护理安全警示教育案例

1、 新生儿科新生儿科 2015年年 10月月23日日 护理差错的定义l护理差错是指在护理工作中因责任心不强护理差错是指在护理工作中因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或者违、工作疏忽、不严格执行规章制度或者违反操作规程等原因，给患者造成了精神及反操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，单位造成严重后果和构成事故者常进行，单位造成严重后果和构成事故者。护理差错的分类l 一般差错：般差错： 是指未对病人造成影响，或者造成轻度影响，未是指未对病人造成影响，或者造成轻度影响，未造成不良后果者。造成不良后果者。l 严重差错：严

2、重差错：是指护理人员的失职行为或者技术过失，给病人造是指护理人员的失职行为或者技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。成一定的痛苦，延长了治疗时间。常见护理差错类型 执行医嘱错误：错抄、漏抄影响治疗；漏服、多执行医嘱错误：错抄、漏抄影响治疗；漏服、多服、错服药；按给药时间超过服、错服药；按给药时间超过2 2小时；配错、换错小时；配错、换错药，及时发现并给予补救。药，及时发现并给予补救。 药液外渗、皮肤压疮，经短期治疗未造成不良后药液外渗、皮肤压疮，经短期治疗未造成不良后果。果。 漏做过敏试验或做后未及时观察实验结果又重做漏做过敏试验或做后未及时观察实验结果又重做者。者。常见护理差错类型

3、 对医疗器械使用不熟练，物品准备不齐全影响治疗。 静脉采血错误 导管、管路脱出，未及时发现者 未按照医嘱给与治疗饮食，对病情有一定影响护理差错常见的原因 上班思想松懈，注意力不集中上班思想松懈，注意力不集中 不严格执行查对制度及操作规程不严格执行查对制度及操作规程 缺乏责任心，为重患者护理不到位缺乏责任心，为重患者护理不到位 未严格执行交接班制度，观察病情不仔细未严格执行交接班制度，观察病情不仔细护理差错常见的原因 缺乏专业知识及工作经验，应变能力差缺乏专业知识及工作经验，应变能力差 人力资源缺乏，劳动强度大人力资源缺乏，劳动强度大 岗位职责分工不明确岗位职责分工不明确 服务态度差，缺乏沟通技

4、巧服务态度差，缺乏沟通技巧发生在我们身边输液外渗引起肢体肿胀案例输液外渗引起肢体肿胀案例l案例简介：案例简介： 事件经过：新生儿注射泵输注钙剂，输液约事件经过：新生儿注射泵输注钙剂，输液约1.51.5小小时后，患儿哭闹不止，家长呼叫值班护士给予查时后，患儿哭闹不止，家长呼叫值班护士给予查看，发现患儿穿刺部位（手背）及上方（延伸至看，发现患儿穿刺部位（手背）及上方（延伸至整只胳膊）肿胀明显，颜色苍白，考虑为注射泵整只胳膊）肿胀明显，颜色苍白，考虑为注射泵药液外渗引起；药液外渗引起； 处理措施：值班护士立即报告值班医生，并给予处理措施：值班护士立即报告值班医生，并给予95%95%酒精湿敷患处，但效

5、果不佳；随即报告护士长酒精湿敷患处，但效果不佳；随即报告护士长，护士长即给予穿刺部位减压治疗，肿胀部位给，护士长即给予穿刺部位减压治疗，肿胀部位给输液外渗引起肢体肿胀案例输液外渗引起肢体肿胀案例予硫酸镁湿热敷，经过此处理该患儿两天后患侧肢予硫酸镁湿热敷，经过此处理该患儿两天后患侧肢体肿胀完全消退，无并发症发生。体肿胀完全消退，无并发症发生。l原因分析：因分析：（1 1）新生儿留置针在手腕部活动容易引起针芯脱出）新生儿留置针在手腕部活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。血管外致药液渗出。（2 2）护士巡视病房不及时。）护士巡视病房不及时。（3 3）护士临床工作经验欠缺，严重液体外渗时处理）护士临

6、床工作经验欠缺，严重液体外渗时处理措施不到位。措施不到位。未执行查对制度致使用药错误案例未执行查对制度致使用药错误案例l案例简介：案例简介： 事件经过：某护士在执行医生开具的临时医嘱时事件经过：某护士在执行医生开具的临时医嘱时未执行查对制度，误把盐酸肾上腺素当成苯巴比未执行查对制度，误把盐酸肾上腺素当成苯巴比妥给患儿进行肌肉注射，致使患儿病情加重。妥给患儿进行肌肉注射，致使患儿病情加重。 处理措施：报告护士长及科主任，及遵医嘱给与处理措施：报告护士长及科主任，及遵医嘱给与拮抗剂治疗效果不佳，该患儿最后转院治疗。拮抗剂治疗效果不佳，该患儿最后转院治疗。 原因分析：原因分析： 1 1、护士未执行查

7、对制度。、护士未执行查对制度。未执行查对制度致使用药错误案例未执行查对制度致使用药错误案例 2、两种药物外包装相似无警示标识。、两种药物外包装相似无警示标识。 3 3、护士责任心不强。、护士责任心不强。护士未执行分级护理制度案例护士未执行分级护理制度案例l案例简介：案例简介： 事件经过：新生儿住院期间家长为防止患儿抓破事件经过：新生儿住院期间家长为防止患儿抓破面部皮肤而为患儿带棉质护手套，护手套内面线面部皮肤而为患儿带棉质护手套，护手套内面线脱落缠绕患儿指头，致使患儿指头缺血，轻度坏脱落缠绕患儿指头，致使患儿指头缺血，轻度坏死。死。 处理措施：立即解除指头缠绕的棉线，患处针刺处理措施：立即解除

8、指头缠绕的棉线，患处针刺放血，每日定时换药。半月后痊愈，无后遗症发放血，每日定时换药。半月后痊愈，无后遗症发生。生。护士未执行分级护理制度案例护士未执行分级护理制度案例 原因分析：原因分析： 1 1、护士未按护理级别巡视病房，观察病情不仔细、护士未按护理级别巡视病房，观察病情不仔细。 2 2、家长看护不仔细。、家长看护不仔细。 3 3、戴手套前未查看反面有无脱落棉线。、戴手套前未查看反面有无脱落棉线。 4 4、责任心不强。、责任心不强。综上所述 通过以上发生在我们身边的案例，由于我们护理通过以上发生在我们身边的案例，由于我们护理人员在日常护理工作中未严格执行核心制及各项人员在日常护理工作中未严格执行核心制及各项操作规程所致，给患者及其家属造成了不同程度操作规程所致，给患者及其家属造成了不同程度的精神及身体的伤害。要求我们护理人员只有具的精神及身体的伤害。要求我们护理人员只有具备过硬的护理技术、高度的职业责任、严谨的工备过硬的护理技