动态葡萄糖图谱的临床解读

1、动态葡萄糖图谱的临床解读(完整版)随着血糖监测技术的不断进步，各类血糖监测设备不断涌现，尤其是 扫描式葡萄糖监测( flash glucose monitoring，FGM )的问世，为血糖监测领域带来重大革新。 但目前不同种类的持续葡萄糖监测 ( CGM )有各 自的查看方式、 参数指标及图表报告， 临床医师在解读数据时有诸多不便， 亟需统一的血糖管理报告。在诊疗常规不断规范的形势下，动态葡萄糖图 谱( ambulatory glucose profile，AGP )应运而生。然而，目前关于 AGP及其指标的解读和分析方法众说纷纭，本文将复习总结国内外 AGP 的相 关文献，对 AGP 发展

2、史、重要指标、临床意义及图谱分析方法进行阐述。一、AGP 的发展史及定义AGP 由 Mazze 等1 于 1987 年首先提出，此后经不断完善， 于 2001 年开始应用于 CGM 的数据分析， 2013 年应用于 FGM 的数据分析。 2016 年美国临床内分泌医师学会和美国内分泌学院的血糖监测共识、 2017 年 糖尿病先进技术与治疗国际会议的 CGM 国际专家共识、 2018 年中华 医学会糖尿病学分会血糖监测学组的 FGM 专家共识以及 2019 年美国糖 尿病学会发布的糖尿病医学诊疗标准一致推荐， AGP 是血糖监测的标 准化报告 2,3,4,5 。理论上生成 AGP 至少需要 1

3、个完整的 24 h 血糖监测数据 2 ，实际 上推荐最少采集 2 周且包含 70%80% 以上的可用数据 6 ，亦或至少 10 d 的完整数据 7 。数据由软件分析，并以图表及指标的形式生成报告。目前 AGP 主要包括血糖指标概要 (一些标准化的葡萄糖指标) 、总葡萄糖图谱、 日趋势图以及额外的图表 (如不同血糖范围内的时间等)。 AGP 可准确直 观地反映不同时段葡萄糖的波动、稳定性、暴露水平、高血糖及低血糖等 3,8 。二、AGP 指标介绍AGP 中所列举的血糖指标可以反映血糖水平和血糖波动两个方面。 评 价整体血糖水平的指标主要是平均葡萄糖、中位数葡萄糖和预估糖化血红 蛋白( estim

4、ated HbA1c ，eHbA1c )。平均葡萄糖水平 6.6 、7.2 和 7.8 mmol/L 对应的 HbA1c 分别为 6.0% 、6.5%及7.0%9 。尽管平均葡萄糖 和中位数葡萄糖对临床治疗决策的意义不大，但特定时间段(如空腹、餐 后 24 h 及夜间) 的平均葡萄糖可用于评估食物、 运动及降糖药物等对血 糖的影响情况10。近期，eHbAlc被重新命名为葡萄糖管理指标(glucose management indicator，GMI )，并生成将平均葡萄糖转化为GMI 的新计算公式1 1 。国内推出的新版 AGP 中加入了评价血糖波动的相关指标。血糖波动 主要采用标准差、 变异

5、系数及四分位数区间 ( inter-quartile range ， IQR ) 表示。标准差是一个经典有效的评估血糖波动的指标，指南建议标准差<1.4 mmol/L 为正常参考值 9 。但临床中许多患者血糖数据不符合正态 分布，且标准差的评价基于平均葡萄糖和 HbA1c ，故标准差并不能完全 表示血糖波动。关于变异系数的临床研究提示，糖尿病患者中变异系数 <36% 为血糖控制稳定 12 ，标准差和变异系数对于患者在临床图谱解读 中较难理解，因此主要用于临床研究。平均血糖波动幅度( MAGE )是评 估日内血糖波动的指标， MAGE<3.9 mmol/L 为正常参考值 9 。

6、平均血 糖绝对差( mean of daily differences ，MODD )是评估日间血糖波动的 指标。目前上述这些指标多用于研究，在临床中指导糖尿病治疗的作用尚 需更深入的探讨。CGM 技术检测的是组织间液葡萄糖浓度，如与静脉血糖值进行对照 比较，应包括点准确度和趋势准确度两方面的内容。主要评价指标包括： 平均相对误差( mean absolute relative difference，MARD )， Clarke误差栅格分析以及 Consensus 误差栅格分析等。目前以 MARD<15% 作 为 CGM 仪器上市标准 13 。三、总葡萄糖图谱随着 FGM 的临床应用，最

7、多获得 3 d 的血糖监测数据已扩增至 14 d ， 这使总葡萄糖图谱得以在 CGM 报告中应用。总葡萄糖图谱是以 1 个标准 日(24 h )的形式将多天的血糖监测数据叠加在相应时间点呈现，由5 个平滑曲线表示血糖监测系统的数据，1个葡萄糖目标范围协助判断血糖是否达标（图1）。为了提高AGP结果的可读性，建议血糖监测期间应尽量 保持每日时间一致的进餐、加餐、运动、工作和睡眠等生活方式，同时避 免探头佩戴不适当、食物或药物等影响因素干扰FGM的准确性4。riH mrnofHMicK»«.：CV)tuur 却旦国B网馳:190 fWghIf? 11n>44HO M4U*

