抗菌药物的合理应用

1、 主要内容: 1. 不合理应用抗菌药物的现状 2. 合理应用抗菌药物的概念 3. 抗菌药物临床应用指导原则 4. 抗菌药物的合理选用 5.各类抗菌药物的适应证和注意事项 v抗菌药物的开发与应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一，在治疗感染性疾病中的重要作用更是功不可没。但是俗话说“是药三分毒”，抗菌药物也一样是一把双刃剑，它在杀灭细菌的同时也给我们带来了困惑甚至灾难，它的滥用是造成院内感染的重要根源，是不合理用药造成药源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。因此，如何更有效地发挥抗菌药物的治疗作用，最大限度地防止或减少不良反应及耐药性的产生，提高合理应用抗菌药物的水平，已成为临床用药的关键问题。

2、v我国目前己成为世界上不合理使用抗菌药物较为严重的国家之一，主要表现为：v（）、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物；v（）、药物剂量不足或过大；对浓度依赖的抗菌药物必须给予有效的剂量才能达到杀菌作用；v（）、用于抗菌药物对之无效的病毒感染；如上呼吸道感染和婴幼儿秋季腹泻，均为病毒感染，却在大量常规地应用着抗菌药物；v（）、细菌产生耐药性后继续用药；（）、过早停药或感染控制已多日而不及时停药；（）、产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；（）、给药途径或给药时间不恰当；对一些时间依赖性的抗菌药物必须严格按照其半衰期，确定给药时间，维持有效的血药浓度才能达到最大的杀菌效果；（）、发生严重毒性或过

3、敏反应仍继续用药；（）、不适当的抗菌药物合用；（）、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施；（）、无指征或指征不强的预防用药。 v造成抗菌药物滥用和细菌耐药性日趋严重的主要原因包括：v（）、来自医生的原因：这里面有医生水平局限的因素，也包括来自患者的压力（病人要求使用、并且用新的、价格高的抗菌药物等）；还有对治疗效果的担忧（怕发生感染而预防性地应用抗菌药物）；以及经济上的考虑等，于是出现滥用抗菌药物和过度处方现象。v（）、来自患者的因素：听信广告吃药，自己购买药品，不按医嘱用药，要求医生用新药等现象非常普遍；（）、在我国农牧业、渔业中广泛滥用抗菌药物也是导致细菌耐药性产生

4、和加剧的因素之一。 v年，提出合理用药标准是：v（）、处方的药应为适宜的药物；（）、在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药品供应；v（）、正确地调剂处方；v（）、以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药品；v（）、确保药物质量安全有效。 v指导原则规定，对抗菌药物实行分级管理，要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制使用类、限制使用类及特殊使用类三类。v非限制使用抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效、价格相对较低的抗菌药物；v限制使用抗菌药物是指需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；v特殊使用类抗菌药物是指不良反应明显、不宜随意使用或临床需要

5、倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物、新上市的抗菌药物、其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者、药品价格昂贵。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。v、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者症状、体征及血、尿常规等检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体及部分原虫等到病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒感染者，均无指征应用抗菌药物。v、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗

6、菌药物，确立正确病原学诊断是合理选用抗菌药物的先决重要条件。 v、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：根据抗菌药物的药效学和人体药代动力学的特点，按临床适应症正确选用抗菌药物v、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定：v）、品种选择，根据病原菌种类及药敏结果选择抗菌药物；v）、给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量的高限），治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量低限）； v）、给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，重症感染、全身性感染患者初始

7、应静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免；v）、给药次数：为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效动力学相结合的原则给药，青霉素、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类及头孢曲松等可一日给药一次（重症感染除外） 5）、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般用至体温正常、症状消退后7296小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、深部真菌感染及结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。6）、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联

8、合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 a、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染。 b、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 c、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。v、需长程治疗，但病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；v、具有协同抗菌作用的药物可联合应用，联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量，从而减少其毒性反应，此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。v指导原则明确了抗菌药物预防应用的基本原则，分别规定了内、儿和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应

