临床诊断的辩证思维

1、第四章临床诊断的辩证思维 第一节临床诊断的基本思想和发展趋势 临床诊断是医生对病人所患疾病的认识和判断，也就是对病人所患疾病做出结论。因此，一个正确的诊断可以反映出疾病发生发展的实质，也必然反映出医生的思想水平和思维能力。所谓正确的诊断，应该包括病变发生的解剖部位、病理的性质以及局部病变对整体的影响。此外，病因诊断也是一个完整诊断的组成部分，这就构成诊断在概念上的内涵。为了说明临床诊断的基本思想，在此分别加以讨论。 一、局部定位思想 临床诊断中局部定位思想，即在对疾病的认识过程中，主要是以局部组织结构上的定性为基础，来判定病变在解剖上的特异性。以结核病为例，在作出诊断时应考虑是哪一个脏器的结核

2、，如肺结核、肾结核等。如果结核呈弥漫性播散到多数脏器，则诊断为粟粒性结核。在局部定位思想的指导下，有的病不仅诊断病变发生在哪一部分，还要进一步诊断病变发生在脏器的哪一部分，如肾小球肾炎和肾盂肾炎，就是两种病因完全不同的疾病。当临床医师进行诊断时，病变部位和性质是不可分的。在定位的同时，常常把性质考虑在内，除急性和慢性以外，还要指明病理性质，如胃溃疡、胃炎、胃癌等。如果不能明确病变的性质，则只诊断部位，如腹部肿物、颈部肿物、肠梗阻等。应指出的是，许多诊断是习惯用术语，看起来似乎不包括诊断的全部内涵，但概念是明确的，如地方性甲状腺肿，必然是指慢性的全部甲状腺组织的结节性病变。由于疾病本身的复杂性，

3、诊断也必然层次繁多，常常不是一个疾病名称就能概括的。但不管诊断如何复杂，总是以局部定位作为诊断的基础，这就是当前在临床医学上作出任何诊断的一个基本思想。 局部定位思想的形成：局部定位思想的产生是由于人们试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，认为任何疾病都必然和一定的解剖结构相联系。 十七世纪，西顿纳姆（Sydenham,T. 16241689）为了便于防治疾病，收集了各种病人的疾病表现并加系统化，按患者的病状和机体条件区分为不同病种，这种分类形成了疾病的实体观念。十八世纪，由于解剖学的发展，对人体的正常结构已经有了相当清晰的认识，因而有可能在这个基础上认识到若干异常的形态学变化进而寻求疾病的实体所

4、在。意大利病理解剖学家莫干尼仔细描述了疾病影响下的器官变化，开始用“病灶”来解释症状的出现及其相互间的关系。这样，就初步形成了临床诊断中的局部定位思想。 十九世纪中叶，德国病理学家魏尔啸，从尸体解剖和病人活体检查中收集了大量材料。在显微镜下观察到细胞的病理变化，由此建立起细胞病理学，充实和发展了形态病理学。魏尔啸根据具体和确切的细胞形态变化，向当时占统治地位的体液学说进行了挑战。魏尔啸认为细胞是机体中基本的和自主的生命单位，“细胞本身和与其它连接的区域是病理过程发生的场所”，因此，一切病理均为细胞病理，疾病是由疾病细胞的内部引起，并在某一组织内扩散。所以，“细胞的不正常活动是各种疾病的根源”，

5、“疾病的本质是机体的一部分改变，更确切地说，是一个或一群细胞的改变”。 由此，形态诊断学在临床上取得了重要的地位。人们借助显微镜和X线等技术，研究机体的液体部分和固体部分的组织结构和有形成份，如血液、骨髓和肿瘤组织，包括排泄物如尿及渗出物等等。这样，使诊断学从直接观察病人转入有实验科学根据的一门学科，从而提高了鉴别诊断的水平。总之，魏尔啸的细胞病理学使临床诊断中的局部定位思想有了实验的，并在临床中得到实践证明。 局部定位思想的合理性：局部定位思想强调病变局部的病理改变，使疾病认识具体化，对临床医学的发展起到积极的促进作用。人们的认识从局部或病灶开始，才能使研究深入。例如，当我们观察某一个器官的

6、疾病时，首先要了解这个器官的正常解剖与生理功能发生了何种异常变化，然后再确定是哪一种疾病。 整体是由局部以及局部相互之间的有机联系所构成的。如果没有对局部变化的深入认识，也就无从认识整体和整个疾病过程，而只能是一个笼统的、模糊的甚至是抽象的认识，正如恩格斯所指出的：“我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。”在临床上，局部病变也常常是决定整个疾病进程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，虽然肺炎是局部的病变，但它又是全局性的，决定着整个疾病过程的发展。因此，根据局部定位思想，把握病变局部的病理变化，对了解整个疾病过程和有针对性地采取有效的治疗措施，都是具有重要指导意义的。 现代医学的发展

7、，要求继续对机能失调、代谢紊乱、免疫缺陷、肿瘤发生、遗传性疾病的发生和发展作局部深入的研究。例如，十九世纪中叶以来，人们虽然已经注意到产生肿瘤的原因是癌细胞出现和丧失，但是对癌细胞的病因学、发生发展的规律性以及对其有效的特异性治疗方法等等，目前认识还很不够。这些问题在很大程度上只能依靠微观研究才能有所了解。对各种新型药物的药理作用机理的研究，也要求深入到亚细胞和分子的水平。 现代科学技术发展，已使过去无法观察到和进行定量分析的复杂变化，诸如功能表现中生物大分子的结构和相互作用，代谢过程中细胞内外物质交换的调控和酶的作用，免疫过程以及肿瘤发生中染色体基因的变化，药理进程中受体的作用等，日益成为重

