一起婚宴聚餐引起的霍乱暴发桌面推演

1、起婚宴聚餐引起的霍乱暴发桌面推演 学习目的 通过本案例学习，学员应能掌握： 1 1 .霍乱的诊断标准 2 2 .霍乱疫情调查处理的基本步骤 3 3 .暴发原因的调查方法 培训时间：学时 3 3 学时 培训方法:讲课与讨论 第一部分背景 某年 1010 月 6 6 日晚上 6 6 点，H H 市 CDCCDC 接到辖区 S S 区 CDCCDC 报告：S S 区人民医院于 1010 月 6 6 日下午 1313 时收治 1 1 例疑似霍乱病例病人，当日下午向 S S 区 CDCCDC 进行了报告，1515 时 S S 区CDCCDC 专业人员赶赴现场核实调查，6 6 日晚 8 8 时 2020

2、分 H H 市 CDCCDC 向 A A 省 CDCCDC 和 H H 市卫生局进行了报告。经核实：S S 区人民医院已收治 5 5 例疑似病例，对 H H 市区内相关医院进行主动搜索病例，合计搜索到病例 6 6 例，病人的临床表现具有典型的霍乱症状：剧烈腹泻，先泻后吐，无腹痛、无发热，发病时间在 1010 月 4 4、5 5、6 6 日，1111 例病例于 1010 月 3 3 日晚参加了 T T 酒店的同一次婚宴，S S 区已经采集了 1111 例病人的大使样本送实验室检测以明确诊断，共同就餐人员暂时限制活动范围、举办婚宴的酒店暂时停止了营业。 问题 1:1:霍乱的确诊和疑似诊断标准是什么

3、？霍乱的传播途径？现场采样的注意事项？ 霍乱疑似病例诊断标准：具备霍乱流行病学史及轻、中、重各型临床表现，但无病原学证据者，可以作为霍乱疑似病例。 确诊病例：具备疑似病例中出现的临床表现，并且粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到 O1O1 群和（或）O139O139 群霍乱弧菌；在疫源检索中，粪便培养检出 O1O1 群和（或）O139O139群霍乱弧菌前后各 5 5 天内有腹泻症状者。 霍乱的传播途径：霍乱是经粪-口感染的肠道传染病。主要经水、食物及生活密 切接触传播。 现场采样的注意事项：1.1.尽量在用药前采样，尽量采集患者的排泄物，无排泄物的可采样肛拭子，并放入碱陈水室温保存送检； 2.2

4、.采样时要注意填写详细的送检单，包括患者（被采样者）的姓名、性别、年龄、联系电话等，及采样时间、送样单位、送样人； 3 3、要在消毒处理前及时采集外环境及食物、器具样品。 问题 2:2:是一起暴发疫情吗？出发前要做好哪些准备？ 是一起暴发疫情。依据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试 行）的规定，发生 1 1 例及以上霍乱病例即达到突发公共卫生事件报告标准。 出发前准备：（1 1）人员组织 调查人员主要包括现场流行病学和病原微生物学专业人员，必要时请临床医生参与病例的会诊，并邀请卫生监督、食品安全等相关机构专业人员参与。 （2 2）用品准备 主要是用于现场调查的物品、记录单以及防护

5、用品等，包括霍乱个案调查表、密切接触者登记表、标本采集记录表、数码照相机；一次性手套、长筒橡皮手套、长筒靴、工作服等个人防护用品以及其他相关物品。 （3 3）标本采集检测用品 采样拭子（用于核酸扩增检测时，应使用灭菌人造纤维试子和塑料棒）、吸管、 带盖密闭的塑料管（杯）、自封式塑料袋、标签纸、油墨耐水性记录笔、运送培养基、培养皿及选择性培养基（包括强选择性和弱选择性）、增菌培养基及增菌 液、诊断血清和鉴别诊断用试剂、其它实验室可能需要的试剂与耗材（如适于现场使用的快速检测试剂）。 （4 4）调查前的沟通：调查前需要及时与地方政府、卫生行政部门、疾控机构、医疗机构等部门和机构的有关人员进行沟通，

