温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告

1、航线飞行员协会温哥华国际机场飞行运行安全风险评估最终报告2001年，7月17日20日实施摘要引言航线飞行员协会（ALPA）对其成员提高飞行安全负责。为此，协会在安全风险管理原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。为了与新的方法保持一致，ALPA审订了温哥华国际机场（YVR）某些飞行操作的安全风险管理评估，作为其成员关注的结果。评估目的有三：评估26R和12号跑道上飞行操作的风险水平；对提议的ALPA安全风险管理模型进行测试；揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的影响。如果时间允许，受权调查范围还要求对12号跑道的LAHSO进行评估。课题组决定对飞行操作中的风险进行评估：l 26R跑

2、道飞机中断着陆时，12号跑道飞机着陆l 26R跑道飞机起飞时，12号跑道飞机降落l 08L跑道飞机进近时，12号跑道飞机降落方法一个标准化的安全风险评估程序已经投入使用（基于美国军事系统安全标准MIL882原则，加拿大CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通部安全理事会规划）。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减少相关风险。安全风险评估拥有运行人员出身的专家意见团队。ALPA为程序或结果带来了预料不到的解决方案。掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下：l 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单

3、；l 首要隐患下的次要或重要隐患l 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果；l 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患；l 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性l 评估每一控制措施的有效性和适当性；l 识别控制措施不当或控制措施不足；l 根据严重性和可能性确定当前风险的级别l 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规章

4、的权威人士所接受的可能不难易被操作者或提供服务者接受。在隐患水平不能接受的地方，没有管理控制的地方或者课题组认为是管理控制不足的地方，报告中均给出了改善建议。本报告将在ALPA内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建议。报告也将在参与者当中流通。提供建议的地方，将邀请有关责任人对这些推荐做出反应。最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行操作，以识别已建立的风险预测中的任何变化。限制安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间ALPA飞行员航空安全代表能够投入到评估中。课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组会接受了参与课题官员提供的简报中的表面

5、信息。课题组没有机会验证收集到的信息，但是相信提供的信息是相当准确可靠的。另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA和YVR的员工所提供运转数据是有用的， 他们还检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定量风险分析这些数据是不够的。课题组所作的定性分析是基于他们自身的知识和处于这种环境下的经验，但是这对于确定系统内的相关风险是仍然有效。首要隐患08L-26R和12跑道飞行航迹交叉研究系统后，课题组确定了首要隐患。首要隐患是产生其他隐患的直接原因。首要隐患是无论飞机进近或起飞时，08L-26R跑道和12跑道飞行路径交叉。这个隐患的一个重要方面是对于26R跑道放弃

6、落地没有公布明确的程序。除非跑道真实相交，否则加拿大运输部不认为跑道是交叉的。因此他们没有要求NAV CANADA制定08L-26R跑道和12跑道的交叉标准。后续隐患首要隐患会产生四种预期的结果：l 12跑道在使用时，飞机在26跑道中断着陆l 12跑道在使用时，飞机在26R跑道起飞l 12跑道在使用时，飞机在08L跑道进近着陆l 飞机从08L到08R或者08R到08L“侧跨”进近结论课题组作出结论：YVR不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。但是，尽管他们认为YVR现有的控制措施使得事故发生的风险很低，他们还是确定了大量的措施以提高安全裕度。飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预

7、报或报告的天气条件不同很必要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发生。 (ALPA 2001-001) 建议ALPA开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ALPA 2001-001）要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的安全文化。ALPA机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的人选。建议APLA加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之

8、间文化的工作。（ALPA 2001-002）建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。（ALPA 2001-003）建议ALPA、ACPC和NAV CANADA一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004）ALPA大力支持在北美机场引入CRDA。但是，让驾驶员了解CRDA的信息、对其进行使用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对CDRA的了解。建议ALPA继续积极鼓励北美机场采纳CRDA作为基本的安全设备，并增加机场容量。（ALPA 2001-005）建议ALPA通过ALPA成员航空公司的中央航

9、空安全主席启动CRDA信息和培训计划，这些ALPA成员航空公司在现已采纳或将要采纳CRDA的机场运行。（ALPA 2001-006）建议在空中交通服务课题组工作的资深ALPA安全驾驶员和人员查阅NAV CANADA 讲解CRDA及其应用的CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入CRDA. （ALPA 2001-007）建议对驾驶员进行CRDA培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。（ALPA 2001-008）温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不是交叉跑道。建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞行航迹交叉、会造成汇聚进

10、近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009）建议NAV CANADA修改管制员通讯程序，向通报08L-26R的飞机12号跑道航迹交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010）在YVR可以使用CRDA后，管制员能够为26R-08L跑道和12号跑道的飞机提供足够的间隔。但是，哈利法克斯市的情况表明CRDA的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训练之后。在这之前，没有有效的标准来确保26R跑道中断着陆的飞机的空域保护。建议在YVR启用CRDA前的这个时期，NAV CANADA设定间隔标准和程序来调整着陆飞机间隔，这样26R跑道中断着陆的飞机的空域不再受12号跑道进近飞机的影响。（ALPA 2