8、要的研究课题，并取得了重大的进展。这就使人们能够在更深的层次上，提示出疾病内在过程。因此，继续对局部或病灶进行深入的研究，仍然是现代医学发展中的一个重要课题和途径。 局部定位思想的局限性：局部定位思想虽然对推动临床医学的发展具有重要的意义，但它对于提示疾病过程的全部内容和实质，具有一定的局限性，需要补充和发展。 机体对任何疾病的反应，总是由相应的一系列局部变化构成的。各种疾病的局部反应及其发展变化，同时也是统一的整体变化过程。例如慢性肾功能衰竭，由于代谢产物排除功能的丧失和水、电解质的紊乱，可以引起氮质血症、酸血症、水肿或者脱水、低血钾或高血钾和钠潴留、贫血、高血压等一系列变化；并可能由此影响

9、心、肺、脑、消化道的功能，导致心力衰竭、肺部炎症、脑水肿、呕吐和腹泻等。总之，疾病的表现和过程都是由一系列具有内在联系的局部变化构成的。这就要求我们具体地分析局部变化的相互关系，从局部与整体的统一上，全面地认识局部的内容和本质。如果离开了局部变化之间的相互联系，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。在临床上，两方面，疾病过程是局部变化相互作用的结果；另一方面，局部变化又总是处于整体联系之中，受整体变化的影响和制约，因此局部变化往往以整体变化为前提。例如在休克的早期，往往只有脉搏增快或脉压差缩小，并无低血压或少尿等表现，这是因为心脏输出功能或血管运动功能或循环

10、血容量发生矛盾时，总是先由整体通过神经和体液系统调节心脏搏动和血管运动来进行代偿的。只有在代偿不足的情况下，才会出现循环障碍。但是，局部变化有时又可以是整体变化的结果，例如风湿热可以造成心瓣膜损害和局部关节病变，脓毒败血症可以继发肝脓肿等。因此，魏尔啸断言：“除局部病变外，没有任何其它疾病。”这种把局部从整体中割裂开来的认识，常会遇到以下一些困难。 一种情况是，局部病变与功能障碍之间不一致。例如，在不少情况下，心肌的病变与心脏的功能不全之间并不呈现正相关，例如风湿性心肌炎患者发生肌功能不全，常不能只用心肌间质的炎症或范围不大的心肌纤维营养不良去解释；风湿性心脏病患者和高血压患者出现的心功能不全

11、，往往也不能证明患者的心肌已有明显的能量生成减少和缺氧。这说明，单纯以局部病理变化作为诊断依据是不够的。 另一种情况是，局部病变与症状之间不一致。由于患者的代偿功能不同，即使同一局部疾病，其症状表现也不尽不同，甚至相去甚远。例如冠心病患者，有的因侧枝循环能够充分建立，虽然冠状动脉本身局部病变严重，但症状却很轻。慢性肾小球肾炎患者，由于肾外因素引起代偿失调，这时肾小球局部并无明显的进一步损害，而病情却明显加重。由于个体反应性的不同，也会出现局部病变与症状之间的不一致。同是中毒性痢疾，下部肠道同样都有广泛的病变，有的出现休克，有的则不一定出现休克。 还有一种情况是，局部病变处于不同的整体联系中可以

12、出现不同的后果。冠状动脉硬化，可以引起心绞痛和心肌梗塞，也可以引起心律不齐和诱发心力衰竭；动脉硬化症，有时导致脑溢血，有时又导致肾功能不全。诸如此类疾病过程中出现的不同情况，是因为患者的年龄、性别、既往病史、个人生活史和营养条件、精神神经系统活动的特点、遗传因素等多方面原因，从而造成个体反应的显著差异。用局部形态变化为根据来考虑诊断，则很难解释疾病的复杂性。 总之，任何疾病既是局部的，又是整体的；各个局部的相互作用，构成了疾病过程的复杂性。当然，局部变化作为机体变化的原因或是结果，能够在一定程度上反映整体的变化，但局部变化并不等同于整体变化。局部定位思想在认识过程中有的忽略了复杂的整体联系，不

13、能全面地反映局部形态变化与整体病情之间的有机联系。在考虑诊断时，应当考虑到局部定位思想的局限性。 局部定位思想在现代诊断学中的地位：现代医学的发展，特别是遗传学、免疫学、神经和激素调节以及代谢等领域的发展，日益提示出机体各个局部的相互关系及其与整体的关系。许多过去认为没有直接联系的局部之间，也发现存在着互相节制或促进的关系。例如，胃底与胃体部分泌一种内因子，如果缺乏的话，则可造成巨幼红细胞性贫血；肝脏需要一种可能来自胰腺的致肝因子作用，才能维持它的正常组织结构和功能。不仅如此，人们在对组织结构的微观变化进行深入研究时，逐步认识到一些不同的疾病却有着共同的发病基础。例如临床上几乎毫无关系的多发性

14、内分泌肿瘤，包括胰岛素瘤、垂体瘤、甲状旁腺瘤、甲状腺腺瘤等的同时存在，现在发现它们都有着共同的发病机理，它们都来源于外胚叶发生的一种特殊的具有内分泌功能的APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）细胞。这一事实生动地证明了的整体统一性。 随着临床实践的发展，代谢性和功能性的疾病日益增多。许多疾病并不能找到明显的病灶。它们的发生，主要是由于组织器官之间相互关系的紊乱。例如，闭经、经前腹痛等月经异常，是由于大脑皮层、下丘脑、脑垂体前叶和卵巢之间相互关系的紊乱，从而使子宫内膜的周期性变化失常。在临床治疗中经常发现，在解决局部病灶的同时，必须兼顾整

15、体。例如，恶性肿瘤的治疗，无论是采用手术方法还是化学疗法，效果都不满意，目前已开始注意到提高机体的免疫机能。此外，对免疫缺陷病、变态反应性疾病、自身免疫性疾病、血液病、传染病以及寄生虫病等，也开始从局部和整体的联系上进行研究。 人们对事物的认识总是不断发展的。局部定位思想的产生是由于客观上具备了观察细胞病理变化的条件。而目前分子生物学的发展，使微观的研究更为深入，却发现了原来认为毫不相干的局部病理变化却有着惊人的联系。同时，人们又发现局部定位的诊断方法已不能解释丰富的临床实践所提出的日益增多的问题。于是，人们在更高的层次上开始研究疾病的整体过程。所谓对临床诊断提出更高的要求，就是要求诊断更能反

