急性胰腺炎早期肠内营养

1、腹痛、误诊为胃炎，自愈腹痛、误诊为胃炎，自愈轻型急性胰腺炎门急诊治疗轻型急性胰腺炎门急诊治疗轻型急性胰腺炎内科住院治疗轻型急性胰腺炎内科住院治疗重症急性胰腺炎住院治疗重症急性胰腺炎住院治疗重症急性胰腺炎手术治疗重症急性胰腺炎手术治疗重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎ICUICU治疗治疗爆发性急性胰腺炎爆发性急性胰腺炎ICUICU治疗治疗急性胰腺炎的病情严重程度急性胰腺炎的病情严重程度约占约占2025%自然病程自限性自然病程自限性起病后第一个起病后第一个2424小时的轻型胰腺炎，在小时的轻型胰腺炎，在24 4824 48小时加重者，死亡率可增至小时加重者，死亡率可增至11%11%约约5%-15%开展为

2、开展为SAP猝死猝死 病人有迅速恶化的高危因素病人有迅速恶化的高危因素 高龄高龄 肥胖肥胖 胰腺本质坏死增强胰腺本质坏死增强CT或增强或增强MRI显示坏死显示坏死30%，起病起病48h-72h 急性器官功能障碍急性器官功能障碍 早期：发生在起病早期：发生在起病12周内，与起病初复苏不充分周内，与起病初复苏不充分有关有关 晚期：发生在起病晚期：发生在起病23周后，胰腺坏死感染有关周后，胰腺坏死感染有关 致命的部分并发症致命的部分并发症 出血出血 消化道穿孔消化道穿孔Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. ReviewSekim

3、oto M, , et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24需加强监护治疗病人的特需加强监护治疗病人的特征征;1998：UK Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis，2004 Rev

4、ised;2002：IAP Guidelines for The Surgical Management of Acute Pancreatitis;2002：Bangkok ?Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis?;20002000：重症急性胰腺炎诊治原那：重症急性胰腺炎诊治原那么草案么草案;20042004：关于：关于? ?重症胰腺炎诊治原那重症胰腺炎诊治原那么草案么草案? ?修改补充修改补充;20062006：修订：修订止痛治疗止痛治疗液体复苏液体复苏ERCP和和EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制剂抑酶制剂抗

5、胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮抗血小板活化因子拮抗剂剂抗生素预防抗生素预防营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持续胃肠减压血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量1ml/kg.h1ml/kg.h富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏

6、死加重胰腺坏死加重液体复苏和早期并发症的处理液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死开展的高危因素：胰腺坏死开展的高危因素：血液浓缩血液浓缩HCT47%HCT47%或入院或入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降低血容量性休克低血容量性休克血液浓缩血液浓缩HCT47%HCT47%入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降小叶内动脉属终动脉特征，小叶内动脉属终动脉特征， 胰腺小叶多由独支小叶内胰腺小叶多由独支小叶内 动脉供血。动脉供血。小叶内动脉及其分支之间小叶内动脉及其分支之间 缺乏吻合。缺乏吻合。华西华西 周总光教授的发现周总光教授的发现 现状现状 上海瑞金医院外科上海瑞金医院外

7、科145145例例2003.1.-2003.1.-2004.7.2004.7.容量复苏容量复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷本院首诊本院首诊262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院转入外院转入313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76） 延迟复苏的不利影响延迟复苏的不利影响 初始限制液量和过多使用利尿剂初始限制液量和过多使用利尿剂 再大

8、再大量液体复苏量液体复苏 加重肺水肿和全身水肿加重肺水肿和全身水肿 引起重要脏器引起重要脏器功能障碍包括功能障碍包括ARDSARDS、肾功能障等、肾功能障等 插管插管 供氧供氧 CRRTCRRT 腹腔内高压腹腔内高压 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征ACSACS严重毛细血管渗漏严重毛细血管渗漏严，男，严，男，40岁，上腹部疼痛岁，上腹部疼痛2日日，加重，加重10小时小时伴呕吐，血淀粉酶伴呕吐，血淀粉酶251U/L，尿淀粉，尿淀粉酶大于酶大于3000U/L而入院而入院 入院入院36小时小时 ARDS，插管，机械通气，插管，机械通气 ACS，腹内压，腹内压30cmH2O坏死过程至少坏死过程至少4天

9、天早期难以评估严重程度早期难以评估严重程度转入转入ICU HCT 49.9 13hr 出入液体正平衡+3250ml24hr 出入液体正平衡+4570 恢复血容量、纠正低灌注恢复血容量、纠正低灌注稳定血流动力学稳定血流动力学 HR 90/minHR 120mmHg, MAP 80mmHgSBP 120mmHg, MAP 80mmHg UO 50ml/hUO 50ml/h、四肢温暖、四肢温暖纠正组织缺氧、消除氧债纠正组织缺氧、消除氧债 动脉血气正常动脉血气正常 SVOSVO2 2 65%, PVO 65%, PVO2 2 35mmHg 35mmHg 动脉血乳酸正常动脉血乳酸正常 纠正血液浓缩纠正血

