急性肺栓塞溶栓治疗

1、急性肺栓塞溶栓治疗河南省新乡市中心医院作者:志方刘志强文章号：W1093542015-9-21 15:30:26文字大小:李广平i祷2015第十一届 海河之脏病寥I-肺栓塞就是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统 而引起肺循环功能障碍得临床综合征。尽管引起肺栓塞得 原因有肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞与空气栓 塞等，但在临床实践中 99%以上就是肺血栓栓塞。 在高危 肺栓塞患者得治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便 易行、易于推广，就是高危患者得一线治疗。溶栓治疗可 迅速溶解血栓与恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增 加肺毛细血管血容量及降低病死率与复发率。溶栓治疗能 够快速改善肺血

2、流动力学指标，改善患者早期生存率。一、急性肺栓塞溶栓得适应证ESC及AHA/ADA旨南一致推荐进行溶栓治疗。2014 ESC对于中危得肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，对于高危急性肺栓塞患者，急性肺栓塞诊断及管理指南疗。近期研究得数据显示， 在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上就是相对安全得。因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓得策略很可能能 够最小化总体风险。急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识中溶栓得适应证为：1、2个肺叶以上得大块肺栓塞者。2、不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。

3、3、 并发休克与体动脉低灌注 如低血压、乳酸酸中毒与（或）心排血量下降者。4、原有心肺疾病得次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。5、 有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱与度下降等）得肺栓塞患者。6、肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血 栓得患者。二、溶栓得禁忌证急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识中溶栓得禁忌证为：1、一)绝对禁忌证 活动性内出血。2、近期自发性颅内出血。二)相对禁忌证1、2 周内得大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位得血管穿刺。2、2 个月内得缺血性中风。3、10 天内得胃肠道出血。4、15 天内得严重创伤。5、1 个月内

4、得神经外科或眼科手术。6、7、8、9、血小板计数低于 100 X 109/L。妊娠。难于控制得重度高血压(收缩压180 mm Hg，舒张压110 mm Hg)。近期曾行心肺复苏。10、细菌性心内膜炎。11、严重肝肾功能不全。12、糖尿病出血性视网膜病变。13、出血性疾病。14、动脉瘤。15、左心房血栓。16、年龄 75 岁。三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择但对于那溶栓时间窗：在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大得疗效，些有症状得APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。国内外指南建议急性肺栓塞 得溶栓时间窗为 14天以内，因大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而就是肢体静脉

5、反 复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内，因此，溶栓时间应视具体病情而定。四、临床常用溶栓药物及用法目前急性肺栓塞溶栓剂有两类， 非血栓靶向结合得溶栓剂与血栓靶向结合得溶栓剂。 者有尿激酶、链激酶，后者主要就是重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA )。 rt-PA 主要作用于血栓， 对血栓纤维蛋白有高度亲与力与溶解作用， 即 rt-PA 具有选择性溶栓作用， 而对随后以4400 lU/ (kg?h)持续静脉滴注12h 静脉滴注。溶栓治疗APTE得临床资料，大多数医院采用2 小时治疗，无需负荷量，疗效明确，安全血浆中纤维蛋白原无降解作用，故 rt-PA 有更高得溶栓成功率及更低得出血风险。1、UK

6、 负荷量 4400 IU/kg ，静脉注射 10 min，24h。我国建议 UK用法为：20000U/ (kg?2h)2、rt-PA 国内目前缺乏严格设计得 rt-PA得方案就是 rt-PA 50mg 100mg 持续静脉注射 性好，总有效率达 91。3、UK与rt-PA比较 结果表明使用100 mg rt-PA 输注2小时与输注 UK 4400 IU/ ( kg ?12h)或24h相比，尽管UK与rt-PA两种溶栓药物2小时疗效相当，rt-PA能够更快得改 善肺动脉造影与血流动力学指标， rt-PA 能够更快得溶解血栓，改善血流动力学，减低早期 死亡率， 减轻肺动脉内皮损伤， 降低慢性血栓栓

7、塞性肺动脉高压得发生危险， 因此推荐首选 rt-PA 方案。五、溶栓治疗过程中注意事项1、 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化得部分凝血活酶时间(APTT) ，肝、肾功能， 动脉血气， 超声心动图， 胸片， 心电图等作为基线资料， 用以与溶栓后资料作对比以判断溶 栓疗效。2、备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3、 使用UK溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时就是否停用肝素无特殊要求，一般 也不使用。4、溶栓使用rt-PA时，可在第1小时内泵入50 mg，观察有无不良反应，如无则序贯 在第2小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每 30分钟做一次心电图，复查动脉血气， 严密观察患者得生

8、命体征。5、溶栓治疗结束后给予规范得抗凝治疗。6、溶栓结束后 24 小时， 除观察生命体征外， 通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或 CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓得疗效。六、溶栓疗效观察指标1 、症状减轻，特别就是呼吸困难好转。2、呼吸频率与心率减慢，血压升高，脉压增宽。PH上升。3、 动脉血气分析示 PaO2上升，PaC02回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者4、心电图提示急性右室扩张表现 ( 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也 可直立或不变。5、胸部 X 线平片显示得肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布

9、不均改善。6、超声心动图表现如室间隔左移减轻，右房右室内径缩小，右室运动功能改善，动脉 收缩压下降，三尖瓣反流减轻。七、疗效评价标准CT肺动脉造影或导管1 、治愈 指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、 肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。CT肺动脉造影或2、显效 指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79 个或缺损肺面积缩小 75。CT肺动脉造影或3、好转 指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少16 个或缺损肺面积缩小 50。CT肺动脉造影4、无效 指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气

10、灌注扫描、 或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。CT肺动脉造影或导管肺5、恶化 呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、 动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6、死亡。八、急性肺栓塞溶栓治疗后得管理溶栓治疗结束后，应每 2h4h测定APTT当其水平低于基线值得 2倍(或80秒)时, 开始规范得肝素治疗。 常规使用肝素或低分子量肝素治疗。 使用低分子量肝素时， 剂量一般 按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快得优点， 这对拟行溶栓或手术治疗得患者十分重要。 普通肝素治疗 先予20005000 IU或按80 lU/kg 静脉注射，继以18 IU/ (kg?h)维持。根据 APTT调整 肝素剂量，APTT得目标范围