慢性胰腺炎诊治指南讨论稿_图文

1、±堡墅里丛型苤查!生!旦笙!鲞箜!塑曼堕!坚!旦垒i!翌墅堡:塑!塑!竺!Y!:!塑!:!慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿 中华医学会外科学分会胰腺外科学组指南与共识 为规范慢性胰腺炎的诊断和外科治疗,便于交流和总结,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制 定了“慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿”,并在2006年和2008年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广 泛征求意见。根据反馈意见,进行了修订和完善,现予发布,欢迎全国普外同仁就此指南提出意见和 建议,希望在临床实践中不断加以完善,以此提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。 中华医学会外科学会会胰腺外科学组 2008年12月一、定义慢性胰腺炎为胰腺炎症性疾病

2、,以胰腺实质发 生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管 扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的形态改变为其 特征,可引起顽固性疼痛和永久性内、外分泌功能丢 失。迄今,其发病机制、病理生理和临床过程仍不十 分清楚,各种治疗也仅限于针对慢性胰腺炎的并发 症,因此,仍是严重威胁人类健康的严重问题。 二、慢性胰腺炎的致病危险因素 与慢性胰腺炎发病有关的危险因素较多,酗酒 是主要的因素,在我国胆石性因素占了相当的比例。 其他有高脂血症、家族性、胰腺先天性异常、胰腺外 伤或手术、自身免疫性疾病、基因突变或缺失等。有 20%30%的病人的相关致病因素不明确。 三、诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床症状和影像学

3、 发现,特别是ERCP、MRCP和CT可以显示其特征 性的改变。胰腺外分泌实验可以对慢性胰腺炎造成 的胰腺功能损害做出大致的评估,可以作为诊断的 补充,但不能与胰腺功能低下鉴别。病理学诊断是 慢性胰腺炎的金标准诊断。1.临床表现(1腹痛:是重要的临床症状,但表现差异较大。 典型表现为发作性上腹部疼痛,放射到背部,但压痛 较轻,腹痛可因进食、饮酒而诱发。一部分病人无典 型的疼痛症状。后期随着胰腺内、外分泌功能下降, 疼痛程度可能会减轻,甚至消失。 (2外分泌不全的症状:早期出现食欲下降、上 DOI:10.3760/cma.j.issn.10078118.2009.11.017通信作者:赵玉沛,北

4、京协和医院 电子信箱:zhaoS028腹饱胀。后期可出现脂肪泻、腹泻、营养不良、消瘦 等,部分病人可能出现脂溶性维生素吸收不良的症 状,如牙龈出血、皮肤粗糙等。 (3内分泌不全的症状:病变累及内分泌组织首 先表现为糖耐量异常,后期有明显的糖尿病表现。 (4各种并发症及相关表现:胰腺潴留性或假性 囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门脉高压、胰 性腹水等并发症,并可能出现相关的症状和体征。 约20%病人以内、外分泌功能障碍的临床症状为首 发表现,而无腹痛症状。2.影像学检查慢性胰腺炎诊断的主要依 据(1腹部X平片:部分病人可见胰腺区域的钙 化灶、结石影;十二指肠低张造影可见十二指肠环扩 大等。(

5、2超声与内镜超声(EUS:显示胰腺体积增大 或缩小、轮廓模糊不规则、实质回声增强、不均质、可 有钙化灶,胰管扩张或粗细不匀、内可有结石,部分 可探及假性囊肿或胆总管扩张。内镜超声除显示影 像学特征外,同时可以进行胰腺活检和收集胰液做 功能性检查。(3CT:可以确定胰管结石和胰实质的钙化、主 胰管扩张和胰实质萎缩。对中、晚期诊断的准确性 较高,早期、胰腺病理改变轻微的慢性胰腺炎,CT 的诊断作用受到限制。(4ERCP:除晚期可以发现的胰管扭曲、狭窄、 结石和囊肿外,ERCP的最大优势是可以发现早、中 期和轻型病变的胰腺主胰管或分支出现的扩张和不 规则改变。但对一些无胰管改变或变化轻微的病 人,其