11、001-011）启用CRDA后，CRDA依赖于严格的速度控制。建议NAV CANADA再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份样图）（ALPA 2001-012）温哥华机场安全风险评估主报告引言国际飞行员协会目前的职责之一就是提高其成员的飞行安全。为此，协会在安全风险管理原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。ALPA航空安全委员会认为安全飞行操作应包括以下特征：1) 确认可能导致事故、事故征候和隐患事件的行为、条件、系统失效、和程序失效。2) 对行为、条件、系统失效、程序失效进行有效的风险分析3) 对系统、系统构建及程序实施以人为本的设计，以建立和维持可接受的风险水平ALP

12、A 指导监督委员会批准。在这种新方法的引导和其成员的密切关注下，ALPA批准了对温哥华机场飞行运行的安全风险评估。该评估有三重目的，一是评估在26R和12跑道上飞行运行的风险水平，二是检验ALPA提出的“安全风险管理模型”；三是揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的影响。如果时间许可，调查范围还应包括12跑道上的LAHSO（着陆和避让程序）评估。背景相对于26R跑道的交通问题，国际飞行员协会特别关心12跑道的正常、着陆、避让程序。加拿大交通局跑道交叉的定义是跑道物理上交叉，而不是飞行航迹的交叉。在温哥华机场，12跑道和26L跑道被认为是交叉的。而12跑道和26R跑道不是，仅仅是飞行航迹交叉课题

13、组未能在加拿大交通管理规定中找到“交叉”的定义。该术语应用在航空法案和加拿大空中管理规定中的VIII部分和TP312使用，但是没有该术语的定义。不过，加拿大交通局和NAV CANADA的通用标准中“交叉”是指跑道物理相连。2000年9月国际飞行员协会空中安全代表与NAV CANADA成员会谈，认为26R跑道上中断着陆或复飞与12跑道着陆发生冲突/交叉的风险水平超出了可接受范围。NAV CANADA证实这些跑道没有做过特别的风险评估。在会议中，国际飞行员协会表示愿意召集举办一次安全风险评估。这些评估将特别评价从26R跑道进近直至中断着陆的飞机与12跑道着陆飞机发生冲突的风险。在评估过程中还确定了

14、其他的危险，包括从26R跑道的起飞和08L跑道的进近。NAV CANADA和加拿大交通局证实将会限定时间，对飞机从26R跑道起飞进行测试，而这一测试将有可能成为今后的标准程序。这些信息和美联合航空公司飞行员的报告“08L跑道进近过程中的外部冲突”将是课题组修改授权调查事项的重要依据。安全风险评估组中的一名参与者也曾经察觉到在26R跑道着陆时发生冲突。当该飞行员进近时，察觉到已经比较晚，发现一架飞机从他的正前方向12跑道进近。他相信如果当时他不中断着陆，就会发生碰撞。课题组决定评估下列飞行操作的风险：1） 在26R跑道上中断着陆与12跑道上的着陆2） 在26R跑道上的起飞和12跑道上的着陆3）

15、在08跑道上的进近和12跑道上的着陆安全风险评估小组主席 John Scott机长(ALPA-Canada 3000)，领队，航空安全中心主席参与者 Leagh Farrell (ALPA-Canada 3000)，地方航空安全主席，温哥华基地 Gord Howe (ALPA-Canada 3000)，温哥华，机场联络代表 Doug Veitch (ALPA-Canada 3000)，空中交通服务组 Garrett Smith (ALPA-AirBC)，航空安全中心主席 Bob Saunders (ALPA-AirBC)，飞机设计及操作组；成员 ALPA仪表进近程序委员会 Glenn Oerz

16、en，加拿大航空飞行员协会技术/安全代表 温哥华 Bob MacNutt，加拿大航空飞行员协会技术/安全代表 Kenn Moody，安全及服务设计，NAV CANADA Wayne Heal，温哥华MACCO地区控制中心NAV CANADA观察员Geoff Graham机场安全，加拿大交通局，太平洋地区 Joe Molnar航空公司监察办公室，加拿大交通局，太平洋地区 Dave Larrigan空侧安全办公室温哥华国际机场当局协调员Jim Stewart(ALPA 职员)，工程及航空安全处Steve Corrie(ALPA职员)，工程及航空安全处定义安全风险评估的目的可描述为：“温哥华机场26

17、R, 26L和12跑道上的飞行运行，包括起飞和降落，和在所使用跑道上进行最后进近直到完全停止的飞行运行之间相互影响”。隐患可以定义为：可能导致损失的事件、条件或环境。首要隐患可以定义为：最高层次的风险，它可能引发系统内的次要风险。系统缺陷定义为：允许隐患存在于系统的条件或者环境。这些定义被应用到此评估中，温哥华机场存在的隐患可能也存在于其他的机场，这些隐患都需要被解决。风险的定义：隐患导致的结果，根据严重性和可能性进行衡量。缓解的定义是：计划的或采取的措施以减少相关风险的严重性和可能性。一个标准化的安全风险评估已被使用（基于美国军事系统安全标准MIL882原则，加拿大CAN/CSA-Q850-

18、97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通系统安全理事会规划）。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减少相关风险。安全风险评估拥有操作人员出身的专家意见团队。ALPA为程序或结果带来了预料不到的解决方案。掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下：1. 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单；2. 首要隐患下的次要或重要隐患3. 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果；4. 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患；5. 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性6. 评估每一控制措施的有效性和适当性；7.

