慢性鼻炎鼻窦炎指南解读.

1、W. Fbkkens/ Chair V. Lund, Co-ChairC. Bachert R Clement R HellingsM.HolmstromN.JonesL Kalogjera,D. Kennedy M. Kowalski H. Malmberg J. MullolD. Passali H. Stammberger R StiemaEuropean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal PolypsRhinology. 2005. Supplement 18: 1-88欧洲过敏和免疫学会(EAACI )纽织专家 小纽发表鼻窦炎和鼻息

2、肉的临床指导纲要 "'European Posit ion Paper onrhinos inusi t is and nasa1 polyps (EP30S)” 一 2005-全书88页15位专家参与編写纲要咚到耳鼻咽喉科及其它有关学科专來 和临床医生的广泛认可和推广notdmPitMlinn pi|X*rEAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive SuinmarvAllvrjo, 24M>£ 60: 583-601I n Niuew* M U«f*. C。駅

3、r aw r. M. ta»te4ir»ar. M. J».m?T.篇文献14章H. StammberQer P. StiernaM. Hytdnen L-M. Klossek G ScaddmgB. Nacierio E. MeltzerM Desrosiers编辑小组在2 0 0 6年12月9-10日在 Amsterdam对该文献进行了补充和修改W. Fokkens, V. Lund等25位来自世界各地的 鼻和变态反应专家参与编写综述了 111全书139页W. Fokken8 (Chair) V. Lund (Co-Chair) J Mullol.C. Bac

4、hertP. HelllingsM.HolmstromN.JonesNoam CohenL. KalogjeraD. KennodyM.KowalskiD. PassallH. RiechelmannD-Y Wang文献列入WH O发表的专业指导文献 "InterAirway （完整的呼吸道）中， 并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的 主要索引依据鱼本指南的目的更新关于鼻-鼻窦炎和鼻息肉知识 对各种诊断为,进行了循证性评估 对现有冶疗 进行了循证性评估 建议对鼻-鼻窦炎进行梯式治疗 为各类研究中如何对疾病进行 心"巾 提供指引本柑甫慢扭循症医学的原则证据的分类T a随机对照实验

5、的分析I b由至少一个随机对照实验得到的证据II a 由至少一个设有对照纽但非随机研究得到的证据II b 由至少一个其它类型的准实验研究得到的证据III 由非实验性的描述性研究，例如对比研究，相关 分析和病例对照研究中得到的证据TV 专家委员会的报告、意见和/或权威专家的临床经验Shekelle PG et al. Clinical guidelines: developing guidelines. Bmj 1999 27; 318(7183):593-6 推荐力度A 1类证据的直接结论BII类证据的直接结论,C III类证据的直接结论,D IV类证据的直接结论,或I类证据的推论。或I或II

6、就证据的推论。或I或II或III类证据的推论。一阜一鼻霎炎和鼻息肉的定义流行病学/全科医学定义亚立在症状学的基础上，不涉及ENT检查两种或以上相关症状，其中一个必备症状是壌塞或，舜分泌物（前/后疽 漏）两者之一土面部疼痛/肿胀感土嗅觉减退/丧失急性鼻-鼻窦炎（ARS）:持续12周普通感冒/急性病毒性鼻-鼻窦炎:症状扌寺续少 于0天急性非病毒性鼻-鼻窦炎:起病5天后症状加重， 或亚状持续超过10天，但少于12周。伴有/不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎:症状持续 时间12周一、耳一鼻窦炎和鼻息肉的定义研究定义急性鼻-鼻窦炎定义如上文所示建议行细菌学（上颌窦穿刺和中鼻道穿刺）和/或放 射学（X线，CT）检

7、查，但并非必须慢性鼻-鼻窦炎定义如上文所示CRS是研究主体，鼻息肉是它的一个亚群必须根据萍内镜检查来鉴别慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉 鼻-鼻窦炎的研究定义基于是否存在息肉和前期手术 史鼻窦炎的分类<12周症状完全缓解是否在二者之间应该有一个过渡-亚急性?8鬲吐：>12周症状不能完全缓解 甚至急性加重二、鼻一鼻窦炎和鼻息肉的分类慢性鼻鼻窦炎的分型伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎很难把其 截然分开，因此常被认为是同一类疾病 CRS伴鼻息肉常被认为是CRS的一个亚型伴有鼻息肉的CRS不伴鼻息肉的CRS细胞因子特 征促炎因子(IL-1P和TNF9 ) 为特征显著高水平的EOS标记物(eotaxi