6、诊断价值则受限。(5MRCP:MRCP可以诊断明显的胰管扩张、假852生竺墅堕丛塾苤查!芏!旦笙!堂筮!塑堡婪!旦!塑!i!鱼!兰!g!型!里!:Y!:!:丛!:!性囊肿等改变,但小胰管的改变和结石,则较难反映。 (6胰管内镜:可以直接观察胰管内病变。慢性 胰腺炎的胰腺导管内壁充血水肿、扩张或瘢痕性狭 窄,50%病人可见蛋白栓,10%病人可见结石,可以 鉴别早期胰腺癌。但目前胰管内镜不能调节方向, 尚不能完整观察管腔。 3.胰腺功能检查 (1胰腺外分泌功能检查:分为直接外分泌功能 试验和I、日J接外分泌功能试验两类。直接外分泌功能 试验系利用胰泌素和(或胰酶泌素(CCKPZ直接 刺激胰腺分泌。

7、间接外分泌功能试验系利用配方餐 等方法(如Lundh试验刺激胰泌素和胰酶泌素分 泌,继而达到刺激胰腺分泌。两者均通过测量胰腺 分泌的胰液量、胰液电解质浓度和胰酶量来评估胰 腺外分泌的功能。间接法还包括通过测最口服一些 胰酶消化底物所生成的产物(如苯甲酸一酪氨酸一对 氨基苯甲酸BTPABA试验或直接测定粪便脂肪 量、氮量、弹力蛋白酶I(E1等评估胰腺外分泌的功 能。但目前的各种胰腺外分泌功能检查的敏感度较 低,仅在胰腺功能受到严重损害时才能出现诊断性 的阳性结果,临床诊断价值有限。 (2胰腺内分泌功能检查:包括糖耐量异常、血 中胰岛素、C肽及CCK减少和血糖升高。但只有晚 期(胰腺功能损失90%

8、以上方出现变化。 4.其他实验室检查 (1血清淀粉酶:急性发作期可见升高。发生胰 性腹水、胸水的病人,其腹水、胸水中的淀粉酶含量 升高。 (2生物标志物:最常见升高的标志物为 CAl9-9,但通常升幅较小,如果明显升高,应该警惕 合并胰腺癌的可能。 5.胰腺活检 组织活检是慢性胰腺炎诊断环节中的最后一 环,尤其对病理形态改变尚不明显的早、中期慢性胰 腺炎有重要价值。但这是侵入性的方法,有一定的 并发症。 (1通过剖腹术或腹腔镜检查胰腺活检:可以安 全的获得足够的胰腺组织供组织学诊断,但不建议 为获得诊断而常规采用。 (2CT或超声引导下的经皮胰腺穿刺活检:有 一定的并发症发生率,正常的胰腺的并

9、发症率较慢 性胰腺炎高。 (3EUS引导的胰腺活检:提供了与(2相似、 但可能更安全的方法。缺点是获取的组织量小导致 有时定性困难。 6.慢性胰腺炎的诊断标准 诊断条件包括:典型上腹部疼痛或用其他疾 病不能解释的上腹疼痛、伴有血清胰酶或粪便弹力 蛋白酶水平升高的病人,有消化不良的症状并可能 伴有体重减轻、服用消化酶可以改善或伴有消化不 良的糖尿病人;组织病理学检查显示慢性胰腺炎 特征性改变;两种以上影像学检查显示慢性胰腺 炎特征性形态改变;胰腺外分泌试验阳性。第一 项为基本诊断条件,第二项阳性可以确诊,第一项+第三项两种影像学检查阳性可以基本确诊。第一项 +第四项为疑似病人,需要继续临床观察和

10、再评估。 7.慢性胰腺炎的诊断策略与推荐流程(图1 图1四、慢性胰腺炎分类(建议;表1 表1类型 致病因素 慢性钙化性胰腺炎 酒精性、遗传性、高脂血症性、高钙血症性、 特发性、药物性等 慢性阻塞性胰腺炎 狭窄性十二指肠乳突炎、胰腺分裂异常、损伤 慢性炎症性胰腺炎 血管性,糖尿病等 自身免疫性胰腺炎 硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、干燥 综合征等说明:自身免疫性胰腺炎的病理改变除胰腺纤维化和淋巴细胞、 浆细胞浸润外,常见胰腺实质纤维性增生和导管I:皮增生。而罕见胰 管结石和胰管扩张及钙化,故很难划人马赛一罗马分类中的任何一 类,故单列为一类慢性炎症性胰腺炎,一种罕见和定义不明确的 类型,特征是