6、就如何开展调查进行磋商；按照疫情发生的具体情况，需要时与教育行政部门、学校、工商（集贸市场管理）、城 管（街头摊贩）、公安部门、检验检疫部门、水上交通管理等部门沟通，共同开展调查或取得支持配合。 （5 5）交通和通讯准备 包括交通运输车辆、手机、传真、配备无线上网卡的笔记本电脑等。 （6 6）消杀器具及药品 问题 3:3:现场调查的主要工作步骤？ 主要步骤：调查前的准备，证实暴发存在，核实诊断，制定病例定义、病例搜索、个案访谈，描述三问分布特征，形成假设，验证假设，实施控制措施，调查结果进行交流和反馈。 问题 4:4:对于该起传染病疫情，应实施哪些报告程序？请简述报告单位、时限、内容等，并作必

7、要解释。 突发公共卫生事件管理条例第二十条：突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有本条例第十九条规定情形之一（发生或者可能发生传染病暴发、流行的）的，应当在 2 2 小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告；县级人民政府应当在接到报告后 2 2 小时内向设区的市级人民政府或者上一级人民政府报告。 问题 5:5:该起传染病疫情事件，应由何机构确定为哪一级别的突发公共卫生事 件？依据何在？ 该起传染病疫情事件，应由市级卫生行政部门确定为较大突发公共卫生事件。 依据：湖北省突发公共卫生事件应急预案附件分级标准：有下列情形之一的 为较大突发公共卫生事件（田级）： 霍乱在 1 1 个县（市

8、、区）范围内发生，1 1 周内发病 1010 例以上，2929 例以下；或相关联的疫情波及 2 2 个以上县（市、区）。 问题 6:6:该关于胃肠道传染病暴发事件，你将考虑哪些可能的危险因素？ 社会因素如生活条件、卫生设施、风俗习惯；自然因素：气温、降雨、水旱灾害; 个体因素：饮食卫生习惯、机体免疫水平；病原因素：病原体毒力改变、病原体变异或新病原体传入。 第二部分调查核实 1010 月 7 7 日 H H 市 CDCCDC 立即派出由流行病学、检验、消毒专业人员组成的调查组前往S S 区调查。 调查组流行病学专业人员仔细询问了1111例病人和1 1例新发病人的临床表现和流行病学史，同意了 S

9、 S 区疑似霍乱的诊断，同时，S S 区实验室从 1212 例病人大便中，9 9 例测出 O139O139 霍乱弧菌，经调查组细菌专家核实，实验结果正确。 调查组认为：此次疫情为霍乱暴发疫情，病原为 O139O139 霍乱弧菌。 问题 7:7:目前需要采取那些控制措施？调查组下一步该做什么？ 报请 H H 市人民政府启动 IIIIII 级突发公共卫生事件应急响应预案，根据预案的要求做好相关工作。 调查组下一步是做好以下几个方面的工作： 1 1、进一步追溯 T T 酒店就餐者，并将追溯的外区县的聚餐者名单通报到就餐者所在的区县，联合开展调查。对所有就餐者全部进行流行病学调查、采样检测、预防服药的

10、措施； 2 2、继续开展病例的搜索：在所有就餐者及患者、带菌者的接触者中开展病例搜索。 3 3、疫点、疫区的处理：对疫点、疫区开展消毒指导。 4 4、卫生学调查：与食药监等部门联合开展卫生学调查。 有关概念解释： 1 1 .疫点传染源及其排出的病原体所能波及的地区，称为疫源地，一般把范围较小的疫源地称为疫点。根据流行病学指征来划定疫点。一般指同门户出入的住户，或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关的若干户为范围。根据传染源的污染情况，一个传染源可有 1 1 个以上的疫点，但在同一个疫点内也可同时存在着一个以上的传染源。 2 2 .疫点的综合性防制措施原则为华、小、严、实”，即时间要早、范围要