10、液浓缩使使HCTHCT明显下降明显下降复苏目的复苏目的6 6小时内小时内 6h内静脉输液，充分水化，利于阻止胰内静脉输液，充分水化，利于阻止胰腺坏死腺坏死 量量 - 禁食的安康成人日输液量的禁食的安康成人日输液量的2-4倍倍 3000-8000 ml安康成人安康成人30-40 ml/kg 约约1500-2000 ml 第一个第一个6小时内，补充所需量的小时内，补充所需量的 1/2-1/3 对到达医院时或前已存在休克的患者对到达医院时或前已存在休克的患者 3600-9600 ml/24 h 60-160 ml/kg ,第一个第一个6小时小时1200-4800 ml 质质 - 补充细胞外液晶体为主

11、补充细胞外液晶体为主DuodenumDuodenumPancreasePancreaseSpleenLeft perinephric areaRight perinephric areaRetroperitonealRight retrocolonLeft retrocolonMesenteric rootLesser sac液体渗出到后腹膜间隙液体渗出到后腹膜间隙 8000 ml液体渗出到肾前间隙液体渗出到肾前间隙 4000 ml液体渗出到结肠系膜液体渗出到结肠系膜 6000 ml根据腹部根据腹部CTCT的发现，确定第一天所需输液量的发现，确定第一天所需输液量Takeda Takeda et

12、 alet al测定血乳酸测定血乳酸测定测定HCT监测腹腔内压监测腹腔内压万一发生低血压或万一发生低血压或/和血乳酸和血乳酸4 mmol/L至少给予至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进展初的晶体溶液或相当量的胶体溶液，进展初期液体复苏；期液体复苏；对初期液体复苏无反响的低血压那么应用血管加压素，使对初期液体复苏无反响的低血压那么应用血管加压素，使MAP保持保持在在 65mm Hg尽管积极液体复苏，低血压持续尽管积极液体复苏，低血压持续shock和和/或血乳酸持续或血乳酸持续4 mmol/L应维持适当的中心静脉压应维持适当的中心静脉压CVP8 mm Hg应维持适当的中心静脉氧饱

13、和度或混合静脉血氧饱和度应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%) 胆源性胰腺炎的诊断胆源性胰腺炎的诊断 疑心胆源性胰腺炎，疑心胆源性胰腺炎，24-48 h内寻求诊断内寻求诊断 病史病史 入院入院24-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高 B超超 胆囊结石胆囊结石60%-80%， 胆管结石胆管结石25%-90%， 即使存在结石而即使存在结石而US无胆管扩张无胆管扩张 B超超+实验室检查实验室检查 敏感性敏感性94.9%，特异性，特异性100% 必要时结合必要时结合CT、MRCP、EUS等有助于诊断等有助于诊断病因诊断

14、和相应治疗病因诊断和相应治疗急性胰腺炎时，对疑心或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对疑心或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗 血滤，更换血滤器法血滤，更换血滤器法阻断过度炎症反响的措施阻断过度炎症反响的措施尚无临床资料尚无临床资料扩大临床试验显示无效扩大临床试验显示无效顾虑后腹膜出血顾虑后腹膜出血血管加压素依赖的休克血管加压素依赖的休克短时血滤指征及干预时间短时血滤指征及干预时间起病早期起病早期7272小时内，尚无手术适应小时内，尚无手术适应证的患者证的患者持续时间及剂量持续时间及剂量以过度炎症反响被终止为

15、治疗目的以过度炎症反响被终止为治疗目的SIRSSIRS临床表现被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minHR 90/minRR 20/minRR 20/min病程早期短时血滤，阻断病情加重的探究病程早期短时血滤，阻断病情加重的探究血滤开始时间24 hr 内n = 1725hr-48hrn = 5449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例数133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开场时间对血滤开场时间对28d28d存活率的影响存活率的影响Fisher 确切概率 24hr内开场与

16、72hr开场比较，p=0.0004； *25hr-48hr开场与72hr开场比较，p=0.0001；72hr内开场的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义入院入院48h48h内，初期复苏达标后开场营养支持内，初期复苏达标后开场营养支持重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 “ “腹腔内烧腹腔内烧伤伤糖代谢糖代谢严重应激严重应激蛋白分解增加蛋白分解增加糖异生增加糖异生增加外源性补充葡萄糖外源性补充葡萄糖4 mg/kg/min 血糖血糖蛋白质和氨基酸蛋白质和氨基酸蛋白分解增加蛋白分解增加氨基酸参与糖异生氨基酸参与糖异生脂肪脂肪血中胆固醇和游离脂肪酸增加血中胆固醇和游离脂肪酸增加SAP患者蛋白分解代谢增加主要

17、是骨骼患者蛋白分解代谢增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超过正常人的肌蛋白的分解，可超过正常人的80%，导致：导致：血中芳香族氨基酸血中芳香族氨基酸，而支链氨基酸却，而支链氨基酸却；尿素产生增加尿素产生增加血中尿素氮血中尿素氮；每日尿中氮丧失可高达每日尿中氮丧失可高达20-40 g1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxida

18、tive markers in patients with predicted severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1986; 204:665-72.早期很多病人早期很多病人30%

19、就已存在营养缺乏就已存在营养缺乏静息能耗增加和蛋白质分解加速静息能耗增加和蛋白质分解加速 病人对营养的病人对营养的需求增加需求增加禁食禁食SAP早期根本治疗早期根本治疗 摄入营养底物减少摄入营养底物减少晚期患者假设合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功晚期患者假设合并有消化道瘘、感染、出血和脏器功能障碍等并发症，营养不良将更加严重能障碍等并发症，营养不良将更加严重 消化液丧失消化液丧失手术创伤打击手术创伤打击负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的负氮平衡患者的病死率为无负氮平衡者的10倍倍Nathens AB, et al. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-2536.