8、#J4OQ A±4tyaznrnoia5 騎 ffimoA FSZI KAMI* *吐 ril j fclul -a图1动态匍萄糖图谱示例1 .中位数葡萄糖曲线：中位数葡萄糖曲线（图1中的黑色实线）是同一时间所有葡萄糖读数 的中位数描绘成的最佳拟合曲线，曲线波动反映了日内葡萄糖波动情况， 曲线越平坦表示血糖稳定性越好。中位数葡萄糖>10.0 mmol/L ，或中位数葡萄糖高于目标值上限 20%且全天中位数葡萄糖升高 2.2 mmol/L 以上，提示血糖控制不达标，需调整降糖方案142IQR：IQR 由第 25 和第 75 百分位数两条曲线表示， 这两条曲线间的区域代 表任意时间

9、点的50%葡萄糖读数（图1中的蓝色部分）。IQR显示日间血 糖波动情况，区间越宽提示相应时间段血糖波动越大，反之区间越窄提示 血糖波动越小。 IQR 是代表血糖波动的指标中最简便易读的指标，相比标 准差和变异系数可以更直观地体现血糖波动。 影响 IQR 的主要是生理状态 （如胰岛素抵抗、肝葡萄糖产生过量等）和药物治疗等 14,15 。观察 IQR 可以针对不同时间段进行具体讨论， 如夜间血糖、 餐前血糖、 餐后血糖等， 决定患者一天中需要在什么时间做出改变，如调整药物或胰岛素剂量等治 疗方案，使葡萄糖曲线变得平坦和狭窄，且控制在目标范围内。3十分位数区间（ inter-decile range

10、 ，IDR）：IDR 由第 10 和第 90 百分位数两条曲线表示， 这两条曲线间的区域代 表任意时间点的 80% 葡萄糖读数 （图 1 中的灰色部分） 。 IDR 显示日间血 糖波动情况，区间越宽提示血糖波动越大，反之亦然。 IDR 更加突出血糖 波动的整体特征，此区域外的血糖可能为葡萄糖异常值的过度反应。影响 IDR 的主要是生活方式，包括饮食、运动及治疗依从性等 14,15 。4 目标范围和目标范围内时间：目标范围是针对每个患者设定的个体化葡萄糖目标范围，通常目标范 围为 3.910 mmol/L ，一些专家推荐结合患者年龄、基础疾病及并发症 等，选择更严格的、接近于生理血糖的目标范围，

11、如 3.97.8 mmol/L 作 为理想血糖目标范围。血糖保持在相应目标范围内的时间为目标范围内时间（ time inrange，TIR）有两种表示形式：TIR（ %）和TIR（h/d ）。目前针对TIR%主要采用柱状图的形式展示在 AGP 中（图 1）。如果 50%的血糖在目标 范围内，则 HbA1c 约为 7%10 。5低血糖和高血糖事件：当葡萄糖在 3.03.9 mmol/L 时，需要警惕低血糖，必要时复测血糖 值；当葡萄糖 <3.0 mmol/L 时，需要紧急采取临床措施 3 。指南建议葡 萄糖<3.9 mmol/L 的比例及时间应小于12% （ 3 h ） 9。注意容易

12、发生 低血糖的时间段，例如午夜或餐前等，及时调整治疗方案。当葡萄糖在 10.013.9 mmol/L 时，提示血糖升高；当葡萄糖 >13.9 mmol/L 时，需要立即采取临床措施 6 。高血糖事件常发生于餐后， AGP 可协助分析患者血糖升高的原因， 对于清晨高血糖而言， AGP 可以区分高 血糖的原因是苏木杰现象（ Somogyi ）或是黎明现象由于人们并不能长期保持规律一致的进餐、 加餐、运动、工作和睡眠， 针对某些血糖波动大的时间段， 建议参考日趋势图分析患者的饮食、 运动、 应激、睡眠及药物治疗的关系。日趋势图是患者每日血糖监测变化的趋势 图（图 1，灰色曲线是血糖目标范围，蓝

13、色实线是每日血糖值曲线）。应 用日趋势图进行分析可以更好地协助糖尿病教育及调整治疗方案。四、AGP 解读方法目前国内外不同指南和文章推荐的AGP 解读方法各异，2017 年版中国持续葡萄糖监测临床应用指南 9 推荐"三步法 "读图：第一步看达标时 长；第二部看血糖波动；第三步看低血糖风险。治疗顺序为：首先降低低 血糖风险，其次减少血糖波动， 最后控制血糖整体达标。国外文章对 AGP 解读分为 14 步法3 、九步法 6及七步法 16 等多种方法。综合分析关于 AGP 解读方法的数篇文章后，本文推荐临床工作中采取"六步法 "对 AGP进行解读，具体步骤如下

14、。1 评价数据充分性：查看收集的数据时长。2明确血糖目标范围及达标解析：目标范围是 3.910 mmol/L 。如果平均葡萄糖、中位数葡萄糖曲线 以及至少50%的TIR%在目标范围内，提示血糖控制达标。3 低血糖和高血糖事件评估：针对低血糖或高血糖事件需要采取临床措施。注意调整低血糖或高血 糖事件发生前 12 h 的生活方式及治疗方案。4 调整药物治疗：IQR 如果波动大或超出目标范围，需要调整药物治疗方案。5 调整生活方式：IDR 如果波动大或超出目标范围，建议调整生活方式及提高治疗依从性。6患者参与：关于 AGP 的解读， 经过医师的分析后一定要与患者就其 AGP 进行交 流，可结合日趋势图，查阅既往 CGM 或 AGP 数据进行对比分析，与患 者协商一份行动计划， 促使患者选择更健康的生活方式， 提高诊治依从性。总之，AGP在糖尿病