烧伤后早期某些炎性介质对急性胃粘膜损伤的临床研究

1、    烧伤后早期某些炎性介质对 急性胃粘膜损伤的临床研究        【摘要】目的观察某些炎性介质对急性胃粘膜的损伤作用。方法选择21例烧伤面积大于30%的成人患者，按休克复苏中主要临床观察指标及血液动力学恢复情况分成A、B两组。伤后于入院立即，4，7天，分别行纤维胃镜检查及胃粘膜pH(pHi)测定并监测有关重要的炎性介质。结果伤后4，7天，B组血浆内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子(TNF-)，白介素-8(IL-8)及内皮素(ET)明显高于A组，而胃pHi值低于A

2、组，粘膜损伤指数与pHi呈显著负相关(r=-0.89，P0.05)。而与ET呈正相关(r=0.91，P0.05)。结论烧伤早期大量炎性介质及细胞因子释放直接加重了胃肠的继发性粘膜损害。pHi可作为监测粘膜损伤程度的敏感指标，对了解应激性溃疡病变的发生发展具有临床指导意义。【关键词】烧伤应激性溃疡胃粘膜pH炎性介质 The effect of certain pro-inflammatory mediators on the pathogenesis of acute gastric mucosal lesion in early burn stage Gao Weiyi,Guo Zhengro

3、ng,Sun Shirong,et al.Burn Institute,304th Hospital of Peoples Liberation Army,Beijing 100037【Abstract】ObjectiveTo appraise the effect of certain pro-inflammatory mediators on the pathogenesis of acute gastric mucosal lesion in early burn stage.Methods21 patients with burn injuries of over 30% TBSA w

4、ere divided into A and B groups according to the main clinical indexes during shock resuscitation and hemodynamic parameters.Fiberoptic endoscopic examination,determination of intramucosal pH(pHi) and measurement of some mediators were done immediately after admission to the hospital and 4 and 7 day

5、s after burn injury.ResultsIt was demonstrated that the level of LPS in plasma,the content of TNF-,IL-8 and ET in group B at 4 and 7 days postburn were significantly higher than those of group A,while the value of pHi in group B was markedly lower than that of group A.Damaging index of gastric mucos

6、a was negatively correlated with pHi (r=-0.89,P0.05),but positively with ET(r=0.91,P=0.05).ConclusionsThese findings suggest that the inflammatory mediators and cytokines promoted secondary damage to gastric mucosa during early postburn.It was believed that pHi was a sensitive index,and it played an

7、 important role in the development of stress ulceration.【Key words】Burn Stress ulcer Intramucosal pHPro-inflammatory mediators严重烧伤早期，应激性溃疡发病率极高，一直是医学界关注的热点。烧伤休克早期处理得好，则应激性溃疡多数能在短时间内自愈。若此期病情加重，合并全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及感染，则应激性溃疡的症状将明显加重，可发生胃肠道出血，甚至穿孔。目前其发病机理尚未完全阐明，我们旨在

8、通过观察烧伤后早期某些重要炎性介质的变化，进一步探讨急性胃粘膜损伤的发生发展规律。1资料和方法2、RAP0.5kPa)的患者可分到A组，低于此指标者为B组。A组中男8例，女1例，平均年龄为30.4±11.2岁(1848岁)，平均烧伤面积50.4%±21.8%(30%85%)，其中度面积23.4%±11.6%。B组男性9例，女性3例，平均年龄34.6±9.8岁(1849岁)，平均烧伤面积56.6%±16.9%(35%94%TBSA)，其中度占22.7±16.3%。1.3监测方法分别于首次纤维胃镜检查前(伤后1天)及伤后4，7天监测以下指

9、标。1.3.1血浆内毒素(LPS)应用改良过氯酸预处理，血浆基质显色法鲎试验定量测定1，试剂由日本生化学工业株式会社及上海医化所提供。1.3.2肿瘤坏死因子(TNF-)采用125I标记的放射免疫法测定2，所用试剂盒由解放军总医院基础研究所提供。1.3.3白介素-8(IL-8)采用酶联免疫测定技术(ELISA)3，IL-8标准品及单克隆抗体均由第四军医大学免疫教研室提供。1.3.4内皮素(ET)采用125I标记放射免疫法测定，所用试剂盒由解放军总医院基础研究所提供。1.3.5胃粘膜pH(pHi)使用二氧化碳张力计(TRIP.NGS.Catheter.)测定半透膜囊内平衡液中PCO2值及动脉血HC

10、O-3，然后计算pHi值4。1.3.6纤维胃镜检查烧伤后首次行胃镜检查平均时间为20.3±3.3小时，并按Guth标准对所见病变进行评分5。1.4统计学处理数据用±s表示，组间采用t检验与相关分析。2结果2.1血浆LPS伤后1天内A、B两组均高于正常值(0.074±0.023EU/ml)(P0.01)，伤后4，7天B组显著高于A组(P0.05)，也高于伤后1天值(P0.05，表1)。2.2血浆TNF-行胃镜检查时两组值均高于正常值，但无统计学意义(P0.05)，伤后4，7天B组持续升高，明显高于伤后1天(P0.05)，也高于A组(P0.01，表2)。2.3IL-8

