心理咨询-来访者登记表(共9页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况 现住地： 职业：学历：籍贯：  通讯地址电话 来访原因（详细内容）  当前问题的历史医疗及及心理咨询史 日期                        时间 咨询师初诊接待记录

2、表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）  本次咨询作业和 下次咨询的计划（P）咨询师签字：第（ ）次咨询记录表来访者姓名：日期：会谈次数 编号： 是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家庭作业          下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动    

3、60;                 会谈接连作业表1 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（13句话）                                        

4、0;                                                                     

5、;                                                                    

6、                                                                   

7、60;                                                                    

8、0;                                                                    

9、       2上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？                                               &

10、#160;                                                        

11、;                                                  

12、0;                                                              &

13、#160;                                                 &

14、#160;                                                              

15、60;                                                 

16、60;           3你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（13句话）                                            

17、0;                                                                    

18、                                                                     

19、                                                                     &

20、#160;                                                                   

21、60;                                                                    

22、0;  4这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（13句话）                                                            &

23、#160;                                                                   

24、60;                                                                    

25、60;                                                                    

26、;                                                                     

27、                                                         5你想要将什么问题列入日程？（13句话）      &#

28、160;                                                                   

29、60;                                                                    

30、0;                                                                     

31、;                                                                    

32、                                                                    &#

33、160;                                        6你做了或没做什么家庭作业？                       

34、0;                                                                    

35、                                                                      

36、                                                                    &#

37、160;                                                                    

38、60;                                                                    

39、;                         （第      次 咨询          您的编号是 ：                   ） 心 理 咨 询 协 议1.      协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。2.