9、用原则，还明示了各类抗菌药物的适应症和注意事项，规定了各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗原则等。v合理使用抗菌药物遵循以下原则：v(1)选择有效药物：首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，务必使选用药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。这里要考虑细菌对药物的耐药性，还要考虑各种药物的吸收、分布等特性。*v（2）应用方法合理：选定药物后，要根据其药物代谢动力学性质确定给药方案。 （3）防止不良反应：v a、不适当地增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应；v b、不适当地联合用药，同类药物联合应用，除抗菌作用增强以外，毒性也是增加的；v c、不合理的给药方法，不合理的给药方法可导致不良反应

10、的产生；v d、过敏反应。v（4）避免引起病原菌的耐药性。v在合理选用抗菌药物时还应注意特殊人群如儿童（新生儿、幼儿、未成年人）孕妇、哺乳期妇女、老人及肝肾功能不全的患者。（见书P25） v抗菌药物根据其对细菌的作用分为四大类：类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢类等；类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类等；类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；类为慢效抑菌剂如磺胺药。 v联合用药结果：(1)协同；(2)拮抗；(3)无关或相加；(4)相加或协同；(5)无关或相加；(6)相加。 v抗菌药物根据其结构、来源等又分为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、磺胺类、喹诺酮类、抗结核病、抗

11、病毒、抗真菌等二十多类。v本类药物可分为：v（）主要作用于革兰氏阳性细菌的药物，如青霉素、苄星青霉素等；v（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等；v（）广谱青霉素，这类药物抗菌谱除革兰氏阳性细菌外，还包括：、对部分肠杆菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；、对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 v一、适应症：v1.青霉素类：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感的金葡菌等革兰氏阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、炭疽、白喉等。青霉素的应用非

12、常广泛，近几年在我院用量锐减，并不是疗效不好，有时是没有按照时间给药，达不到有效浓度。 v2、耐酶青霉素类：抗菌谱与青霉素相似但作用较弱，对青霉素酶稳定。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。v3、广谱青霉素类：抗菌谱较广，对部分革兰氏阴性杆菌有抗菌活性，对革兰氏阳性球菌作用与青霉素相仿。氨苄西林为肠球菌感染首选，哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解。 v1、用青霉素类药物前必须详细询问青霉素过敏史、并先做青霉素皮试，一旦发生过敏性休克，必须就地抢救，立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压

13、药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。v2、老年患者和肾功能减退的病人大剂量应用时易发生中枢神经系统反应。v3、青霉素类不能用于鞘内注射，钾盐不可静脉注射。在碱性溶液中易失活。 药物分类及代表药物 抗革兰氏阳性球菌 抗革兰氏阴性杆菌 主要适应症 肾脏毒性 头孢一代：头孢一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢硫脒、头孢羟氨苄等 针剂用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染等 有一定肾毒性 头孢二代：头孢二代：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛、头孢替安等 用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌，及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等所致的感染 较第一代弱

14、头孢三代：头孢三代：头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他定、头孢泊肟酯等 适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌所致严重感染，头孢他定、头孢哌酮还可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 无肾脏毒性头孢四代头孢四代：头孢吡肟、头孢匹胺等 除与第三代抗菌谱及适应症相同外，还可用于耐头孢的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染 v注：所有头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜用于治疗上述细菌所致的感染。v注意事项：v一、头孢类抗菌素与青霉素有交叉过敏，用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药，如发生过敏性休克，须立即就地抢救并给予肾上腺素等相关治疗；v二、本类药物多数经肾脏排泄，肾

15、功能减退时要调整剂量，氨基糖苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能；v三、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用可预防出血，本药可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后小时避免摄入含酒精饮料。v目前有亚安培南西司他汀（泰能）、美罗培南（美平）和帕尼培南倍他米隆。本类药物对各种革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数耐氧菌都有强大抗菌活性，但对耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。v适应症：用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰氏阴性杆菌所致的严重感染、脆弱拟杆菌等到厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未明确的免疫缺陷患者中、重度感染的经验治疗。泰能有严重的中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。 v注意事项：v一、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；v二、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药； v三、肾功能不全者及老年患者