8、n 和 ECP)TGF-0 (转化生长因子)蛋白显苦TGF- 0 1低水平或下降增加淋巴细胞和中性粒细胞Eos<10%(2%)嗜酸性粒细胞Eos>10%(50%)不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS纽织学特征基辰膜増厚，杯状细胞増生. 上皮下水肿和单核细胞浸润疏松的结缔组织.水肿组织. 炎性细胞.一些腺体及毛细血 管组成，多种上皮组织覆盖细胞学特征二.甲一鼻霎炎和鼻息肉的分类"电下列情况需要另类分析阿斯匹林敏感：根据气管和鼻腔激发试验的阳性结果-明确的病史-哮喘/气道高反应性/COPD/支气管扩张-症状呼吸功能检查过敏症-血浆特异性IgE皮肤点刺实验(SPT)四、薛一鼻冬

9、炎和鼻息肉的致病因素和发病机理MX: &哇畀卖欠就巧的巧X生忠考比半为2U/1UUU人，女，性为33. 8/1000人 -Giesbers 2002其国：全国流动医疗保健中心训查（NAMCS ） 在使用抗生素中，鼻 窦炎排第五位.在2002年，美国儿童和成人抗生素处方中用于鼻窦炎 治疗的分别占总量的9%和21%关国冇15. 5%的人患冇CRS,患病率位列所有慢性疾病第二位- Collins JG. 1997,但临床确诊的CRS患病率（内铳、CT ）只有2% Shashy RG,2004比利时：6%的人有幔性流涕症状Gordls苏格兰：CRS患病率为9. 6%鼻息肉可发生于所有种族，发病

10、率随年龄增高而增高，平均发病年龄 约为42岁幼龄儿童的CRS有一定的自愈倾向，一般庄岁以后痊愈VanBuchem FL,1992四、鼻一鼻雯炎和鼻息肉的致病因素和发病机理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和发病机理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和发病机理慢性鼻一鼻窦炎发生的病理生理学窦口杲道复合体阻塞（窦口阻塞）鼻腔分泌物过度（如急性鼻炎）纤毛功能四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和发病机理受损.分泌物积聚和细茵排j厂出中止<引发或加重局部的黏膜炎症慢性鼻-鼻窦炎ARS的致病因素病原体病毒性感染(普通感冒)后黏膜损伤继发的细菌二重感染是发生 急性鼻-鼻窦炎的最重要原因ARS病人上颌窦分离出

11、的细菌：肺炎诜球面，流感嗜血杆蔺，卡它 莫拉茵就常见纤毛受损正常的黏膜纤毛揺动是预防急性鼻-鼻窦炎的重要非特异,性屏障 病毒性鼻-鼻窦炎导致的纤毛和纤毛细胞受损在一周后达到高峰 变态反应相关报道较少幽门螺旋杆菌和喉咽返流相关文章很少慢性鼻一鼻窦炎長一个多因素的疾病U伴鼻息肉的CRS的致病因素厂纤毛受损»过敏症哮喘微生物-细茵真茵免疫缺陷遗传因素妊娠和内分泌状态局部解剖因素研究结果证实鼻黏膜上支细袍 内发现有金黄色曹萄球幫.杲 鼻一舜赛炎反复隻吃的有龟因 索.这科持涯性细薦感栾现录 I至炎換花对抗生霰或手术 治疗不敏感。骨炎A环境因素医源性因素幽门螺旋杆菌和咽喉返流四、薛一鼻冬炎和鼻息

12、肉的致病因素和发病机理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和发病机理C R S:金葡茵(36%)、凝因酶阴性葡萄球茵(20%).肺炎链球菌(17%)他康人群：凝因酹阴性葡萄球茵(56%)、金葡苗(39%)、肺炎链球茵(9%)四、鼻一鼻窦炎和鼻息肉的致病因素和发病机理有鼻息肉的CRS的致病因素哮喘、十鬲片长期以来学者认为：过敏患者容揚发生鼻息肉， WK2E丙种疾-；都奁现K样涕和»慎水肿且鼻黏漠组织中出现富含嗜酸性粒细腕增多症但是流行病学的数据不支持这个推测，因为常见抗原皮肤点剌试验阳性的患者中只0.5-1.5%患有 鼻息肉A阿司匹林敏感遗传因素和基因学五.農一鼻萋炎和鼻息肉的诊断诊断鼻