19、识别控制措施不当或控制措施不足；8. 根据严重性和可能性确定当前风险的级别9. 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。课题组认为无论风险存在是否归因于系统缺陷，系统缺陷都会使风险存在于温哥华机场以外的更广泛的加拿大空中飞行系统中。风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规章的权威人士所接受的可能不难易被运营人或提供服务者接受。对于隐患水平不能接受之处，没有管理控制之处或者课题组认为是

20、管理控制不足之处，报告中均给出了改善建议。本报告将在ALPA内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建议。报告也将在参与者当中流通。将邀请有关责任人对提出的推荐措施做出反应。最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行运行，以确定已建立的风险预测中的任何变化。制订了两个矩阵，第一各是风险矩阵，第二个是后续措施矩阵。ALPA风险评估矩阵下边的风险矩阵（基于JAR 25.1309）是确定风险级别的依据。由于协调员认为完成定量分析所需的数据不够充分，因此矩阵仅建立在定性分析基础上。 发生的可能性发生的严重性频繁可能一周一次可以忽略系统中断最低限度飞机损坏或较小

21、损伤严重严重的人员伤害/飞机重大损伤灾难死亡或飞机失事可能可能一月两次可以忽略最低限度严重灾难偶尔可能一年一次可以忽略最低限度严重灾难很少可能20年一次可以忽略最低限度严重灾难不可能几乎不可能发生可以忽略最低限度严重灾难ALPA风险决策标准下边是风险管理的基本步骤。以下的行为被认为是完成风险管理所必须的。风险评估ALPA后续措施ALPA 通讯级别ALPA 对成员的建议不可接受的详细的定量的工程及操作风险评估加拿大运输部 NAV CANADA 温哥华机场IFALPA警告成员不良的获取更多数据并进行风险分析加拿大交通局NAV CANADA温哥华机场警告成员可接受的持续的风险预测监视ALPA/ACP

22、A建议成员可接受的不采取行动ALPA/ACPA建议成员限制安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间ALPA飞行员航空安全代表能够投入到评估中。这样导致课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组花费大量时间在会议室倾听事实简报，查阅各种文件，包括机场平面图和向出席专家进行提问。因此，课题组会接受参与课题官员提供的表面信息。课题组没有机会验证收集到的所有信息。另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA和YVR的员工所提供运转数据是有用的，同时，NAV CANADA和YVR的员工检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定量分解分析这些数据是不够的。例如，12跑

23、道进近的飞机出现在与26R跑道中断着陆的飞机发生可能碰撞的某一位置的频率。只提供了每条跑道飞机起降架次。温哥华机场，特别是26R跑道，缺乏有关复飞或中断着陆次数的数据。但是，NAV CANADA提供了相关信息，复飞被记入飞行日志并且可以统计。在温哥华机场极少出现复飞，被询问的空管员中没有人能回忆起26R跑道中断着陆的情况。课题组所作的定量分析基于他们自身的知识和经验，在这种环境下，这对于确定系统内的相关风险仍然有效。事实简介加拿大温哥华机场飞行运营和跑道布局温哥华国际机场有7条可用跑道，包含飞越航班在内，飞机年运营量为375,000架次，其中起降架次为325,000。温哥华国际机场位于一个岛上

24、，四面环水，主机场的南面是一个水上飞机基地，该基地的使用者是全国最大的水上飞机运营者之一。该全部运营量中包括了水上飞机基地的运营量。温哥华国际机场是加拿大第二繁忙的机场，仅次于多伦多Lester B. Pearson 国际机场。在过去5年中，YVR仅报告4起重大跑道入侵事件 加拿大导航局在空中交通处（ATS）机构进行的跑道入侵事件研究的最终报告的第12页中，建议将入侵定义为：“在机场发生的飞机、车辆或者人员未被授权或非计划地出现在飞机着陆和起飞的指定保护区域内的任何事件。”这个定义与研究期间风险管理课题组所采用的定义基本相同。，这些事件都发生在远离08L - 26R跑道的地方。08L - 26

