。实际上，正是这些寄生在病态体制上的“掠夺层”获取了医疗制度的好处，而医院、药商、病人等各个群体则成为该体制下的失败者。所以，必须纠正医保制度的主体不清晰、责任不明确、制度不相容等问题，要通过明确有效的制度设计来限制和约束少数既得

13、利益者相互勾结与获取好处，真正保障广大公民的医保权益。(二)共赢的实施空间与制度设计美国卫生经济学家恩索文(A.C. Enthoven)提出所谓的管理下的竞争是实施公共服务管理的有效途径。管理下的竞争，就是在政府主导和控制下，引入竞争机制，通过公平竞争来提升效率和减少成本，从而使广大民众获得更好的服务和福利保障。中国的医保改革也应该通过管理下的竞争来实施和建构。政府在医保体系建设中不能推卸责任和义务，医保作为公共物品本身就是政府应该提供的社会福利，这是政府回馈纳税人的正当权益。当然政府在对医保的管理和引导中，也不需要事以巨细，大包大揽，应该充分调动社会各阶层的积极性，特别是要调动广大医院的积极

14、性，通过引入竞争和激励机制，构建二元医疗体制，让国有医院与各级民办医院都明白各自的职责。国有医院作为非营利医院，可以作为全民医疗保障的主体;各级民办医院则以营利医院作为补充。国有医院负责整个国家框架内的医疗保障，要在农村每个村都建立卫生所，每个乡镇都建立卫生院，从而构建覆盖全国的医疗保障体系。而各级民办医院则可通过市场化作为国有医院的补充。为了在医疗保障制度中更有效的运转，可考虑在全国范围内把国有医院归口为两个大的医疗保障组织具体形式和名称有待实践部门的创新，让这两个组织充分竞争进而提高医疗保障水平和效率。另外，政府作为宏观管理者不再干预医院的经营活动。两大医疗保障组织在竞争中优胜劣汰，可通过

15、资产兼并与重组来提高市场占有率和竞争力。各级民营医院则按照营利医院的模式走市场化发展之路，一些服务差、效率低下，人民群众不满程度高的国有非营利医院也可排斥出医疗保障体系，让其走营利医院的发展道路。三、新医保实施思路与方案评价(一)新医保实施思路2009年1月21日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议并原则通过关于深化医药卫生体制改革的意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案。会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等5项改革，要在3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。新医改方案提出，到2011年基本医疗保障制度全

16、面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。按新医改精神，国家基本药物目录名单要缩减，要重新遴选基本药物目录，大概选出400种左右。另外，依据新的医保制度，医保对象只要付较少的费用，便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。这次新医改覆盖面大，把参保覆盖人群已由最初的城镇职工和退休人员，拓展到城乡普通居民。在这次医改中，基本保障的内容更加明确。新医保明确提出今后的补偿将不仅包括对住院费用等重大疾病的费用补偿，还将探索建立对常见病、慢性病和一般门诊疾病的费用补偿，保障的范围会大大扩大，医保的受益面会显著增加，保障水平也要逐步提高。(

17、二)实施方案评价总的来看，新方案实施意见充分考虑到当前普通老百姓“看病难、看病贵”问题，在注重政策的连续性、互补性与增益性的基础上，更好地体现科学发展观和以人为本的思想。在新医改中，医保覆盖面大大提高，不仅是城镇职工，就连广大农民的医保也做到尽量覆盖。另外，过去医保覆盖中的难点，如城乡流动的农民工基本医疗保险关系转移接续问题，退休人员的异地安置和就地结算等问题在新医保中都将得到解决。新医保将农民工的参保问题放在了重要的位置，并充分尊重农民工的参保选择权，这说明国家对于低收入阶层的医保扶植和倾斜将会在政策上逐步体现。新医改通过公平、公正与公开的原则探索建立医保定点医院，构建覆盖农村的各级卫生站，