13、寒：主观感觉、鼻压力计、鼻峰值流速流 涕：通过吸引或者使用 煜纸巾/带，收集和测 量鼻腔分泌物的总量或重量嗅觉障碍：主观的嗅觉评分、客观的嗅阈检查面部疼痛和肿胀感：症状的波动性和弥漫性使临床相 关面部疼痛和肿胀感评分和客观检查的相关性不能令 人信服鼻一鼻窦炎严重程度的总体评价 iff通过总体症状的评分- VAS评分标准内镜评分系统- Johansson系统CT评分 - Lund-Mackay系统CT和内镜评分之间具有较好的相关性CT评分和症状之间的相关性不是太好，也不是很好 的预后指标MRI不是CRS首选的诊断手段，常和CT一起排除一些 恶性的情况，如肿瘤廉占膜纤毛功育总-糖精，染料和放射性颗

14、粒，光度 计相差显微镜（纤毛摆动频率）生活质量评定- QQL评分9. Adult chronic xhinosinustitis:chf initioa dioAnosit. epldeAiologr. oixi pathophysiology五.鼻一鼻霎炎和鼻息肉的诊断疾病的严重程度視觉模拟量表（VAS）标尺（O-lOcni）你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢?10 cm轻度=VAS 0-3中度=VAS >3-7重度=VAS> 7-10VAS>5意味猎病人的QOL （生活质:t）受损Um M. et al. The relationship between subjec

15、tive assessment instrumentsin chronic rhinosinusibs. Rhtndogy. 2007jn press六、晨一鼻萋炎和鼻息肉的治疗治疗策略六、晨一鼻萋炎和鼻息肉的治疗不伴鼻息肉的CRS的治疗策略伴有鼻息肉的CRS的治疗策略儿童CRS治疗策略六、鼻一鼻霎炎和鼻息肉的治疗鼻窦炎的处理原则抑制黏膜炎症反应-类周醇皮质激素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促使鼻腔和鼻窦的引流手术、冲洗促进黏膜纤毛功能恢复-黏膜促排剂？口用抗生素laA适用于症状持续超过5夭，或某些严更病例鼻用II皮质激素激素lbA适用周部类固伸激素+口 J1执生lbA适用素口服皮廣典面尊激素lb

16、A适用'能减少病悄严堕引起的疼痛口服抗纽胺药物lbB仅用于变应性疾病患者弄腔冲洗lb(>#D不适用减充血剂小(-)#D适用，因为能减轻症状粘液促排剂无无不适用中药疗法lbD不适用Ib()得出阴性结果的研究.成人不伴鼻息肉的CRS的循证治疗*治疗手仅级别推再等级适用性垣期口服杭生素2周Ib(-)C不适用扶期口生索12罔Ib(-)A适用馬部抗生素111D不适用咼邙矣81醇澈素lb(-)A适用口服矣固片激素无戟据D不适用鼻腔挂水冲沈Ib(-)A适川服/局部减充血刑无數据D不适用席液PC排剤111C不适用仝身抗真茵药物Ib(-)#D不适用&部抗A茴药物lb(-)#I)不适用口服抗

17、纽咲药(变应性患者)无戟推D不适用质子泵抑制刑无傲据?I)不适用恋苗液Ib(-)A不适用免疫调节因子Ib(-)#1)不适用中药疗法lb(-)#D不适用白介素抗休111C不适用成人怎性鼻鼻窦炎的治疗证据及建议治疗手段族别 推荐等圾适用性治疗手段狠别推荐等级适用性短期口農抗生素2周无数据D筵兀妇果术中见脓液，术即便用长期口農抗生素12周无敎据D局部抗生素无数据D不适用肪部类固醇激素Ib(+/-)B口股类冏酵激素无教据D短期适用，不适合长期便用鼻融盐水冲洗无數据D*咅3分研究包含了慢性鼻一昴窦炎伴昴息肉患者成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗*洽疗手段级别推荐事级适用性短期口服抗生素2周无数框D不适用长