25、R跑道的位置将其发生车辆和人员入侵跑道事件的机会降到最低。工程性能标准（EPS）是根据特定条件和机场代表性交通组合确定的跑道或跑道组的理论容量。26L、26R和12号跑道的EPS是每小时86架次。尽管典型的起降次数为大约65架次/小时，但是正常运行是基于最高起降容量需求为75架次/小时。 08R - 26L跑道26L-08R跑道位于主候机楼的南面， 26R-08L跑道以南 5707英尺处。其长度为11,000英尺，现用于东西方向的离场航班和进场航班。08R跑道可以进行CAT II运行， 26L跑道可以进行CAT I运行。26L跑道的起降架次是总运营量的35，即每年113,750架次。26L、2

26、6R和12号跑道组合使用的工程性能标准计算值是75架次/小时，其典型容量为6065架次/小时。 08R跑道的起降架次为总运营量的29，即每年94,250架次。12-30号跑道12/30号跑道的长度为7,300英尺。12号跑道大多用于进场航班。30号跑道有时用于离场航班，但很少用于进场航班。12号跑道与跑道08R-26L 在后者的中点处交叉，并被加拿大运输部认为是“交叉”跑道。12号跑道的起降架次是总运营量的5，即每年16,250架次。起降高峰架次是810架次/小时，而正常架次为46架次/小时。12号跑道没有特定的使用时间，而且12号跑道的飞机与26R-08L跑道的飞机之间也不存在任何关联。 1

27、2号跑道安装有精密进近ILS，同时，也安装了目视进近辅助设施（目视进场下滑指示灯VASI）和同步交叉跑道运行（SIRO）标志，这些满足了TP312 TP是加拿大运输部出版物，是官方指定的经批准的手册，其内容是必须达到的标准。的要求。12号跑道经批准可以使用着陆和避让程序（LAHSO） 在加拿大，这些运行被称做同步交叉跑道运行（SIRO）。在美国和国际民用航空组织缔约国中，它们被称为着陆和避让程序（LAHSO）。加拿大正在将程序SIRO的名称改为LAHSO。，以避让26L跑道的飞机，着陆和避让程序可用跑道长度为5,150英尺，该长度是接地点到要求停止点的距离。尽管最初是用于占运营量40的涡轮螺旋

28、桨飞机，但是F28的运营者也已经获得豁免，可以通过特别的航线协议实施LAHSO。该豁免适用于加拿大地区航空公司，该航空公司是ALPA成员航空公司。 Bae146是停止组别3的飞机，在现行LAHSO下不要求放弃，目前为止没有颁发任何放弃。. 其他达到该要求的飞机，如B-737和B-757，也使用跑道12进行正常进近和全跑道着陆。 ALPA已经收到某些737和757飞行员有关于12号跑道着陆的报告，报告中暗示这些飞机实施了LAHSO。尽管如此，加拿大导航局指出这两种飞机是停止组别4飞机，并且不能被批准在12号跑道上实施LAHSO。在任何情况下，它们在12号跑道上都要采用全跑道着陆。 08L-26R

29、跑道08L/26R跑道的长度为9,940英尺，它位于主候机楼的北面，现在主要用于进场航班，偶尔用于离场航班。26R跑道离场航班的平均估计值是每天20架次左右。08L跑道现在仅用于进场航班，因为还没有制订离场程序。 机场上的标志、标记和灯光要达到加拿大运输部TP312和ICAO的标准。尽管如此，值得注意的是虽然LAHSO避让点的标志达到标准，但是一些飞行机组人员并不遵守这些标志。有现行的YVR野生动植物保护程序。工作人员仅报告4起跑道入侵事件，这4起事件都发生在远离跑道26R-08L的南面滑行系统。机场当局实施了一项名为机场车辆运营人许可（AVOP）的程序来确保机场上运行车辆的司机都接受了适当的

30、培训和监督。 NAV CANADA空中交通管制程序YVR的NAV CANADA机构包括区域管制中心（ACC）、温哥华终端管制和温哥华机场塔台。塔台管制有3个管制频率，一个频率覆盖南跑道（26R-08L跑道）和西跑道（12-30跑道），另一个频率覆盖北跑道（26R-08L跑道），还有一个频率（自主式自动导航系统SCAN管制）覆盖来自水上飞机基地的飞机和直升机。它基本是个“外”管制位置，因为它是管制机场traffic circuit中204英里VFR飞行的飞机，也临时对贴近机场边界外的水上飞机和直升机进行实施管制。在必需时，SCAN管制员也可以在将管制的飞机移交给南、北跑道的管制员。26R跑道在早

31、7点到晚10点之间可以使用。12号跑道全天24小时都可以使用。南跑道有交叉相遇跑道进近程序以避免与12号跑道的飞机发生冲突。北跑道没有该程序，因为它不存在跑道交叉的问题。尽管12号跑道可以进行仪表着陆系统进近，但是，通常大多数目视进近着陆都采用目视飞行规则。主要在冬季东南风的天气条件下使用12号跑道的ILS DME进近。因为现在认为12号跑道和08R-26L跑道是交叉跑道，所以要把12号跑道的飞机情况通报给08R-26L 跑道的飞机。对两条跑道上飞机使用同一管制频率。但是，因为08L-26R跑道 和12号跑道是不交叉的，对这两条跑道上的飞机使用不同的管制频率，因此，飞机信息不是共享的。温哥华机