16、映疾病的实质。从今天的认识来讲，疾病的实质应包括局部、整体以及二者之间的联系。因此，继续深入探索局部的微观变化，同时在洞悉微观的基础上加以更高层次的综合，从而根据局部和整体的辩证关系来认识疾病的实质和整体过程，这就是局部定位思想在现代诊断学中的地位。 二、特异性病因观念 病因诊断是人们对疾病实体认识的进一步体现。在对疾病的定位和定性问题解决之后，进而对致病的原因加以思考，这就使诊断更为完善，在探索病因的过程中，特异性观念一直对诊断有着重要的影响。 所谓特异性病因观念，就是认为疾病的发生有其特异性致病因素。自十九世纪中叶以来，细菌或微生物侵入人体导致疾病发生的观点，受到人们高度的注意，在医学发展

17、中曾经占有重要地位。 特异性病因观念的形成：特异性病因观念是随着菌原说的确立而形成的。 十九世纪前半期，欧洲先后发生过天花、霍乱、斑疹伤寒的大流行。每次流行都造成数以十万计的病人大批死亡。当时，手术后死于化脓和败血症的比率也很高，这迫使人们必须和传染病与感染作斗争，促进了微生物学的发展。巴斯德首先发现了葡萄球菌和链球菌，肯定了微生物对发生传染病和感染的作用，发展了十八世纪的接触传染学说，开创了医学的“细菌学”时代。 自十九世纪七十年代末到九十年代初，相继发现了一系列传染病的病原体，并开始研究它们的特性，对机体的致病作用和防治的方法。随着菌原说的确立，人们能够进一步根据各种病原体的特点对病因进行

18、分类，从而形成并加深了特异性病因观念。 在临床诊断上，特异性病因观念促使病原菌的分离、特异性免疫学试验及变态反应等诊断方法得到了应用。在疾病治疗中，特异性病因观念改变了以前只是使用一般对症治疗的状况，推动了针对各种病原菌的特效药物的研究。到本世纪三、四十年代，人们弄清楚了结核、伤寒、急性呼吸道感染等传染病的致病原因，并发现了青霉素等特效抗生素，从根本上改变了传染病死亡率极高的情况。当前传染病死亡率已从首位降低素心血管病、脑血管疾病、肿瘤等疾病的死亡率之后。此外，特异性病因观念还促进了无菌术的发明和应用，降低了伤口的感染率，促进了外科手术的发展。总之，特异性病因观念使临床发生了一系列重大的变革，

19、几乎控制了近百年临床医学的理论与实践。 特异性病因观念的合理性：特异性病因一般是指环境中的致病因素，常常是疾病发生的一个必要条件。环境中的病原体或微生物是重要的致病因素，而它们的不同性质，对疾病过程的特点和程度有着重要的影响。例如：乙型脑炎病毒由蚊子作媒介侵入人体，所以乙脑多在夏秋季节发病；病毒主要侵犯中枢神经系统，损害神经细胞；脑脊液改变中先以中性白细胞增多为主，后以淋巴细胞增多为主，但糖和蛋白的变化不大。脑膜炎双球菌经呼吸道传播，所以流行性脑脊髓膜炎多在冬春季发生；病变主要是脑膜的急性化脓性炎症，脑脊液中糖明显下降，而蛋白和中性白细胞显著升高。由此可见，病原体不同，流行季节、病理损害和临床

20、表现特点也都不同。从病变程度来说，它与病原体的关系也很密切。例如，金黄色葡萄球菌导致的伪膜性肠炎，一般要比大肠杆菌引起的肠炎凶险得多。因此，不了解病原体或微生物的性质和致病特点，也就不能全面认识疾病的过程。所以特异性病因观念认为，疾病由于特异性病原体引起的特异性损害，而有其特殊的临床表现。大量临床实践证明，这个论点有其合理的一面。于是人们对每种疾病都试图找出其致病的微生物，并在此基础上研究出特异性防治方法。在这方面人们已经取得了巨大成就，许多传染病因此而得到控制。 特异性病因观念的局限性：疾病的发生是非常复杂的，特异性病因观念虽有其合理性，但不能解释疾病发生过程中许多复杂的现象。例如，大约50

21、的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌，但在大多数情况下并不致病。这表明，能否发病往往取决于机体抵抗力与病原体之间的相互作用。只有在病原体的致病作用超过机体抵抗力，或是机体抵抗力受到损害，如被覆的上皮细胞有破损，才能形成疾病。如果说病原体是疾病发生的条件，那么机体就是疾病发生的依据，病原体必须通过机体才能致病。机体内环境的稳定，组织结构的正常和免疫功能的健全，显然是极其重要的。在自然灾害之后，常常接着发生传染病的流行，可以充分说明这点。正是因为病原体是通过机体起作用的，所以在疾病发生和发展过程中，在发病、病理损害程度和临床表现等许多方面出现不同的个体差异，这不但和与病原体的性质、特点和数量密切相

22、关，也和人体的抵抗力、组织器官的功能和代谢特点有着密切的联系。同是结核杆菌感染，有的人发生肺结核，有的人发生肠结核或肾结核；同是肺结核，有的人发生干酪样或空洞型肺结核，有的则发生肺结核瘤。同一种病原体，因为机体的状况不同，病理变化亦有所不同。有时，不同的病原体作用于同一组织器官，又可以发生相似的病变，出现相似的症状。阿米巴性肝脓肿和细菌性肝脓肿，并不一定在临床表现上有显著的区别。特异性病因观念认为一种病原体只能引起机体产生特异性疾病，所以，它解释不了疾病过程中的这种复杂性和多样性。特异性病因观念在认识疾病上的这种局限性，使它在诊断中难以充分说明疾病本质的各个方面。 特异性病因观念，把机体看成是