18、改革医药关系，通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和协商机制，提高医保效率和水平，坚持做到多方互利共赢。新医保强调政府在医疗保障体系中的主导作用，并结合其他商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的综合保障体系，这都是非常值得肯定的。虽然新医改方案在很多方面都比原来的医改方案有了进步和改善，但很多人对中国新医保也有不少疑问和指责，如目前的新医保方案在具体操作的方面不是很具体、很清晰，也没有看到明确的医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”具体措施，这说明新医保的效果与实施效率也还存在很多盲点。此外，在新医改中，虽明确提出建立医保定点医院，改革国有医院，但对营利医院与非营利

19、医院的分割与定位并没有清晰表述，实际上，医院改革不从医院分类管理角度来实施其在医保中的运作效率是令人怀疑的。在医药改革方面，政府也明确提出在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，但如何使医院在摆脱以药养医的情况下做到自我维系和自我发展却没有一个明确的思路，这说明医药改革能否有序推进也是有疑问的，因为现在医药合谋问题的核心是医院在没有高药价支撑的情况下无法做到自我维系。此外，新医保制度令人担心的还有这样一个“全覆盖”的制度设计，资金哪里来?仅靠政府财政投入能否支撑起一个这么庞大的保障体系，除了依靠政府，我们还能依靠什么?新医保也没有给我们明确答案。而如何解决现实生活中存在的医疗资源分配

20、的不公平问题，在新医保中也没有过多阐述，这也同样令人担心。此外，如何通过医保改革，减少医疗资源的浪费、运行低效率和竞争不足等问题，新医保也都没有给出一个明确的思路。这些问题的存在都充分说明，新医保改革想“毕其功于一役”是不现实的。我们要有一个打“攻坚战”和“持久战”的思想准备。四、对进一步细化和调整新医保制度的建议我们认为，中国医保改革将是一项艰巨的任务，困难很多，可能也要经历一个比较长的时间跨度，对此我们要有清醒的认识。为此，我们需要不断提出适应的改革方案来不断修正和深化新医保方案，使我们的医保能尽量做到公平、公正和高效。基于此，我们认为新医保方案需要在以下方面进一步深化和修正：第一，明确行

21、为主体责任，医院应该按照不同定位分类管理。非营利性医疗机构就是为社会公众提供医疗保障而设立，其职能就是为广大被保障者服务，其服务价格应执行政府规定的医疗服务指导价格，并享受政府相应的税收优惠政策。而营利性医疗机构的医疗主要是以市场化为导向，可为不同个体提供差异服务，其服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。通过不同类型医院之间的协作与竞争，构建多层次的医疗保障系统。第二，保证制度相容，强化医保体系相关制度的一体化改革与推进。在医保改革中要尽量做到四个方向的同步推进，一是城镇居民基本医疗保障制度改革;二是农村居民医疗保障制度改革;三是医院产权改革和管理改革;四是医药改革和医疗体制改革。只

22、有这四个方面同步推进，医疗保障制度才能真正全面落实和到位。第三，优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。另外，为了使医疗保障制度更有效地运转，可考虑在全国范围内把国有医院归口为两个大的医疗保障组织，让这两个组织充分竞争进而提高医疗保障水平和效率。同时，还应尽可能探索建立多层次医疗保障体系，积极探索社会医疗救助途径和办法。第四，构建打破城乡、地域界限的全国一体化医疗卫生保障体制。在新医改中，政府必须认识到，城乡医保都是一种社会福利和社会责任，将其推向市场是不行的。政府可考虑主动构建打破城乡、职业界限和地域界限的全国一体化基本医疗卫生保障体制。只有这样才能真正实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，只有这样才能真正体现医保制度的公平、公正和公开。第五，从整个社会医疗体系来看，可将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生主要依托政府投入，面向大众;基本医疗方面，应建构以政府投入为主，企业、个人投入为辅的参保体系，用来保障各层次的参保对象;非基本医疗，则主要针对医保以外的对象，或者想寻求个体化医疗服务或特殊医疗服务的群体，这类服务可按照市场原则收费、服务。政府通过分