原位肝移植术后巨细胞病毒感染的观察及护理

1、    原位肝移植术后巨细胞病毒感染的观察及护理        摘要：1993年6月1999年2月，共施行原位肝移植术23例，其中1例合并巨细胞病毒(CMV)感染，并因此而导致肝移植失败。结合文献及根据临床经验，体会到密切观察病情变化，尽早发现CMV感染的征象，定期检测血、尿、胆汁、引流液，及时诊断和治疗；同时合理用药，加强营养代谢支持疗法，严格执行无菌操作是防治CMV感染的关键。关键词：肝移植；巨细胞病毒；感染；护理中分类号：R575;R639文献标识码：A文章编号：100

2、2-0780(2000)02-0029-02Observation and Nursing of Postoperative CytomegalovirusZHANG Hong-xia,CHEN Li-fen,LIU You-fang(Infection after Orthotopic Liver Transplantation.Transplantation Surgery.First affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangdong,Guangzhou 510080,China)Abst

3、ract：23 cases of the orthotopic liver transplantations were perfomed in our hospital from June 1993 to February 1999.One patient developed cytomedalovirus infection which led to the loss of graft.According to our clinical nursing experience and literature,we found that the following items were the g

4、reat importance of CMV infection,intensive observation of patient's changes,early finding clinical feature of CMV infection,periodic tests of blood,urine,bile and drainage,early diagnosis and treatment;Strict abecterial procedure.Key Words：liver transplantation;cytomegalovirus;nursing肝病的病人肝功能低下，

5、抵抗力下降，而肝移植术手术创伤大，且术后使用大剂量的免疫抑制剂，感染的潜在性增加，易导致细菌、真菌和病毒感染，其中巨细胞病毒(CMV)感染是肝移植术后最常见的严重并发症之一，危及患者的生命。我院1993年6月1999年2月，共开展原位肝植术23例，1例合并CMV感染，现结合本组病人感染CMV的护理加以讨论及提出护理措施。1临床资料患者，男，35岁，1993年6月因原发性肝癌入院治疗。经各项术前准备，于9月25日在气管内插管全身麻醉下行原位肝移植术，术程顺利。术后一般情况恢复较好，于手术后第6d首次出现急性排斥反应，经甲基强的松龙冲击治疗得以控制，术后3周患者再次出现发热，上腹胀痛，胆汁减少，颜

6、色变淡，似急性排斥反应，再次予甲基强的松龙冲击治疗无效，改用单克隆抗体(OKT3)后，症状逐渐改善。术后65d出现反复高热，黄疸加深，谷丙转氨酶升高，经抗炎、抗排斥治疗症状无好转。血、尿、痰真菌检查阴性，胸部X线检查两上肺有多个片状阴影，彩色多普勒检查见移植肝肿胀，有多个小坏死灶，穿刺活组织检查以及血、尿检查提示CMV阳性。诊断为CMV肺炎、CMV肝炎，即减少免疫抑制剂用量，给予更昔洛韦治疗，在护理上加强感染的控制，但患者逐渐衰竭，于手术后第75d死亡。2讨论CMV感染是器官移植术后最常见的病毒感染之一，其来势凶猛，如不能及时诊断与治疗，或护理不当，常导致移植失败，危及病人生命1。CMV感染一

7、般发生在术后1个月后，常在抗排斥治疗时出现2。CMV感染可为病毒携带者的复发，可通过血生物制品或供体器官传播，或从环境中的其他途径获得。CMV感染的症状和体征包括持续高热、关节痛、精神不振、厌食、白细胞减少和有关的肝损伤检测结果轻度升高，进一步发展侵入肺、肝、肾、胃肠道等1。该病人术后65d出现反复高热，胆汁减少，颜色变淡，误诊为排斥反应，给予抗排斥治疗，加重了CMV感染，未能及时诊断、治疗，延误了病情，导致肝移植失败。所以，术后加强护理非常重要。3护理措施3.1密切观察病情3.1.1定期测血、尿、痰、引流液CMV。大剂量应用免疫抑制剂，尤其在使用OKT3后，更应严密监测CMV。肝移植病人一旦

8、感染CMV，病情常迅速恶化，所以护理人员必须仔细观察病情尽早发现CMV感染的征象。本组病例因术后未定期检测CMV，特别是在使用OKT3后，直到出现CMV肺炎、肝炎才确诊，导致移植失败。3.1.2注意与急性排斥反应鉴别。肝移植术后并发CMV感染与急性排斥反应和其它感染有类似的症状，应注意区别，出现CMV肺炎、肝炎已属晚期。急性排斥反应一般发生在移植术后710d和6周，也可以早至术后23d3。表现为发热、精神萎靡、烦躁、乏力、肝区疼痛、腹胀、黄疸或原有黄疸加深、胆汁明显减少，色淡、稀薄。与CMV感染鉴别较困难。所以术前检测和术后预防性治疗是防止CMV感染的关键。术前供、受体常规检测CMV阳性者术后

9、应高度警惕。本组病例因术后65d出现上述类似症状，误诊为排斥反应，抗排斥治疗，加重了CMV感染。3.2预防术后细菌、真菌的感染是预防CMV感染的重要环节之一3.2.1做好保护性隔离。医护人员操作应严格执行无菌操作，并专人护理。术后病人放入SICU病房。ICU病房原则上为无菌室，离开ICU病房到一般病房，应安置在单人病房，房间应有洗手间、空调，并谢绝探访。定期作空气及用具、门窗等细菌培养。3.2.2加强各项基础护理，预防感染的发生。3.2.3保持切口敷料干燥，有渗血、渗液要及时更换敷料。保持各引流管通畅，观察引流液的性质、量、颜色。每天更换引流管、引流袋，后期可隔日更换。3.2.4定期反复做咽拭

10、子、痰、胆汁、血、大小便和切口分泌物培养。3.3合理使用药物是预防CMV感染的关键3.3.1掌握免疫抑制剂的使用方法。准时准量给药，了解药物的药理作用并观察药物的不良反应，定期查血CSA浓度。本组病例术后抗排斥反应时大剂量使用免疫抑制剂，忽略了其他不良反应，导致CMV感染。3.3.2单纯应用疫苗不足达到预防目的，应给予每周2次连续6周免疫球蛋白，术后3d开始使用阿昔洛韦预防CMV感染。本组病例术后未予预防性治疗。3.4如需要输血，CMV阴性病人输入CMV阴性血最理想，且输血时使用滤膜。3.5加强营养、代谢支持疗法是防止继发感染的重要步骤。病人可进食时，给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪

11、，色、香、味具全易消化的饮食。不能进食者予静脉营养，输入多种氨基酸、葡萄糖、乳化脂肪、丙球、白蛋白、新鲜血浆、全血等。4小结CMV感染是肝移植术后严重并发症之一，其早期症状类似急性排斥反应，出现CMV肺炎、肝炎已属晚期。术前检测和术后预防是防止CMV感染的关键，加强术后病情观察是早期发现CMV感染的有效方法。 作者简介：张红霞(1971)，女，广东省人，护师，1996年毕业于广东省广播电视大学，大专；现参加护理自学大专考试。张红霞(中山医科大学附属第一医院器官移植中心，广东广州510080)陈利芬(中山医科大学附属第一医院器官移植中心，广东广州510080)刘幼方(中山医科大学附属第一医