23、各种外因作用的被动场所，因此，在治疗中过份强调消除病因。尽管在某些疾病的治疗中，特效药物能使疾病被控制，但由于机体本身的条件不同，并不是都能起到特效的作用。如果根据患者机体的条件，在使用特效药物的同时，注意改善机体的防御能力，则常能取得更好的治疗效果。以烧伤患者防治败血症来说，除了注意无菌环境和有针对性地使用特效抗生素药物以外，还需要积极设法消灭创面和增强患者的体质，因为只要创面存在，加以病人伴有严重的消耗，细菌容易大量繁殖并引起败血症。单独强调消除病因，还会产生不良的副作用。例如，抗生素药物通过负反馈作用，可抑制机体本身的免疫功能；被动输入特异性抗体，可抑制机体对特异性抗原产生特异性抗体的应

24、答能力等等，这些都反映了消除病因的对因治疗是不全面的。 特异性病因观念在现代诊断学中的地位：二十世纪以来，巴甫洛夫的高级神经学说和塞里的应激学就，开始探讨大脑皮层和体液机制在发病以及抗病中的作用。发现在急性感染、烧伤、创伤等不同病理刺激下，都出现相同的应激状态。因此在疾病过程中既包括病原体引起的特异性损害，又包括应激所造成的非特异性损害。免疫学说的发展进一步说明，过去认为完全取决于病原体的各种传染病，只是在免疫系统功能低下时才会造成疾病。近年来还有越来越多的资料证明，机体的遗传因素在疾病的发生、发展中也起着重要的作用。例如，目前体细胞杂交的实验证明，疥疮、结核、脊髓灰质炎等疾病，都和第六对染色

25、体上的主要组织适合性复合体有着明显关系。随着免疫学、医学遗传学的发展，人们认识到还存在许多免疫缺陷病等由内在因素起决定作用的疾病，这就突破了原来只讲病原体致病作用的特异性病因观念。 目前还发现在外界的致病因素中，除各种病原体，包括细菌、病毒、寄生虫等以外，物理和化学环境以及社会因素对发病也有重要的作用。环境的污染、生态平衡的破坏、生活经历的突变等，都对疾病的发生有着直接或间接的影响。所以疾病发生的外界致病因素，也决非特异性病原体学说所能概括。疾病发生和发展过程终究是人体的异常变化，即使是以病原体作为主要致病因素的传染病，由于特异性损害与非特异性损害交错发生、相互依存，所以病人的年龄、营养状态、

26、体质以及心理等因素，也明显影响着机体对传染病的易感性和发展过程。因此，认识疾病过程不能单纯寻找外界致病因素中的特异性病原体，还要对各个方面的发病机制进行广泛的研究。 在临床上有些疾病，如胃溃疡、原发性高血压等，长期找不到特异性病因；即使把特异性病因观念扩大到包括生物、物理、化学、神经体液等引起疾病的其它许多病因在内，也仍然不能解释所有的疾病过程。因为在复杂的疾病过程中，疾病的特异性原因常常是相对的或者是综合性的。例如胃溃疡，从病理生理学上讲是由于胃粘膜的粘液屏障减弱，使粘膜容易受到胃酸侵蚀；而从精神神经因素上来看，是由于迷走神经兴奋导致胃酸分泌过多的结果；从遗传学上考虑，则是由于遗传因素造成的

27、个体易感性。这些病因可能都存在，而且可能是互相补充的。癌症、心血管疾病、精神病也都是如此。随着认识的发展，这类问题还会日益增多。由于人们对于疾病过程中有关致病因素的认识越来越深入，只根据线性决定论将很难做出结论。因此，进一步研究病因学诊断是十分必要的。 从发病机制上研究病因学诊断，弥补了特异性病因观念的不足，对于认识疾病有一定的指导意义。例如，肾性高血压是由于肾脏在慢性缺血的情况下，不能产生相应的高血压素酶以对抗肾素在肝脏中形成的高血压素，二者失去平衡，遂使血压升高；血压的升高又使肾小动脉痉挛，更加重了肾脏缺血，恶性循环的结果，导致肾性高血压。而高血压性肾炎的高血压，主要是由神经系统的调节发生

28、障碍和抗原抗体反应产生的血管紧张素所造成，这种高血压与肾性高血压不同，它并非肾脏内在因素比例失调的结果。我们必须了解它们不同的发病机制，才能深刻地理解其不同的本质和发展变化。不仅如此，由于疾病进程中因果交替的发展，病情还可以因发病学的主导环节发生变化而变化。例如，当肺炎并发中毒性心肌炎或阿米巴性肝脓肿继发化脓性感染时，病情的演变就大不相同。 目前临床治疗中，针对特异性病因的治疗仍占据主要的地位。随着对疾病过程中内在联系的深入了解，人们日益重视要同时通过促进机体自身的防御、代偿和调节适应能力来获得持久而稳定的疗效。机体自身的抗病能力，是使机体由疾病状态转变为健康状态的又一条重要途径，也是各种治疗

29、措施取得疗效的基础。人们通过调动和增强机体的抗病能力，使机体在主动的活动中达到治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊乱而造成的功能性子宫出血，使用激素药物治疗，虽然可以暂时止血和调整月经周期，但激素药物不能代替机体自身的生理功能，疗效不稳定。现在从调整和恢复卵巢正常排卵功能上着手，结合必要的激素药物治疗，使疗效得到提高。现代医学的发展，也正在为临床治疗提供越来越多的调动机体抗病能力的有效治疗手段，诸如对重症衰弱病人的要素饮食和静脉高营养方法，对某些疾病的免疫疗法以及运动疗法等等，临床实践已开始改变了特异性病因治疗的程式。 三、现代临床诊断学的发展趋势 现代医学的发展，已经突破了局部定位思想和特异性

30、病因观念，要求临床诊断能够更全面、更准确地说明疾病的实质。在当前临床诊断中，至少有以下几个发展趋势是舍得注意的： （一）要求综合性诊断。所谓综合性诊断就是在做出诊断时，要兼顾病因、病理和机体对疾病反应各个方面。例如，对病毒性肝炎的诊断，不但要求确定病因（甲型、乙型、非甲非乙型）、病理（急性、慢性、迁延性、慢性活动性等），而且还应注意人体免疫状态以及遗传因素等。也就是把致病的生物、心理和社会的因素，组织结构的变化和器官机能的改变等等综合在一起，判断它们相互之间的关系，从而全面反映疾病的实质，这是迫切需要解决的问题。 （二）要求反映动态变化。疾病是一个动态的过程，在疾病的不同时期所需要解决的问题有