11、伤后1天两组IL-8无显著性差异(P0.05)，较正常值(0.15g/L)高(P0.001)。伤后4，7天B组值显著升高，高于A组(P0.05，表3)。2.4ET伤后1天两组值有可比性，但无统计学意义(P0.05)。伤后4，7天B组升高，明显高于A组(P0.05)，并高于伤后1天值(P0.01，表4)。表1两组血浆LPS变化(EU/ml)Tab1The changes of LPS in plasma in two groups(EU/ml)组别例数伤后时间(天)147A9B12*组间比较：P0.05；与伤前比较：*表2两组血浆TNF-变化(ng/ml)Tab2The changes of T

12、NF- in plasma in two groups(ng/ml)组别例数伤后时间(天)147A9B12*组间比较：P0.01；与伤前比较：*P0.05，*表3两组血浆IL-8变化(ng/ml)Tab3The changes of IL-8 in plasma in two groups(ng/ml)组别例数伤后时间(天)147A9B12*组间比较：P0.05；P0.01；与伤前比较：*表4两组血浆ET变化(ng/L)Tab4The changes of ET in plasma in two groups(ng/L)组别例数伤后时间(天)147A9B12*组间比较：P0.05；P0.01；

13、与伤前比较：*P0.01 2.5胃pHi伤后1天，两组胃pHi值明显低于正常值(pHi7.35，P0.05)，伤后4、7天B组pHi升高缓慢，低于A组(P0.05，表5)。2.6胃粘膜损伤评分行胃镜检查前，两组值虽有差异但无统计学意义(P0.05)，伤后4，7天B组值明显高于A组(P0.05，表5)。2.7纤维胃镜检查本组21例患者均有急性胃粘膜表5两组胃pHi与粘膜损伤指数的变化Tab5The changes of pHi of stomach and the index of mucosal injuries in two groups组别例数伤后时间(天)147ApHi9粘膜损伤指数Bp

14、Hi9粘膜损伤指数组间比较：P0.05，P0.01病变发生，其部位主要出现在胃窦以及胃体部，十二指肠球部偶有受累，2例溃疡均发生在B组。主要病变表现为胃、十二指肠粘膜水肿，充血及糜烂，少数发生粘膜下出血，可有溃疡发生。粘膜损伤指数与胃pHi呈显著负相关(r=-0.89，P0.05)而与ET呈显著正相关(r=0.91，P0.05)。3讨论在严重烧伤、休克、感染致伤因素的作用下，机体内环境将发生一系列变化，表现为神经内分泌改变和免疫细胞激活。研究资料表明，严重烧伤、休克和感染后不久，即观察到大量炎性细胞在微循环中聚集。血清补体以及中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞处于活化状态，可释放出

15、大量炎性介质，引起全身过度炎症反应。在烧伤休克及感染期，全身炎症反应很快由“有序”转向“失控”。表现为大量炎性细胞在各器官微循环中极度活化，释放具有直接细胞毒性或强生物活性的物质，如弹性蛋白酶，胶原酶和氧自由基等，可损伤多种组织细胞。胃肠道粘膜屏障极易受到破坏及损伤，进而发生细菌和内毒素移位。研究表明，胃肠道是烧伤早期受LPS攻击最早，损害最重的器官之一6。在烧伤后4，7天A组LPS值明显低于B组，且粘膜损害也较B组轻，因此，LPS水平的高低可反映胃粘膜损伤的严重程度。本研究还表明，烧伤后两组血浆TNF-含量即已升高，伤后4，7天B组明显高于A组，其变化与胃粘膜损伤指数呈明显一致性，可能TNF

16、-参与了烧伤后胃粘膜屏障的损害过程。这是因为TNF-以旁分泌或自分泌形式局部作用及刺激内皮细胞(EC)分泌IL-1、IL-6及IL-8从而进入血循环，直接损伤EC，造成血管通透性增加，血浆外渗，组织器官水肿，全身有效循环血量锐减，胃肠道出现持续性低灌流，粘膜屏障损伤。本研究显示伤后B组IL-8水平明显高于A组，可能加重B组的胃粘膜损伤程度。另外，TNF-也可以通过刺激EC释放ET、PAF等炎性介质，间接损伤胃粘膜屏障。ET主要分布作用于胃粘膜血管平滑肌受体上，又是迄今体内最强的缩血管物质，因此，它具有明显潜在性的致溃疡作用。结果显示，B组伤后4，7天血浆ET和粘膜损伤指数均明显高于A组，两组呈

17、显著正相关，说明ET使胃血管收缩加重了胃粘膜的损伤。烧伤早期胃粘膜缺血、缺氧是急性胃粘膜损伤的主要因素之一。本研究通过测定胃粘膜PCO2和动脉血HCO-3用Henderson-Hassel balch公式计算胃粘膜pH，结果表明B组胃粘膜损伤重，出现2例溃疡，pHi明显降低，两者存在明显相关性。说明胃pHi可作为监测粘膜损害严重程度的敏感指标。pHi应用于严重烧伤早期，不仅可直接反映组织器官的氧合情况，也可对应激性溃疡的发生、发展进行监测，能及时了解病情危重程度及其预后，并具有指导治疗及临床预警意义。 作者单位：100037北京，解放军第三四医院烧伤研究所(高维谊、郭振荣、孙世荣、孙晓庆)，消化内科(李素芹、吴志强、贺春霞)参考文献1姚咏明.过氯酸新法预处理血浆定量检测微量内毒素的鲎试验方法及其应用.上海医学检验杂志，1993，8：31-32.2黄志红，徐世豪，董德跃，等.多器官衰竭患者血中肿瘤坏死因子与纤维结合蛋白的动态观察及临床意义.中国急救医学杂志，1994，2：108-110.3孙晓庆，徐世豪，姚咏明，等.重症烧伤病人血中IL-6、IL-