第一组病例一

1、康复一班第一组 岑捷晓岑捷晓 陈加钱陈加钱 陈晓红陈晓红 陈依含陈依含 樊开鹏樊开鹏 胡安乐胡安乐 黄颖黄颖病例一病例一 .患者，陈某某，男性，患者，陈某某，男性，55岁。岁。 主要症状：左侧肢体活动受限主要症状：左侧肢体活动受限10天天 基本情况：患者入院前基本情况：患者入院前10天，无明显诱因突发左侧肢体天，无明显诱因突发左侧肢体活动不利，不伴有头痛、头晕、意识不清等症。当时就诊活动不利，不伴有头痛、头晕、意识不清等症。当时就诊于于“浙二医院浙二医院”，行头颅，行头颅MRI示：右侧基底节区新近脑梗示：右侧基底节区新近脑梗塞。予以调脂，控制血压等治疗后症状好转出院，遗留有塞。予以调脂，控制血

2、压等治疗后症状好转出院，遗留有左侧肢体活动不便。为求进一步康复治疗今日遂来我院，左侧肢体活动不便。为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟门诊拟“脑梗塞恢复期脑梗塞恢复期”收入我科。既往有收入我科。既往有“高血压病高血压病”史史1年余，血压最高至年余，血压最高至173/104mmHg，口服，口服“施慧达施慧达2.5mg qd、安博维、安博维150mg qd”治疗，血压控制可。神治疗，血压控制可。神志清，精神可，胃纳佳，大小便可。志清，精神可，胃纳佳，大小便可。 中医辨病辨证：中医辨病辨证： 四诊：患者，老年男性，以左侧肢体活动不利为主症，神四诊：患者，老年男性，以左侧肢体活动不利为主症，神志清，

3、精神可，胃纳佳，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，志清，精神可，胃纳佳，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。脉细涩。辨证分析：四诊合参，患者为老年男性，年老体弱，久病辨证分析：四诊合参，患者为老年男性，年老体弱，久病耗伤元气，气虚则血液运行无力，久而成淤，痹阻脉络，耗伤元气，气虚则血液运行无力，久而成淤，痹阻脉络，可见肢体活动不利，舌质暗淡体胖，苔薄白，脉细涩为气可见肢体活动不利，舌质暗淡体胖，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀之象，故本病属祖国医学虚血瘀之象，故本病属祖国医学“中风病恢复期中风病恢复期”范畴，范畴，属属“气虚血瘀证气虚血瘀证”。诊断：中医：中风恢复期气虚血瘀证诊断：中医：中风恢复期气虚血瘀证

4、 西医诊断：西医诊断： 患者，陈某某，男，患者，陈某某，男，55岁，因岁，因“左侧肢体活动不利左侧肢体活动不利10天天”入院；入院； 入院查体：神志清，精神软，查体合作，言语欠流利；双入院查体：神志清，精神软，查体合作，言语欠流利；双侧额纹对称，双眼睑无下垂，瞳孔双侧等大同圆直径约侧额纹对称，双眼睑无下垂，瞳孔双侧等大同圆直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈，对光反射灵敏，鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心率：无隆起，心率：60次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明分，律齐

5、，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩痛阴性，显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音无亢进。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌肠鸣音无亢进。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌张力无增高，改良张力无增高，改良Ashworth肌痉挛评定：左侧肢体肌痉挛评定：左侧肢体0级。级。徒手肌力测定：左上肢徒手肌力测定：左上肢3+级，左手级，左手1级。左下肢级。左下肢3级。双级。双侧腱反射（侧腱反射（+），左侧巴氏征（），左侧巴氏征（+），双侧深浅感觉无减），双侧深浅感觉无减退。退。Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢偏瘫运动功能评价：左上肢级，左手级，

6、左手级，左下肢级，左下肢级；级；Barthel指数评定量表评分：指数评定量表评分：48分。分。简化简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢运动功能评分法：上肢20分，下肢分，下肢24分。左肩关节疼痛视觉模拟评分法：分。左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。洼田饮水试验分。洼田饮水试验级。级。 辅助检查：颅脑辅助检查：颅脑MRI（浙二医院，（浙二医院，2015-10-28 ）示：）示：右侧基底节新近脑梗塞。心电图（浙二医院，右侧基底节新近脑梗塞。心电图（浙二医院，2015-10-28 ）示：窦性心动过缓。腹部）示：窦性心动过缓。腹部B超：胆囊息肉样改超：胆囊息肉样改变。生化（浙二医院，变。生化（

7、浙二医院，2015-10-28 ）：同型半胱氨）：同型半胱氨酸：酸：37.0mol/h。 既往有既往有“高血压病高血压病”1年余，血压最高至年余，血压最高至173/104mmHg，口服，口服“施慧达施慧达2.5mg qd、安博维、安博维150mg qd”治疗，血压控制可。治疗，血压控制可。 诊断：诊断：1.脑梗塞恢复期脑梗塞恢复期 2.高血压病高血压病3级（很高危）级（很高危） 3.窦窦性心动过缓性心动过缓 4.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 康复问题：康复问题： 言语含糊。言语含糊。 鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。 改良改良Ashworth