31、所不同。因此，诊断不能只反映某一阶段的情况，还要求能够反映动态的变化。这个动态变化，由于病人的健康状况、诊断和治疗的水平以及疾病的特点而有所不同。所以动态的诊断，对于决定治疗和判断预后是有着重要意义的。为了在诊断中反映动态变化和贯彻个体化原则，目前临床诊断中开始重视分型和分期诊断以及病情转变等问题。 （三）要求早期诊断。早期诊断是治愈疾病的重要前提。就传染病来说，早期诊断更有利于及时控制蔓延。因此，长期以来，人们着重研究各种疾病的早期症状和体征，力图发现对疾病早期诊断有意义的特殊征象。但早期诊断的难点，在于同一疾病的早期具有不典型性和不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病难以根据其早期症状来

32、解决早期诊断问题。而一般的检查方法，也往往难以发现早期疾病或不能肯定诊断。目前，随着现代医学的发展和先进科学技术的应用，为早期诊断提供了更为有利的条件。现代诊断学的检查项目日益增多，方法也越来越精细，形态学的检查深入到亚微结构，机能的检查进展到超微量物质的测定，这都使早期诊断成为可能。早期诊断的概念，甚至扩展到早期发现对健康的危险因素，以防患于未然，这将推动人们进一步从根本上预防疾病。 此外，电子计算机在诊断中的应用，也是一个值得注意的动向。把广泛而丰富的临床经验用数学的方法加以处理，使之转变为电子计算机的逻辑程序，通过实际运用，具体解决诊断，特别是早期诊断的问题，将会给现代诊断学提供新的诊断

33、手段，提高早期诊断的水平。 第二节诊断过程中的辩证思维 临床诊断是一个复杂的认识过程。在这个过程中，能否辩证地分析诊断过程中所收集到的资料，这对于正确的诊断与治疗具有决定性的意义。 一、临床思维认识论特点 临床思维是医生在临床实践中，使用一系列诊察手段，运用一定的医学知识和临床经验，判断和认识疾病的认识过程。临床思维作为一种具体的思维活动，具有自己的特点。研究这些特点，对于认识临床思维的一般规律，进而指导临床诊断是有其意义的。 （一）临床思维由于认识的对象不同，认识的方式、方法不同，因而在认识的主体与客体之间的具体关系方面也就不同。自然科学的认识对象，不论如何复杂和多变，对象本身没有主观能动性

34、，不会干扰认识主体的实践和思维活动。然而，临床诊断过程中，认识的主体（医生）与客体（病人）之间的关系与上述情况不同，主体与客体均易受主观因素的干扰，从而影响到临床资料的真实性。此外，自然科学的研究方法，基本是实验观察方法，即使用一定的仪器、设备对研究对象施加一定的作用和影响，排除自然过程中各种偶然的和次要的因素，使研究对象的自然过程以简化和纯化的形态表现出来，以利于发现其本质和规律。临床医学的服务对象是病人。临床思维的直接目的是诊断和治疗疾病，解除或减轻病人痛苦，使之恢复健康或延长寿命。因而，临床医生病人进行的诊察活动，是以不损害或尽可能少损害病人为前提条件的。这就使临床医生对疾病的认识受到了

35、极严格的条件限制。临床医生除使用对病人无损伤或较少损伤的辅助检查方法外，临床诊查目前主要还是通过问、望、触、叩、听等来获取资料的。这就使所获得的临床资料很容易受各种因素的干扰，因此临床医学到目前为止还很难用物理、化学定律或数学公式来归纳其规律。 （二）病史和症状是病人向医生提供的主要诊断依据，然而，因病人对疾病的耐受性不同、心理状态不同、文化修养不同，而使其陈述的资料中混杂着主观因素。比如，有些病人出于对医生的不信任情绪，从而掩盖了部分病情；有些病人或认为过去的某些病征与现实病情无关，或没有注意过去出现的重要病情和征兆，因而未加陈述；有些病人受主观愿望的影响，主诉带有某种程度的倾向性，甚至勾划

36、出与某病相似的症状。诸如此类的情况，使病人的主诉中往往掺杂着主观因素。这些主观因素则干扰和影响着临床资料的真实性和系统性。当然，医生对疾病不是被动的感知，而是主动的获取，在病史和症状的采集过程中既有分析也有识别。即使这样，有时也难免误入歧途，做出错误的判断。 （三）医生作为认识的主体，也容易受自己主观因素的干扰，影响临床资料的客观性和系统性。因为病人的病症是靠医生的知识和经验来判断的，知识和经验的差别则会对症状和体征作出不同的判断，以致可能发生错误。并且，临床医生的诊断思维一般是在诊察过程中形成的，然后，以此作为指导去进一步采集病史和进行检查。这个初步形成的诊断思路，可以帮助医生有重点的去采集

37、病史和获取体征。但是，这个初步形成的诊断思路，又往往成为采集病史和体检的框框，这就容易使一些有重要诊断价值的病史和体征被遗漏，从而造成误诊或漏诊。因此，一个有经验的医生，在诊断过程中，不会受固定思路的束缚，一旦发现能够推翻原先诊断假设的临床表现，多能立即放弃原有设想，再寻别的思路。即使这样，也不能完全排除主体和客体的主观因素对临床思维的干扰和影响。所以，临床诊断就必然具有某种近似性和认识的反复性。总之，临床诊断必须认真询问病史，系统进行体检，力求全面和客观地收集临床资料，才能使诊断思维有正确的依据，对疾病做出正确的诊断。 （四）临床经验在诊断中有着独特地位。当然，实践经验对任何科学认识都是有意

38、义的。就拿科学研究来说，从选题到实验设计以及实验过程和实验结束后对实验资料、数据的分析和评价，实践经验都起着一定的作用。而临床医学具有很强的实践性，临床思维是一种以临床实践经验为基础的科学思维。一个医生医疗水平的高低和他个人经验的积累是成正比的。具体来说，临床经验的作用如下： 首先，有助于筛选临床资料和指导诊断思维方向。疾病的临床表现是错综复杂的，但一个有经验的医生能在听完病人主诉后有针对性地向病人提出问题，把病人认为不重要的病史环节和症状进行客观、全面的采集，而且能恰当地提出进一步的检查项目。这是因为他通过以往的实践经验不断的提高了识别和判断能力，能根据所得到的资料进行临床思维，形成相关可能

