护理病例讨论记录

1、咼州市人民医院护理病例讨论记录姓名：关凤庆 性别： 男性 年龄：43岁 床号：51 住院号：777340诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级 极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22讨论地点：神经内科一区示教室讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）：患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，入院后查 体：T: 36. 9, HR :95 次 / 分，SPO2: 98%, R: 21次/分，BP1 1 6 0 9 7 mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，

2、双肺可闻及 湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级， 左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管 尿管引流通畅。床边心电图提示正常， 胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染， 病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平 喘，解痉，改善脑代谢、禾I尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落 实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅， 防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗 bid，每天床上擦浴后更衣，

3、 保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头3040度，防误 吸；4、肢体按摩每天46次、每次1020分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、 软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动 ，防止下肢静脉血栓形成，；8 每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定， 生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02: 98%，R18次/分，BP

4、140/100mmHg。继续低流量吸氧，心电监护， q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）：现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质； 2、 清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险； 3、潜在皮肤受损的危 险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡， 5有功能废用综 合征存在。相关的专科小组成员发言：小组护士长：根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者， 避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小时协助翻身一次，保持功能位。护士护理中应注意每月鼻饲温开水 1500-2000ml左右，保持每日

5、尿量在 1500ml 以上，达到生理性冲洗，留置尿管期间，每日进行会阴冲洗 2次，以清除局部细 菌，保持尿袋低于膀胱区，避免尿液返流，观光尿量，颜色，性质是否有改变， 如有异常，及时处理池金美护士根据病情在床上被动运动f床上主动运动f床边活动f下床活动的次序进 行，做到适中，被动运动的幅度由大关节到小关节，按摩以轻柔缓慢的手法进行， 每日3-5次，每次10分钟，教会家属进行的锻炼方法，配合理疗，促进肢体功 能恢复。主持人就讨论问题的解决方案作总结：护士长：综合各位护士的意见，该名患者的护理方案明确如下，1保持皮肤清洁，预防压疮，2指导有效咳嗽排淡，防坠积性肺炎，3勤按摩肢体，4患者不能言语，对病人进行语言康复训练，利用图书，字画等，从简单开始，5做好吞咽功能锻炼，刺