8、肌痉挛评定：左侧肢体肌痉挛评定：左侧肢体0级。级。 徒手肌力测定：左上肢徒手肌力测定：左上肢3+级，左手级，左手1级。左下肢级。左下肢3级。级。 双侧腱反射（双侧腱反射（+），左侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）。）。 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢偏瘫运动功能评价：左上肢级，左手级，左手级，级，左下肢左下肢级。级。 Barthel 指数评定量表评分：指数评定量表评分：48分。分。 简化简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢运动功能评分法：上肢20分，下肢分，下肢24分。分。 左肩关节疼痛视觉模拟评分法：左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。分。 洼田饮水试验洼田饮水试验级。级。

9、进一步康复评定：进一步康复评定：平衡与协调评定平衡与协调评定手功能评定手功能评定关节活动度的评定关节活动度的评定辅具评估辅具评估作业需求评估作业需求评估言语功能评定言语功能评定心肺功能评定心肺功能评定步态分析步态分析物理治疗诊断：物理治疗诊断： 右侧基底节新近脑梗右侧基底节新近脑梗 鼻唇沟左侧变浅、颈软无抵抗、言语障碍鼻唇沟左侧变浅、颈软无抵抗、言语障碍 改良改良Ashworth ：左侧肢体：左侧肢体0级级 肌力测定：左上肢肌力测定：左上肢3+级，左手级，左手1级，左下肢级，左下肢3级级 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢偏瘫运动功能评价：左上肢级，左手级，左手级，左下肢级，左下肢级

10、级 Barthel指数评定量表评分：指数评定量表评分：48分分 简化简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢运动功能评分法：上肢20分，下肢分，下肢24分分 左肩关节疼痛视觉模拟评分法：左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分分 洼田饮水试验洼田饮水试验级级双侧腱反射（双侧腱反射（+），左侧巴氏征（），左侧巴氏征（+）康复目标：康复目标：近期目标：肌力提高至近期目标：肌力提高至3级级 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：偏瘫运动功能评价：左上肢左上肢IV级，左手级，左手级，左下肢级，左下肢IV级级 能够进行较正常的言语沟通能够进行较正常的言语沟通 洼田饮水一级，能顺利地洼田饮水一级，能顺利地1次

11、将水次将水咽下咽下 无异常运动模式无异常运动模式远期目标：远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会自理，回归家庭，回归社会物理治疗方案：物理治疗方案：1. 言语和吞咽训练言语和吞咽训练 30min/天天2. 左侧肢体的肌力训练左侧肢体的肌力训练 30min/天天3. 站床站床 30min/天天4. 中频中频 30min/天天5. 转移的训练转移的训练 20min/天天干预措施：干预措施： 生活中纠正患者错误的运动模式及发音生活中纠正患者错误的运动模式及发音 良姿位的摆放良姿位的摆放 冰刺激患者喉部肌群冰刺激患者喉部肌群 低盐低脂饮食低盐低脂饮食 心肺功能训练心肺功能训练 日常生活能力训练日常生

12、活能力训练作业治疗作业治疗诊断：诊断： 左半侧肢体活动受限左半侧肢体活动受限 左侧手功能严重受限左侧手功能严重受限 日常生活需要依赖他人协助日常生活需要依赖他人协助 言语含糊言语含糊 饮食困难饮食困难 左肩关节疼痛。左肩关节疼痛。 康复目标：康复目标：近期目标：近期目标：I.三周内，上肢出现脱离共同运动模式的运三周内，上肢出现脱离共同运动模式的运动，手呈勾状抓握，下肢出现部分分离运动，手呈勾状抓握，下肢出现部分分离运动动II. 两个月内上下肢痉挛减弱，分离运动增加，两个月内上下肢痉挛减弱，分离运动增加，手能进行侧捏运动手能进行侧捏运动III. 六个月内基本消失，手能进行六个月内基本消失，手能进行 简单抓握，简单抓握，伸开全指伸开全指远期目标：远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社自理，回归家庭，回归社会会作业治疗方案作业治疗方案（三周）（三周）：1. 滚筒作业或球类作业活动滚筒作业或球类作业活动 30min/天天2. 在日常各类训练中尽量保持腕背伸位在日常各类训练中尽量保持腕背伸位3. 在帮助下进行患侧手抓握木钉在帮助下进行患侧手抓握木钉 30min/天天4. 被动运动及软组织的牵伸被动运动及软组织的牵伸 30min/天天干预措施：干预措施： 生活中纠正错误的发音及运动模式生活中纠正错误的发音及运动模