39、性的假设；当进一步的检查结果否定或改变原有设想时，则又可能及时提出新的假设并加以验证，最终得出较明确的结论。 其次，可以帮助推理判断。临床诊断往往时间紧迫，特别在重病人的抢救过程中，必须分秒必争。而且越是在这种情况下，医生往往越难以获得完整的临床资料。这时，医生要在有限的时间中和不完整的临床资料的基础上回答一系列问题。这些问题至少包括：1、按疾病分类学对病人的疾病病因、性质、部位等进行推断；2、推断有关的治疗前景以及预后等情况。丰富的实践对具体分析的判断推理显然是很重要的。在这里有些判断推理甚至是以经验为基础的直觉的思维形式。 再次，能够构成直觉判断的思维形式。在临床诊断中，所谓直觉判断的思维

40、形式，是临床医生一见到病人，或凭察觉到的病人的表情、神态等，当即就判定病人患某种疾病。临床诊断上的这种直觉的思维形式“是以经验为依据的，即以从前所获得的实际知识为依据的，就是说这些知识提供了似乎突然正确地解决问题的可能性”。 总之，临床经验是实现诊断认识中不可缺少的重要组成部分，在诊断思维中有着特殊的地位。但临床经验有它一定的应用范围，因而有一定的局限性。而且医学理论和临床实践都在不断发展，我们既要充分认识临床经验在诊断思维中的重要性，又要防止把临床经验的作用绝对化。 此外，临床思维还有许多特点，如：临床思维的个体化问题；临床思维的时间紧迫性问题；临床思维的医、文、哲的知识结构问题等等，也都有

41、待于进行深入的研究和探讨。 二、特殊病征和一般病征的诊断意义 临床医生收集到各种临床资料，概括说来有两类，即特殊病征与一般病征。所谓特殊病征是指某种疾病所特有的临床表现；一般病征是是指几种病或多种病共有的临床表现。特殊病征与一般病征的诊断意义是不同的。一般来说，特殊病征由于能比较直接地反映病变的本质特点，从而可以构成诊断依据。一般病征则不具备上述意义，故不能直接作为诊断的依据。但在诊断思维过程中，为了全面地认识疾病，对此也需要有一个辩证的认识。 特殊病征具有重要诊断意义。例如，患者第十胸椎以下的上运动神经原性截瘫，各种感觉丧失，膀胱机能障碍。要想判断发生第十胸椎节段的病变性质，就要着眼于特殊病

42、征。若患者的截瘫为急性或亚急性发病史，且无神经根痛现象，这个特点提示为脊前动脉血栓形成；如患者先有一侧下肢运动及感觉障碍，而后又出现另一下肢瘫痪并长期有胸心神经根痛现象，则考虑为脊硬膜外良性肿瘤；如果截瘫发生前有长时间的局部刺痛，脊椎压痛或叩击痛，后因病变侵蚀脊椎骨塌陷而发生截瘫，应考虑为脊椎结核；若有明显外伤史，那就不难明确为脊椎骨折所致的截瘫。这些就说明，在诊断思维过程中，具体分析疾病表现中的特殊病征，对于诊断疾病的本质是十分重要的。 在错综复杂的疾病现象中，为了鉴别相似的病变，尤其要具体分析不同的特殊病征。例如，流行性出血热，在发病期伴有皮肤粘膜出血点，血象可见白细胞明显增加和核左移，很

43、容易与严重的败血症相混淆；在明显出血的情况下，人们则会误认为是并发弥漫性血管内凝血。如果抓不住特殊病征，忽视了病程中出现的“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）和肾脏方面的改变（少尿、血尿、血中尿素氮明显增加），就会导致对疾病性质的错误认识。 但是，特殊病征对疾病实质的反映，往往要在病情发展到一定阶段才出现；而许多疾病当特殊病征出现时，又往往是疾病的晚期，预后效果不好。例如，钩端螺旋体病早期同一般传染病一样，只有感染的一般征象，待到黄疸出血型、肺出血型、脑膜脑炎型或肾功能衰竭型等的特殊病征出现，则已接近晚期，治疗已很被动。并且，特殊病征的出现也不是绝对的。例如，发热、白细胞总数增加、中性分类比例升高、

44、核左移等，是一般感染的特殊病征，然则可因年老体衰等原因而缺乏临床表现。又如，因为卫生防疫、预防接种、免疫注射、抗生素的使用等原因，许多人的疾病过程发生了变异。例如，伤寒由典型变为不典型，主症轻化，而并发症突出且多样化等。因此，对特殊病征的诊断意义不能绝对化。如果在诊断中拘泥于特殊病征，往往贻误病情，甚至得不到正确诊断。为要把握病变的本质，需要做全面的综合分析。这就必须在重视疾病表现中的特殊病征的同时，也重视一般病征。 一般病征在进行单独评价时，通常不作为诊断的依据。但当一个或几个一般病征同特殊病征结合出现的时候，或多个一般病征结合出现的时候，则可具有诊断意义。这表现在诊断认识过程中有如下几种情

45、况： （一）以一般病征为前提，才能对疾病诊断做出初步归类，才能可靠地根据特殊病征做出诊断。在某种意义上，一般病征甚至可以帮助医生明确诊断方向。例如，要根据患者脑膜刺激征明显，尤其以剧烈头痛为主要特殊病征诊断为蛛网膜下腔出血，那么，首先就要通过发现的一般病征，明确患者的疾病是脑血管意外，离开了一般病征的前提条件，以特殊病征做诊断依据，有时难免偏离方向或出现片面性。 （二）临床上有许多疾病缺乏特殊病征，诊断只能依靠对一般病征的综合。例如散发性的黄疸型病毒性肝炎，常无明显的流行病学资料，而黄疸，肝大、发热、消化道症状、血清谷丙转氨酶升高等主要表现，都不是此病所特有的，可以说都属于一般病征。对这种缺乏