20、Sitzmann JV, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311317.营养不良的后果感染感染并发症增加并发症增加死亡率增加死亡率增加住院天数增加住院天数增加恢复时间延长恢复时间延长再入院再入院体力减退体力减退发生感染的危险性增加发生感染的危险性增加伤口愈合差伤口愈合差发生褥疮的危险性增加发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损肌肉功能受损免疫功能受损免疫功能受损伤口愈合才能减退伤口愈合才能减退choice？30ESPEN指南指南2006 7.7.14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of

21、mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. ;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. ;53(

22、3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. ;28(6):704-712. 17.具有价廉、使用平安；具有价廉、使用平安；抑制免疫炎症反响更加有效；抑制免疫炎症反响更加有效；能减少：能减少：感染性并发症感染性并发症需外科手术处理的并发症需外科手术处理的并发症缩短住缩短住ICUICU及住院时间；及住院时间；对病死率和非感染性并发症发生率无明显对病死率和非感染性并发症发生率无明显影响影响可防止可防止TP

23、N的相关并发症；的相关并发症； 有利于维护肠道屏障功能；有利于维护肠道屏障功能； 通过通过EN提供氨基酸能更有效地促进内脏提供氨基酸能更有效地促进内脏蛋白的合成；蛋白的合成；有利于预防有利于预防MODS和和MOF。营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；营养素通过门静脉入肝，有利于蛋白的合成；通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代通过营养素和肠黏膜直接接触，除直接提供其本身代谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并谢所需营养物质外，还可刺激肠道释放生长因子，并改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利改善其血流和代谢，从而促进黏膜上皮的增生而有利于肠屏障功能的维护；于肠屏障功

24、能的维护；通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反响，通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反响，EN有利于减少分解代谢，从而保持机体有利于减少分解代谢，从而保持机体廋廋肌群和维持重肌群和维持重要脏器功能；要脏器功能；具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功具有免疫调节作用的营养配方有助于改善患者免疫功能能1.Windsor AC, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in a

25、cute pancreatitis. Gut. 1998; 42:431-435.2. Grant J, etal . Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养 肠内营养应在初期复苏完成后立即开场肠内营养应在初期复苏完成后立即开场 假设喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，假设喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止应予终止 肠外营养仅用于肠外营养仅用于 经过经过5-75-7天尝试，并证

26、明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36. 如何启动肠道功能如何启动肠道功能 如何选择适宜途径如何选择适宜途径 如何选择适宜的肠内营养制剂如何选择适宜的肠内营

27、养制剂 如何选择适宜的输注方式如何选择适宜的输注方式 如何防治并发症如何防治并发症 如何从如何从EN过渡到正常饮食过渡到正常饮食“肠道休息肠道休息以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修以减少营养素对胰腺刺激的观念必须修正正 营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位于摄食部位 胃或十二指肠喂养有较大刺激作用胃或十二指肠喂养有较大刺激作用 空肠喂养那么无明显刺激作用空肠喂养那么无明显刺激作用 必须设法启动肠道功能尽快施行肠内营养1.Vu MK, et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic

28、 secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Bas

29、el. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karger; 2003:207-215. 有三个研究有三个研究1-3比较采用鼻胃管和鼻肠管对比较采用鼻胃管和鼻肠管对SAP患者患者施行施行EN的耐受性、平安性和可行性，结果显示：的耐受性、平安性和可行性，结果显示：两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、两种方法对患者疼痛评分、止痛剂使用量、CRP变化变化和临床预后并没有显著差异和临床预后并没有显著差异另一个研究显示另一个研究显示4：使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长使用鼻胃管者胰腺坏死增加，患者住院时间延长1.Eatock FC, et al. A random

30、ized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100:432-9.2. Kumar A, et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroen

31、terol.2006; 40:431-43. Eckerwall GE, et al. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006; 244:959-65.4. Merola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Associati

32、on for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. J Pancreas . 2007; 8(5 Suppl):645-96.有研究显示有研究显示SAP患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给患者常伴有胃排空障碍，因此胃内给予肠内营养可能有害无益予肠内营养可能有害无益入院时，病情越重入院时，病情越重APACHE II分值和分值和Ranson评分越高的患者，越不能耐受经评分越高的患者，越不能耐受经胃途径胃途径与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有与后腹膜越重炎症渗出及小网膜囊积液有关关 SAP施行施行EN应采取应采取通过通过Treitz韧带远韧带远方的空肠内输注营方的空肠内输注营养液，以最大限度