11、小、措施要严、落在实处。病人送就近医院隔离治疗，带菌者集中或居家隔离治疗；疫点内人群为高危人群，措施见注释 3 3。对疫点进行监测：根据对病人或带菌者的流行病学调查结果，在消毒前对疫点采样检测，了解污染的范围和严重程度，每天监测 1 1 次，连续 3 3 次阴性后停止监测。对疫点进行消毒：根据对病人或带菌者的流行病学调查结果，对疫点进行彻底消毒，重点是病人腹泻或呕吐的地点，比如粪坑、呕吐后的地面、下水沟、以及病家的厨房、饮用水等。加强疫点内及其周围环境的饮用水卫生管理：对疫点内或附近的水井采样检测，饮用水加强消毒；对水池或河流加强检测，一旦发现污染，要警示居民；加强食品卫生监督管理：加强疫点内

12、及其周围的食品卫生管理，对饮食从业人员全部采样检测，防止引起食物型传播等。 3 3 .高危人群在本案例中，指感染霍乱弧菌可能性较高的人群。对高危人群的措施：流行病学调查一肛拭采样检测霍乱弧菌（肛拭采样：进入直肠内 3 3- -5cm5cm 处用棉球取样）一服用预防药（对所有的高危人群使用敏感的药物进行预防服药，要做到送药到手，看服下肚”，登记造册，全程足量）。如果在高危人群中发现病人或带菌者，立即开展详细的流行病学调查，以确定新的疫点或高危人群。限制活动范围：对高危人群要限制活动范围，直到肛拭才查连续 2 2 次阴性，全程足量服用预防药后，方可解除限制。 第三部分搜寻病人、带菌者 调查组采取的

13、措施：1212 例病人在该镇医院接受严格的隔离治疗；划定 1212 例病人的居住地、T T 酒店为疫点；确定 1212 例病人的接触者、酒店员工和所有的就餐者为高危人群。 疫点和高危人群的调查结果：1212 例病人的家属中无人出现霍乱症状，1212 例病人居住地的粪坑、卧室地面均检出 O139O139 霍乱弧菌。酒店的 1212 名员工中发现 2 2 人带菌（厨师、帮工各 1 1 人）；婚宴的剩余食品已全部处置，无法采样；酒店厨房的不锈钢盘、土碗、陶瓷花碗、不锈钢锅和大盆子均检测出 O139O139 霍乱弧菌； 婚宴前到该酒店就餐的人群中，未出现过腹泻暴发；1010 月 6 6 日后，该酒店未

14、接 待过其他客人,4,4 日和 5 5 日无大型宴会均为散客就餐，无法追溯用餐者。 宴会的情况：1010 月 3 3 日的婚宴，婚宴有 4141 桌客人，分别来自 S S 区内的 5 5 个镇和该市的其他 2 2 个区县。根据婚宴邀请名单对 4141 桌客人的名单及酒店提供的工作人员名单逐一排查。 调查组认为这是一次聚餐引起的霍乱暴发。 问题 8:8:此次暴发疫情调查中，病例和带菌者的定义是什么？病例定义： 疑似病例：9 9 月 3030 日以来，在 T T 酒店进餐过或与霍乱确诊病例有过接触，并出现呕吐、腹泻、腹痛等症状之一； 确诊病例：疑似病例中实验室检测分离出 O139O139 霍乱弧菌