32、场的MACCO Wayne Heal 先生在他参与安全审查评估之后，立即协助发布指令给温哥华塔台管制员，指令要求：如果由于26R跑道飞机中断着陆而存在潜在冲突时，管制员要将飞机信息通报给26R跑道的飞机。 在温哥华管制带中，解决冲突有以下方法：§ 垂直间隔500英尺；§ 雷达放行；§ 一架飞机跟随另一架飞机；或者§ 由塔台管制员判断飞机不会冲突。在为26R跑道的飞机提供IFR 间隔间距的同时，机场控制部门为12号跑道的飞机提供VFR并进行目视进近。尽管如此，空中交通管制员都要立即着手解决任何已知的交通冲突。标准程序是给26R-08L跑道飞机以优先权，12

33、号跑道的飞机改航。 这是上面提到的美联航驾驶员08L跑道进近的情况。 在很多场合，NAV CANADA代表指出，从定义来看， 26R跑道和12号跑道的同步运行不是LAHSO，实际上是仔细控制的汇聚跑道运行。交叉跑道显示辅助设施（CRDA）MITRE公司开发了CRDA。NAV CANADA购买了该程序，并对软件和程序进行了重要的改进。NAV CANADA将CRDA用于汇聚跑道或者交叉跑道的航路、终端和着陆的飞机。在CRDA最简单的形式下，它允许空中交通管制员为在两条交叉和汇聚跑道上同时进近或汇聚进近的飞机提供正确的进近顺序和间隔。CRDA的基础是从主跑道或A滑行道到次跑道或B滑行道的目标影像显示

34、。管制员可以根据天气情况、尾流涡和交通条件来安排最小间隔。采用CRDA要求飞机在进近过程中和着陆后滑行通过跑道交叉点时要严格保持速度控制。目前，NAV CANADA在卡尔加里国际机场使用CRDA，预计2002年4月CRDA将全面应用于哈利法克斯机场。卡尔加里现在使用15种不同的CRDA进近方案，并将CRDA用于航路飞机的间隔。温哥华区域管制中心的东扇区使用CRDA，预计在2002年晚秋或者初冬应用于温哥华机场。但是，管制员培训会推迟CRDA在YVR的实施。这种培训已经推迟了CRDA在哈利法克斯的引进。ALPA强烈支持将CRDA引入北美，以增强跑道的容量、同时为飞行员提供积极的空中交通管制和飞机

35、间隔。ALPA空中交通服务课题组对于CRDA的立场是：鉴于NAV CANADA已经将汇聚跑道显示辅助设施（CRDA）引入卡尔加里国际机场，并且鉴于CRDA已经被证实是在不实施着陆和避让程序（LAHSO）的前提下一个提高机场容量的有用工具，并且鉴于NAV CANADA计划继续将CRDA引入加拿大商业空中交通的机场，并且鉴于ALPA支持可以安全地提高机场运营能力的程序或者方法。兹决议 ALPA支持并鼓励所有国家空中导航服务提供商尽快引进NAV CANADA标准CRDA以消除对LAHSO的需要。以下声明应包括在ALPA ATS委员会立场中：.· 引入CRDA必须保证可接受的安全水平。

36、83; 任何时候，管制员都对飞行间隔负责。· 应当对程序进行评估，以确定需要的培训。 · CRDA的引入一定不能降低现有标准雷达间隔标准。规章标准NAV CANADA是一个私营、非盈利性机构，它根据国际协议和国家要求提供空中交通服务。NAV CANADA由加拿大运输部依照加拿大空中导航商业化法案（CANSCA）进行管理。NAV CANADA空中交通管制操作手册（ATC MANOPS）制约着空中交通管制程序。NAV CANADA是服务提供者，以满足机场当局和航空团体的需要。没有现行的加拿大民航规章（CARs）制约温哥华机场12号跑道的LAHSO。TP312包括了标记要求，NA

37、V CANADA空中交通管制操作手册包括了空中交通管制员的标准程序。加拿大的航行资料汇编（AIP）为飞行员提供了指导材料，反映了1991年行业磋商会议所做的决议。加拿大运输部的AIP与NAV CANADA的ATC MANOPS 的要求是不一致的，原因不详。加拿大运输部将会在2001年年底制订出LAHSO条例。首要隐患26R-08L跑道和12跑道汇聚的飞行航迹课题组确定并研究了系统的一个首要隐患。该首要隐患是26R-08L跑道和12跑道汇聚的飞行航迹，与进近或离场无关，这是引起所有其他隐患的原因。该隐患值得注意的方面是没有26R跑道中断着陆飞机的明确的、已公布的程序。除非跑道实际相接，否则加拿大