18、期口服抗生累12坷无数捱D适用于晚期复发病例局部抗生索无数摊D不适用局部类因尊激素lbA 适用口廣类国醉激素】bA 适用鼻蛙益水冲洗1亠无单孩迨用的數捱A适用，施减莊症状口服/尚部减充血剂无单漳适用的數捱D不适用粘液促护剂无徽据D不适用全身抗真It苑物】b()”D不适用尚部抗真窗药物Ib(-冷A不适用口服抗组朕药(非变应性患¥)】b()存A不道用11?B不适用质子泵抑制刑nC不适用免疫调节因子无數摊D不适用中药疗法无数框D不适用白介素抗体WC不适用1成人CRS不伴鼻息肉的术后治疗*曲个或対个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕），土脸痛/睑胀.土嗅觉下降或丧失'

19、;ENT检査包站鼻内僥 考虑CT扫描过敏症的检査诊疗策略轻度VAS 0-3中度VAS 3-7局部漑素（滴剂）1个月后复查C善没有改善继续激素治疗CT扫描手术每6个月复査口服滋素短程）VAS7 10局部激素（啧剤）币F鼻用激沃没有改善有改善 夕卜月后复查考虔对合并症的诊疗例如.哮喘成人CRS伴鼻息肉的术后治疗*JH治疗手段循证等级推荐等级适用性短期口服抗生素2周无数据D如果手术中见脓性分 泌物，术后立即使用长期口服抗生素12周lb（A适用FESS手术后使用鼻部激素Ib(+/-)适用鼻息肉切除术后使用鼻部 激素lbA适用口服激素无数据D适用鼻腔盐水冲洗无数据D适用ML访+局部激素 鼻腔冲洗 士长疗

20、程大环内酯六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治疗儿童CRS的循证治疗治疗手段循证等级推荐等级适用性口服抗生素laA适用，疗效不明显鼻用激素IVD适用生理盐水冲洗mC适用治疗胃食管返流mC适用六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治疗六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治疗拦状持绩5天或己改#症状待填5天或5天J&WittDft症状改善对症治疗住洗治疗住院治行ARSE、T检資包括，鼻内佬不提昌CT打描及X线突发两个或两个以上症状其中必须仃一个足儿童鼻塞或流涕（前/后鼻孔:土脫痛/脫胀.士农觉下降或丧失;非中#症状有中海症状1|哮嘴，慢支中度1无口股抗生素14«小时内仍未见效儿童CRS经常急性发作不严重无全身疾病免

21、疫缺陷£1鼻用激ft 鼻独冲洗 折组盛药变应原检淀(+)使用抗生素2-6周如果可能洽疗全势疾病无改善夬发两个或两个以上症状，其中必须有一个是鼻塞或流涕(前/后鼻孔流涕):士脸痛/脸胀.土喫觉下降或丧失；ENT检査包括，鼻内镜不提倡CT扫描及X线考虑手术治疗六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治疗糖皮质激素抑制气道嗜酸性粒细胞的存活和激活减少鼻黏膜和鼻息肉上皮细胞分泌趋化因子大部分抗炎作用的发挥是通过GR和各种转录因 子之间的相互作用抗炎作用的耐受可能跟下列机制有关:GR0的过度表达GRoc的表达下降糖皮质激素鼻-鼻窦炎使用糖皮质激素的门急性鼻-鼻窦炎急性复发性鼻-鼻窦炎的预防性治疗不伴鼻息肉的慢

22、性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的H八了六、鼻一鼻霎炎和鼻息肉的治疗jl.杭牛素根据美国全国流动医疗保健中心调查（NAMCS）,在使用 抗生素中，。在2002年，美国儿童和成人抗生臺处方中用于鼻窦炎治疗的分别占总量的9%和21%急，性鼻窦炎青需素类抗生素（阿莫西林，先锋V）提高了临床治愈率/改善率， 77. 2% > 对照纽61. 5%非青尊竜类抗生奉（头砲类，大那內酯类，米诺环素类）与青毒 素类前沖效，两著并无明显的差*慢性鼻窦炎环丙沙星、阿英西林/克拉维酸组和头抱吠新殆的疗效无明显差别:环内酯抗生素长期低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不 敏感的慢性鼻-鼻窦炎是有效的，在不同研究中.症 状缓解在60-80%之间动物实验表明大环内酯抗生素増加了纤毛传输、减少 杯状细胞分泌加速中性粒细胞冽亡减轻慢性炎症 的疵状推荐使用方法：大环内酯抗生素连续3个月大环内酯类抗生素可通过下调NFkB通路(类似类固醇激素)抑制