15、者。 带菌者定义：无霍乱临床症状，但在粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到 O139O139 群霍乱弧菌。 问题 9:9:如何寻找到如此多的就餐者？对外区县的就餐者，如何开展调查？ 1 1、通过以下几个途径寻找就餐者：通过已知的就餐者寻找他能回忆到的 9 9 月 3030 日至 1010 月 5 5 日在 T T 酒店的就餐者；通过周边医疗机构搜索有呕吐、腹泻、腹痛症状病例，并询问上述时间在 T T 酒店有无就餐史；通过 T T 酒店工作人员回忆调查上述时段来过酒店进餐的人员；通过 T T 酒店刷卡消费寻找上述时段 来该酒店进餐过的人员。 2 2、对外区县的就餐者，需通知所在地的卫计部门，由当地

16、卫计部门通知当地区县疾控中心开展调查，调查 9 9 月 3030 日至 1010 月 5 5 日在 T T 酒店的就餐者身体健康状况，就餐回来后活动范围和接触人员情况。 S S 区立即将外区县的聚餐者名单通过 H H 市 CDCCDC 传真到就餐者所在的区县，联合开展调查。 采用统一的调查表，累计调查了 449449 名暴露人群，发现病人 1212 例，确定了涉及 2 2个区县的 8585 个疫点。 1212 例霍乱病人的发病时间分布见表 1 1。 表 1:1:某年 H H 市 S S 区霍乱发病时间分布 时间（1010 月）发病数构成比（） 刖阐 1010：对如此多的病人和崩.3.3 者，你

17、如何采取隔离措施？做出流行曲线。从 5050 小你得出什么结就？如何计 4141 此次霍乱暴发的潜伏期？ 6 6 日 2 216.716.7 7 7 日 1 18.38.3 合计 1210012100 病人和带菌者的隔离措施：本着就地隔离治疗的原则，病人和带菌者分别在当地县医院或所在的乡镇医院接受住院隔离治疗。 某年 H H 市 S S 区霍乱暴发流行曲线: 通过此次霍乱暴发的流行曲线，可以得出此次暴发不是人传人引起，而是同源暴发，可能为食物或水源引起。 根据 1212 例病例的发病时长计算出此次暴发潜伏期的中位数是 2 2 天，均值为 2 2天天, ,标准差为 0.95,0.95,所以此次霍

18、乱暴发的潜伏期范围为 221.96*0.951.96*0.95 天，即 0.143.860.143.86天。天。 第四部分防制措施落实情况 疫情处理情况 1 1 .病人和带菌者本着就地隔离治疗的原则，病人和带菌者分别在当地县医院或所在的乡镇医院接受隔离治疗。为了保证隔离措施的落实，当地乡镇医院的住院病人，可以转院的，全部转到其他乡镇，腾出病房，收治病人。医院隔离病人或带菌者的区域，是污染区，污染区安装了纱门、纱窗，进出污染区的出口放了一张浸泡着消毒药液的棕垫、有一个装着消毒液的盆子。 2 2 .高危人群 437437 名未感染的婚宴暴露人群，病人的接触者全部进行了流行病学调查、采样检测、预防服

19、药的措施； 3 3 .疫点处理 8585 个疫点，全部落实了疫点的综合性防制措施，对疫点全部进行了彻底消毒，疫点内共有居民 965965 人，均落实了高危人群的调查和控制措施。 4 4 .食品和饮水卫生该市以及 2 2 个有就餐者分布的区县，加强了食品卫生、饮水卫生管理。 疫情发展情况 首例病人 1010 月 3 3 日发病，最后 1 1 例 1010 月 9 9 日发病，累计发病 1313 例，1010 日以后连续 7 7天无新病例出现。 问题 11:11:根据措施落实情况， 你认为可以解除疫点管理吗？感染者解除隔离的条件是什么？ 1 1、根据措施的落实情况，疫点管理可以解除。因为疫点解除条