38、运输部不认为跑道是交叉的。因此不要求NAV CANADA为08L-26R跑道和12跑道适用交叉跑道标准。 原因导致首要隐患的原因是机场设计。 影响无疑，跑道的设计决定了后来的空域决策和发展，包括仪表和目视进近程序。汇聚进近和同时使用汇聚跑道可能导致无法接受的损失，甚至引发事故。潜在后果后果利用风险矩阵来考虑由于没有充分有效的缓解措施而接受汇聚跑道运行的隐患所导致的可能后果。潜在后果与发生情况的严重性和可能性一并列在下表中。后果严重性可能性空中相撞灾难性的很小为避让其他飞机而进行机动飞行所引起的操纵失效灾难性的很小跑道超载严重的很小为避让其他飞机而采取逃避措施可忽略的很小没能保持间隔可忽略的偶然

39、遭遇尾流涡灾难性的很小飞行员强迫进行不稳定进近飞行可忽略的偶然飞行员或者管制员分心导致更严重的后果可忽略的可能控制措施（已计划的或者现有的缓解措施）通过温哥华机场当局和NAV CANADA的许多计划和程序来控制汇聚跑道运行的风险，以降低发生无法接受的损失的风险。这些计划和程序包括汇聚跑道运行的空中交通管制程序、预防跑道入侵程序以及为飞机运营人、空中交通管制员和机场人员建立标准操作程序。加拿大民航规章也包括了机场标记和标志标准以确保风险最小化。控制的有效性课题组认为禁止汇聚跑道运行会有效地消除空中相撞的风险。尽管如此，预防措施必须是适当的，而不能仅仅是有效的。禁止航空器使用汇聚跑道运行并不适当的

40、。课题组认为，如果能清楚地识别相关风险并予以缓解，那么汇聚跑道运行就是低风险运行。因此，课题组认为汇聚跑道运行是首要隐患，并决定识别和评估由该首要隐患引起的其他隐患。课题组也承认航空界普遍采用汇聚跑道，所以，根据定义，这是系统缺陷。因此，任何适用于该安全风险评估研究系统的减缓措施都很有可能适用于别处的的汇聚跑道运行。课题组认为，如果采取适当的缓解措施，那么汇聚跑道运行本身不会造成无法接受的风险。最大的风险是飞机从26R跑道离场起飞后地面高度400500英尺时，此时，12号跑道进近的飞机也大概与26R跑道离场或者08L跑道进场的飞机处于同一高度。最坏的风险场景将会是空中相撞。课题组认为存在许多会

41、导致事故的场景。 飞机可能会：§ 26R跑道中断着陆，同时，12号跑道飞机进近(场景 1.0)；§ 26R跑道起飞，同时， 12号跑道飞机进近(场景2.0)；§ 08L跑道进近，同时， 12号跑道飞机进近(场景3.0)；§ 由08L跑道向08R跑道或者由08R跑道向08L跑道“side step ”进近(场景4.0)。导致的隐患1.0 隐患场景由于以下原因，26R跑道中断着陆的飞机与12号跑道飞机冲突:从驾驶员程序角度看，隐患场景1.0被归类于非正常操作，并被认为是最坏情况的场景。存在许多因素，增加飞机不得已中断着陆的可能性。防止26R跑道中断着陆是缓解

42、该风险最有效的方法。通过YVR所做的简介、NAV CANADA和加拿大运输部参与或者观察安全风险评估的专题项目专家、以及个人的知识，课题组确定了已计划的或现有的缓解飞行运行风险的控制措施。这些控制措施以及课题组对其有效性的评估如下。隐患识别和风险分析1.0.1 风切变或者其他天气现象，特别是在26R跑道上的最终进近的飞机会增加中断着陆的可能性，并导致与12跑道飞机的冲突。控制措施NAV CANADA空中交通管制员增加飞行间距以保护空域以免发生不利天气条件下的复飞。例如，如果管制员被告知有风切变存在，那么启动保护措施。进近雷达也是可用的方法，可以用来避免冲突并保证间距。现行的NAV CANADA

43、程序规定，在26R跑道有飞机离场时限制12号跑道飞机进场。当26R跑道用于进场飞行时， 12号跑道没有任何限制。控制的有效性对控制措施的实际有效性进行的定量分析是未经证实的。尽管如此，ALPA、NAV CANADA、AORs和CADORS都没有发现管制员不能提供空域保护的事例。不过，加拿大运输部在2000年9月发布了跑道入侵报告，指出跑道对增加了跑道入侵的可能。研究也报告了LAHSO大幅度提高了跑道入侵的可能性。 根据YVR北跑道的位置和没有出现事故症候，课题组评估现有的控制措施是可接受的。1.0.2 在飞机最终进近到跑道时发生的26R跑道入侵，会导致中断着陆。控制措施温哥华国际机场装备了机场