46、特殊病征的疾病，必须注意其同一般病征间的相互联系，从总体上来考虑。对不典型病例的诊断，由于特异性病征不明显或表现异常，一般病征的综合分析就显得更为重要。例如S-T段上升，T波倒置和异常Q波，是急性心肌梗塞的特异性心电图的表现，但临床上约有15的急性心肌梗塞病例，由于梗塞发生在心内膜下或心外膜下或室壁内，即非穿壁性梗塞，心电图仅现T波的改变；而T波的变化，可见于多种病变。在这种不确定的情况下，综合临床所见的一般病征，即心前区持续性疼痛、白细胞增高、血沉增快、血清谷丙转氨酶升高等以及冠心病史，那么急性心肌梗塞的诊断一般可以成立。所以忽视一般病征，经常使和我们失去诊断的线索。 （三）重视对一般病征的

47、综合分析，还可有利于疾病的早期诊断。为了做到早期诊断，常常需要注意对一般病征的综合分析。胰头癌的诊断依据是无痛性进行性加重的阻塞性黄疸，这当然是胰头癌的特殊病征。但作为一般病征的胆道内压增高和代偿性扩张，要比黄疸的出现为早。所以，如果出现胆管扩张，肝脏和胆囊肿大以及腹痛等一般症状，在排除其他原因的存在时，也就提示有胰头癌的可能。再结合逆行胰胆管造影和超声扫描等必要的检查，是可以早期做出诊断的。可见一般病征能够为进一步认识病变的性质、部位和原因，提供深入思考的条件和方向。若不注意分析一般病征的临床意义，拘泥于一两个特殊病征，有时会使我们失去早期诊断的时机。 总之，在诊断认识中要对特殊病征和一般病

48、征“具体情况具体分析”，切忌绝对化和片面性。 三、辅助检查在诊断认识中的意义 随着医学的发展和先进科学技术在临床上的广泛应用，用于诊断检查的新技术、新方法日益增多。例如，B型超声、CT、光导纤维内窥镜、各种穿刺造影、活检技术、免疫学检验以及染色体及基因分析技术等等。这些新技术、新方法的应用，作为快速、准确的现代化手段，使医生能在更大的范围内和更深的层次上，获得关于疾病过程中形态学和机能学变化更加精细的资料，从而提高诊断疾病的能力，深化对疾病性质、程度和转归的认识。因此，它们对诊断学的发展和诊断思维过程有着不可忽视的意义和影响。 （一）人们借助于各种新技术、新方法，不仅发现了许多新的疾病，而且对

49、某些疾病通过微观层次的分析可进行精细分型。例如，急性白血病可分为粒细胞型与淋巴细胞型；淋巴细胞白血病按形态学分类又有L1、L2、L3型，使用免疫学分型法可分为T淋巴细胞型、B淋巴细胞型、非T非B淋巴细胞型。非T非B淋巴细胞型的预后比前两者要好同缓解率较高。掌握了疾病的分型，从而加强了治疗的针对性。 （二）纠正了人们过去对某些临床现象机制的错误认识。例如过去对钩端螺旋体病肺弥漫性大出血机制的解释，是用一般出血机制来推论的，认为肺弥漫性大出血是肺部大面积的毛细血管破裂所致。但经过电子显微镜观察，发现毛血管并无破损，血液成份是从血管内皮细胞之间“渗”出来的。 （三）辅助检查对于把握病变程度和转归颇有

50、帮助。例如，病人患急性黄疸性肝炎，可随着黄疸的减轻或消失，血清谷丙转氨酶的逐步下降，说明病变在逐步进入恢复期；黄疸继续加重，血清谷丙转氨酶反而急剧下降，这种胆红素与转氨酶的分离现象，标志着病情的恶化，可能发展为急性肝坏死。 辅助检查的应用和发展，对疾病的早期诊断也有着重要的意义。因为疾病早期常常没有明显的症状和体征可供鉴别，只有通过新技术、新方法的诊断检查，才能确定诊断。例如，胎甲蛋白的测定，可以在临床症状出现前较早地发现肝癌；用放射免疫分析方法对体内激素进行测定，可及时发现代谢异常。甚至可以这样说，许多疾病的早期诊断有赖于新技术、新方法的进一步发展。 综上所述，辅助检查在临床诊断过程中具有重

51、要的作用。随着新技术、新方法的不断发展，尤其是无损伤检查技术和电子计算机控制的多指标综合检查技术的发展，将会使人们对疾病的认识和判断能力得到进一步的提高。 先进的检查技术虽有其实用价值，但也不能过分夸大它的作用。由于不允许辅助检查给病人造成严重的损伤，由此它不能象科学实验那样具有简化或纯化自然过程的作用。一般的检查也大多是间断地进行，只能反映某一瞬间的状态，而且有些是偏重于局部检查，而不是对病人的整体观察。因此，辅助检查有着自身的局限性和检查结果的相对性。 辅助检查的局限性，集中表现在缺乏特异性的检查方法。绝对特异的检查方法，必须同时满足这样三个条件：1、阳性结果说明必有该病存在；2、阴性结果

52、说明必无该病存在；3、结果的阴性和阳性的判断必须十分明确，没有交错重迭。然而，现有的检查方法都不可能全部达到这三条要求。凡属功能性或定量的检查方法，其结果一般都不能有截然分明的阴性和阳性的界限。因为其正常值与异常值是根据大量统计资料得出的一个大致范围，因此不可避免地要有交错重迭，阴性结果并不能完全排除某病的可能。例如肝脏的代偿功能较强，即使各项功能检查正常，也不能排除患肝病的可能；即使阳性结果能说明某病存在，也还是有条件的。我国正常人群的乙型肝炎病毒表面抗原携带率可达10，因此，不能认为测定结果阳性就一定是乙型肝炎。至于形态学的检查方法，阴性结果与阳性结果的界限虽较明确，但仍很难肯定阴性结果就