20、件是：当疫点内采取的措施均已落实，密切接触者经过粪检和医学观察期，无续发病人或带菌者出现时可予以解除。 2 2、患者解除隔离的条件是：患者入院后，大便细菌培养每日 1 1 次，停药后连 续 2 2 次阴性时（如无粪便，可肛拭子采便）可以出院。患者症状消失，如无大使培养条件，自发病之日起，住院隔离已逾 7 7 天，可以出院。 带菌者解除隔离条件：大使培养连续 7 7 天阴性，胆汁培养每周 1 1 次，连续两次阴性者可解除隔离。 问题 12:12:带菌者的隔离方式有那些方式？各自有哪些优缺点？选择隔离方式的 原则有哪些？ 带菌者的隔离方式有：住院隔离、集中隔离和居家隔离。 住院隔离和集中隔离优点：

21、便于带菌者的管理和隔离区域的环境消毒易于操作。 缺点：成本效益高。 居家隔离优点：成本效益低。 缺点：不便于限制带菌者的活动范围，以及被带菌者污染的环境和排泄物的消毒处理。 选择隔离方式的原则：遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则 问题 13:13:调查至此，你的工作结束了吗？如果没有，你下一步要做什么？ 调查工作到此，还需要根据调查的资料和发病流行曲线形成暴发原因的假设，并 验证假设，找出此次霍乱暴发的原因。 第五部分发病原因调查 疫情控制后，为了彻底调查清楚此次霍乱疫情的发病原因，调查组对本次疫 情进行了更深入地调查。 婚宴的 449449 名暴露者分为三类，分别是：（1 1）

22、新婚夫妇及双方父母，广泛接触过每一桌的来宾（给所有的客人敬酒），6 6 人均未感染霍乱。（2 2）参加了午宴的就餐者402402 人，其中，实验室确诊病例 9 9 人，临床诊断病例 4 4 人，1111 人带菌,感染率 5.9%5.9%。4 4（3 3）T T 酒店的工作人员 4141 人，其中 2 2 人带菌，感染率 4.9%;4.9%;工作人员全部是本地人，无外出史。 宴会的食物调查：1010 月 3 3 日的婚宴有 2626 种菜，分别为凉菜 8 8 种、热菜 1414 种、蒸菜 4 4 种。4 4 种瓶装饮料、2 2 种瓶装白酒。6 6 日调查时，已无 3 3 日婚宴的剩余食品；对饮料

23、进行检测，未检测出霍乱弧菌。宴会的剩菜被挑湘水的农民全部拿回家喂猪（晚饭时发现变味），该农民家中 4 4 人，未感染霍乱。猪吃湘水后，未发现异常。对酒店污水的排入口和排出口检测，未检出霍乱弧菌。 病例-对照的样本量是这样确定的：调查宴会举办地 S S 区的所有霍乱病人， 以 1:21:2 的比例随机选择对照。采用统一的调查表，调查了 1313 例病人和 2626 例非感染者参加午宴的情况，调查显示卤水拼盘危险食品 OR=2.45,95%CIOR=2.45,95%CI 为 1.031.03- -6.086.08。问题 14:14:设计调查表。如何对病人就餐情况进行定量调查？调查表中，应根据酒店的

24、菜谱将所有食物列入调查表，并按“未食用、食用少许、食用中等量、食用较多”等开展剂量反应关系分析。 卤水拼盘为酒店自制，采集存样 3 3 份均发现 O139O139 霍乱弧菌。 问题 15:15:根据卤水拼盘的检测结果， 你可以得出结论了吗？你还需要什么信息？根据病例对照调查的结果及卤水拼盘 3 3 份检测发现 O139O139 霍乱弧菌可知，卤水拼盘是引起本次霍乱暴发的危险因素。还需要对卤水拼盘的制作流程，污染环节进行卫生学调查。 卤水拼盘：包括牛肉、牛肚、鸭脯、皮蛋。其中牛肉、牛肚、鸭脯均为自购 食材自行卤制，皮蛋为外购。国庆期间酒席较多，多名负责案台改刀和打荷帮厨 等人员曾先后机动到凉菜间帮忙切卤制品、装盘等。平时每天大概卤制 3 3- -5 5 斤牛 肉和 3 3- -5 5 斤牛肚，在有酒