44、道面探测设备。机场当局制订了合理的跑道入侵保护计划和野生动植物控制计划。同时要指出的是，由于机场的物理布局，很少有车辆穿过26R跑道。 规定以及司机的初训、复训和测验约束着飞行区的车辆运行。对车辆实施与飞机运行相同的管理，一些车辆由地面控制频率覆盖。如果必要，可以使用护送车辆。另外，还有跑道检查和监控。机场具备有效的野生动植物预防程序，所以没有由小动物引起的重大问题。由于海岛保护区就位于机场北部，所以鸟害防治更具有挑战性。有2位雇员专职负责野生动植物控制。然而，2000年9月颁布的加拿大运输部国家民用航空安全委员会附属委员会关于跑道入侵的报告（TP13795E）中指出LAHSO跑道对的跑道入侵

45、风险持续增加。 值得注意的是26R跑道不是LAHSO跑道。.在其他事项中，研究将跑道入侵与提高运营能力程序进行比较。报告阐述了在一条跑道、平行跑道和SIRO（LAHSO）跑道的预计入侵之间的相互关系。报告断定 “由于运输量的增加，实施运营能力提高程序（如SIRO和交叉离场）导致的跑道入侵可能性会比不实施时增加得更快；如果交通量保持不变，实施运营能力提高程序实施会导致跑道入侵可能性的增加。” P. 11 国家民用航空安全委员会附属委员会对跑道入侵的最终报告，2000年9月14日（TP13795E） 控制措施的有效性尽管有研究的结论，但是温哥华国际机场基本没有严重的跑道入侵问题的迹象。26R跑道位

46、于机场的北侧边缘，没有穿越跑道的滑行道。除了进行正常的维护，车辆不需要穿过该跑道。 评价是现有的控制措施是可接受的。1.0.3 飞行员或空中交通管制员的疏忽、分心、疲劳、无资格、任务超负荷或者其他人为表现限制会导致飞机中断着陆。控制措施在航空环境下有许多控制这些因素的方法，如通过飞行执勤时间限制、标准运行程序的颁布、NAV CANADA的监督使用和制订进近程序。控制措施的有效性课题组可以发现缓解该风险的许多做法的缺点，其中相当重要的是，现行的驾驶员飞行执勤时间条例。但是，这些因素存在于整个航空界，并不只针对26R跑道的中断着陆。根据可获得的统计资料，现有控制措施被评价为可以接受的。1.0.4

47、外国飞行员的语言障碍或者现有机场和空中交通控制信息的缺乏，可能导致中断着陆。控制措施当管制员意识到可能存在语言障碍时，他们提供更大的飞机间距，以缓解复飞或者中断着陆的可能风险。 加拿大运输部批准外国运营人在加拿大境内按照CAR701的规定运行。运营人必须持有外国航空运营人合格证，并接受加拿大运输部监察员的检查。控制措施的有效性课题组对该控制措施的评价为可接受的。1.0.5 26R跑道的强烈侧风会导致中断着陆。控制措施在干燥的、能见度大于1英里的跑道的条件下，加拿大现行的关于LAHSO、优先跑道preferential或噪声控制程序的侧风限制值为25节。虽然飞机已经演示验证了飞行手册中所列的侧风

48、，这是给驾驶员的指导数据，并且是在飞机取证过程中试飞员最多数情况下可能遇到的最强的侧风值。从根本上说，该风险的控制取决于飞行员和他们的飞行技术。 NAV CANADA的代表们指出12号跑道作为LAHSO跑道运行可能受到该限制的影响时，而26R跑道的运行会受到机场盛行风的影响。他们指出十年期间的气候显示08L-26R跑道的侧风有99.6的时间是小于5节的。 控制措施的有效性由NAV CANADA在多伦多Lester B. Pearson国际机场对侧风限制进行的一项研究作出结论，当优先跑道改变期间，25节的侧风限制是合适的。在飞行员协会和运营人之中仍然存在对高速侧风条件下飞机性能的担忧。尽管如此，

49、这些担忧在所有的着陆运行中都存在，并不仅适用于引起26R跑道中断着陆。该控制措施被认为是可以接受的，但是作为该风险的后续缓解措施，要对侧风限制和它们对中断着陆可能性的增加的影响进行持续不断的监控。1.0.6 由于多方面的因素，飞行员有可能被迫在26R跑道进行不稳定的进近飞行，并不得不在接地后中断着陆。控制措施一直强调要稳定进近飞行，特别是从距地面1000英尺高度到着陆的过程中。这些方法包括标准操作程序、飞行员培训、空中交通管制员遵守操作手册程序和进近雷达的使用。NAV CANADA特别指出管制员要提供稳定进近剖面。控制措施的有效性尽管已经强调过，课题组感觉到仍然有很多时候飞行员接受或者被迫进行