53、必无该病存在。例如，不能单纯以血中未找到疟原虫就否定疟疾的存在。至于阳性结果也要加以分析。血中培养出细菌，需要排除检查操作过程中的污染以后，才能确定是否为败血症。总之，临床上没有哪一种辅助检查方法是绝对特异的，总有或多或少的假阳性或假阴性存在。所以就要结合临床表现作全面的分析，而不应单纯依靠辅助检查做出诊断。当辅助检查结果与临床所见不一致时，应持慎重态度进行分析并重复检查，而不应轻易地下结论。 因为辅助检查有其局限性，所以其结果也具有一定的相对性。 一方面，某项辅助检查的结果，可以是多种疾病所共有的。例如，血清谷丙转氨酶活性的测定，对早期诊断肝细胞损害有一定意义；但凡是能够导致组织细胞大量损伤

54、的疾病，诸如心肌炎、胆道疾病等，都可以有不同程度的转氨酶升高。所以，对辅助检查的结果，必须结合病情具体分析。 另一方面，同一种疾病的不同患者进行同一种辅助检查，所见也可以不相同。肺癌的X线检查症象，有的呈块状阴影，有的呈絮状阴影；阿米巴肝脓肿如伴有继发感染时，脓液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原虫；同时，化脓性感染，有的脓液培养可无细菌生长。可见，对辅助检查的结果，要结合临床全面考虑才能评定其诊断意义。在某种情况下，辅助检查的结果也不一定与病情及其变化相符，极易给人造成错觉。一般来说，白细胞增多，说明有感染存在；但是极度衰弱或抵抗力很差的病人，白细胞可以不增多，甚至减少；再如同位素扫描，虽然

55、同位素分布不均匀，并不一定有占位性病变存在。辅助检查对反映疾病的实质，总还有其相对的一面。 此外，辅助检查还受标本采集、试验环境、化学试剂纯度、仪器精密度以及操作技术误差等许多因素的影响，其结果可能出现偏差。 以上说明，辅助检查的结果作为疾病的表现是不稳定的，所以对疾病本质的反映是相对的。如果过分依赖某项辅助检查资料，不与症状、体征以及既往病史等结合起来全面地进行分析而直接做出结论，那就难免会导致误诊。辅助检查资料只能协助而不能代替人们思维的能动性。只有以人的能动思维为前提，才能对辅助检查资料因病、因时、因人地做出正确判断。可以说，辅助检查手段的发展，是对人的能动思维提出了更高的要求，要求人们

56、更加深入、更加广泛地进行分析与综合，以便更深刻地认识疾病的实质。 四、动态观察和诊断过程中的预见 （一）动态观察与诊断。疾病是一个发展变化的过程，其临床表现受疾病内在规律演变的制约。不仅有些疾病的特殊病征只有疾病发展到一定程度才表现出来，而且临床资料的收集也不是一次能够完成的，所以动态观察就成为形成正确诊断的一个有效手段。比如，不少疾病可以先后损害多处组织或器官而出现复杂的症状。就阿米巴痢疾来说，若对其治疗不及时，可以发展为阿米巴肝脓肿；若肝脓肿突破膈肌，又可引起阿米巴肺脓肿。这时，胃肠道、肝脏、肺部的症状先后出现而又同时存在。如不把疾病作为一个整体过程来考虑，通过连续的观察获得准确的临床资料

57、，就难以从它们的内在联系上揭示疾病的本质。 要全面了解疾病的整个动态过程，必须了解病人前前后后的发病经过，将既往病史与现病史密切联系起来。这样可为诊断认识提供重要的线索和依据。例如起病较急，短暂地丧失意识后出现偏瘫的患者，体检发现心前区隆隆样杂音及心房颤动，若过去有风湿性心脏病史，即应考虑到脑血栓塞。因为风湿性心瓣膜病伴有心房颤动者，在左心房内易于形成血栓，脱落后可以进入体循环而栓塞脑血管。如果忽视疾病的过去史，则失去主要的诊断依据。 在了解疾病的整个动态过程时，还需要注意主要症状出现的先后顺序，这常常能反映出疾病的本质。例如先发烧后腹痛，往往是内科急腹症；而先腹痛后发烧多为外科急腹症。症状之

58、间的不同联系，还常常提示病变的部位。以局限性癫痫为例，如果发作时右手先开始抽动，稍后右下肢才抽动，最后达到全体抽搐，提示病灶在左大脑半球前中央回的中下部；如果先有右手感觉异常，而后才抽搐，病灶则可能在左大脑半球后中央回的中下部。 那么，动态观察在临床上有何重要意义呢？概括说来有以下几个方面。 首先，有些疾病的早期症状和体征可以不十分明显。例如脾损伤，如果是被膜下血肿，早期的全身症状往往不严重，一旦被膜破裂，大量的出血就会使病情急剧恶化。如果忽视动态观察，只看暂时的现象，就会贻误诊断。 其次，有些患者的疾病表现，因受各种因素的影响，可以呈现曲折的表现形式。例如老年人发生急性胃穿孔时，腹膜炎往往表

59、现不严重，白细胞升高也不明显，加上腹部透视有时没有膈下积气存在，诊断有一定困难。这就需要在动态观察中，进一步认识病情表现的曲折形式。 再次，在动态观察中追踪某一症状或某一体征，常能对诊断提供线索。例如长期发热的患者，如果是持续低热，有可能是结核或自身免疫性疾病；如果是弛张热，则可能有深部化脓性感染。此外，特征性皮疹的出现，血清抗体的演变等等，对验证某些疾病的初步诊断也是很有帮助的。 最后，有些疾病过程中产生的假象，需要在动态观察中加以前后比较才能识别。例如，变异性心绞痛发作时，心电图的S-T段可升至等电位线，或倒置的T波变为直立，表现为改善的假象；而在疼痛的缓解期，心电图反而不正常。因此，只有经过前后对照，才能加以识别。 此外，对于疗效的动态观察也很重要。有些疾病的相互区别之点，需要在治疗效果的观察之中才能明确。例如，黄疸病人如果在使用激素治疗后枘疸消退，则说明是病毒性肝炎而非梗阻性黄疸。通常把这种治疗