50、不稳定进近飞行。这似乎与飞行员和管制员为了让飞机尽可能快迅速地运动而偏离标准操作程序有关。该控制措施被认为是可以接受的，并建议改进。1.0.7 前面的飞机可能不能滑离26R跑道，这会造成后面的飞机中断着陆。控制措施NAV CANADA对着陆飞机占用跑道时间进行了定期调查。当前的标准是飞机着陆、滑行到离开跑道的时间是42秒。这个时间为后面的飞机避免跑道冲突或中断着陆提供了相当准确的估计间隔值。为了避免中断着陆，驾驶员必须遵守标准操作程序，在飞行的最后阶段保持好间隔。同样，驾驶员也必须及时将飞机滑离跑道，让后面的飞机着陆。NAV CANADA ATS操作手册也要求空中交通管制员为飞机提供一个稳定的

51、进近航迹。08L/26R跑道设有三个高速出口，帮助缩短飞机占用跑道的时间。控制措施的有效性此种情况的评价与前面项的一样。课题组中的驾驶员认为跑道占用时间不是问题，再次提出存在的问题是最后进近阶段准确控制速度、实际的高度层顺风形式与预报的不一样、或者是驾驶员和管制员不遵守标准操作程序来保证飞机尽快滑行。不稳定的进近和偏离标准操作程序是引起航空事故和严重事故征候的原因。1.0.8 通讯困难：stepped-on发送的通讯困难，或者缺乏交通信息。控制措施NAV CANADA让机场北侧和南侧的塔台使用不同的频率。26R-08L使用一个频率，26L-08R跑道和12跑道使用另一个频率。其他飞机在VFR条

52、件下使用第三个“SCAN”频率。管制员也使用双重控制台。这样，北侧的管制员可以仅按一个按钮就可以马上用南侧频率通信，反过来，也一样。控制措施的有效性这会在后面的分析中进行评估。如果驾驶员不得不中断着陆，要必须考虑到许多其他的隐患。1.0.9当有飞机进近12号跑道时，26R跑道上中断着陆或正常起飞的飞机驾驶员可能会"head down".(这种情况也适用于场景1.1)控制措施NAV CANADA程序中没有对这种隐患的控制措施。尽管为了26R跑道上飞机的起飞对12号跑道飞机的进近有限制，但是，在同时或汇聚运行中没有类似的限制。没有另外的间隔标准来缓解放弃26R跑道的着陆可能造成

53、的冲突。控制措施的有效性课题组对此控制措施的评估结果是不能接受。1.0.10NAV CANADA让26R/08L号跑道的飞机和12号跑道的飞机使用不同的通信频率。没有要求向26R-08L号跑道的飞机通告12号跑道的飞机的情况。这种情况适用于所有的场景如上所述，在参加了安全风险评估后，温哥华国际机场的MACCO Wayne Heal先生协助颁发了一份指令，要求温哥华塔台的管制员向26R跑道上的飞机发布交通信息。如果存在潜在的冲突使得飞机放弃26R跑道上的着陆，要向26R跑道上的飞机提供交通信息。控制措施没有任何控制措施。根据很多合理的理由，NAV CANADA对按这种方式的运行做了可操作的决策。

54、尝试对任何航空环境下通讯应当是分散的还是共享的进行评估总是很困难。很容易理解一个频率上有太多飞机的潜在风险以及提供过多信息的潜在风险，众多的事故报告都提到了这些风险。Effectiveness of Controls 控制措施的有效性驾驶员必须有充足的信息来充分了解他们身处的航空环境。这些信息提供了有效的空间定位并对他们的决策至关重要。缺乏信息情况作出的决策会让情况更糟，缺乏信息也可能无法决策，这同样也会使情况变得更糟。课题组非常支持NAV CANADA实施的不同塔台使用不同频率的做法。但是，他们承认为确保26R和08L跑道的飞机驾驶员了解完整的“空中情况图”，必须向他们通告12号跑道的交通情

55、况。1.0.11 有些驾驶员可能不遵从管制员的指示。26R-08L跑道IFR飞行的飞机与12号跑道VFR飞行的飞机的间隔依赖于空中交通管制员的视力及其采取的措施来避免冲突。但是，如同我们在美联航的事故征候中所看到的，12号跑道的飞机驾驶员不遵从管制员的指示或者延迟中断进近。如果没有特别说明，空中交通管制程序适用于所有的场景。控制措施NAV CANADA接受在这种情况下间隔是管制员的责任。值得他们优先考虑的事情是指挥12号跑道目视飞行的飞机远离26R08L跑道仪表飞行的飞机，避免冲突。控制措施的有效性如果驾驶员不遵从管制员的指示中断12号跑道进近，至少会发生事故征候。在美联航事故征候中，驾驶员报告“太近了，有问题”。虽然这是主观判断，但是它代表了一名航空公司专业驾驶员的意见，并且也许预示着会发生更加严重的事件。对于飞机的间隔没有特别的程序，并且，在很大程度上，12号跑道进近的驾驶员“观察并避免”就是控制措施。课题组的对该控制措施的评价是不可接受。1.0.12 两个跑道飞机的潜在冲突会引起TCAS TA/RA警告，要求驾驶员改变航向，引起注意力的分散。这适用于所有的场景。控制措施标准