11、胰腺实质减少和单核细胞浸润。在马 赛一罗马分类中虽定为一类,但赋予内涵和可能的致±堡堑里丛壁盘查!笙!旦箜!i鲞筮!塑堡垒也!旦!塑!竺堕!坠堡:塑竺!璺!笪!塑!竺!:!塑垒:!病因素均较为模糊。实际上,这一类型从CT等影 像学上很难与胰腺癌分开,临床见到通常与糖尿病 和血管因素有关,但CAl9-9通常不高。 五、慢性胰腺炎分期(建议 为了便于临床治疗,根据临床表现、形态学改变 和胰腺内外分泌功能受损程度分为四期。 1.临床前期:无临床症状,但已有影像学或组 织学的改变。 2.进展期:以腹痛或反复急性发作为主要临床 表现,胰腺导管出现异常,但大致形态改变轻微,无 内外分泌功能降低或

12、轻度降低,病程持续数年。 3.并发症期:上述症状加重,胰腺形态改变明 显,胰腺导管明显异常,胰腺实质出现明显的纤维化 或炎性增生性改变,并可能出现潴留性囊肿或假性 囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门脉高压、胰 性腹水等并发症,胰腺内、外分泌功能出现实验室异 常如促胰液素阳性和糖耐量降低,但无临床症状。 4.终末期:疼痛频率及严重程度明显降低,或 疼痛症状消失,胰腺内、外分泌功能出现明显异常, 临床出现腹泻、脂肪泻、体重减轻和糖尿病。 六、治疗 1.治疗原则 (1控制症状、改善生活质量;(2去除病因和纠 正存在的胰管梗阻因素、保护胰腺功能;(3预防和 治疗并发症,寻求胰腺内、外分泌功能替代治

13、疗。 2.非手术对症治疗 (1胰腺外分泌功能不全导致的腹泻和脂肪泻:采用外源性胰酶制剂替代治疗,辅以饮食治疗。 (2发生糖尿病病人的治疗:按糖尿病的处理原 则治疗。 (3疼痛治疗:治疗前须先对病人进行评估,如 存在胰管梗阻因素和并发症等,非手术治疗则效果 差,应转入外科性治疗。 治疗药物的选择应首选非镇痛药物,包括胰酶 制剂、生长抑素及其衍生物和CCK拈抗剂。如果效 果不好,可考虑使用镇痛药物,宜以醋氨酚和非甾类 抗炎药物开始,如果必要,可用曲马多或丙氧酚类的 镇痛药物。只有在使用上述药物的情况下,疼痛不 能缓解或加重、或有并发症、或出现胃瘫方可使用麻 醉性镇痛药物。以上方法不能获得疼痛缓解者

14、,可 以使用CT或EUS介导的腹腔神经丛阻滞治疗。 3.内镜治疗 内镜治疗主要用于慢性胰腺炎导致的Oddis 括约肌狭窄(狭窄性十二指肠乳突炎、胆总管下段 狭窄、胰管开口狭窄和胰管结石。 (1胆总管狭窄:胆总管狭窄的发生率为 10%30%,主要表现为黄疸、淤胆性胆红素血症和 胆管炎,影像学可以发现不同程度的胆总管扩张。 可以首先考虑使用内镜支撑治疗,但长期的疗效还 不确定,但对年老和体弱的病人较为适用。 (2胰管高压扩张:疼痛为主要症状的特发性、 胰腺分裂性及其他原因的慢性胰腺炎是经内镜胰管 支撑治疗的适应证。近期疼痛缓解较好,长期的疗 效还不确定。 (3Oddis括约肌功能不良和胰管结石:O

15、ddi 7s括约肌成型术治疗Oddis括约肌功能不良,短期止 痛效果较好。对有主胰管结石的病人,内镜网篮取 石可以尝试。 4.外科治疗 晚期实施的各种术式的外科治疗难以改善胰腺 功能和延缓胰腺病变的进程,主要治疗成功的标志 是疼痛的缓解或发作频率和程度的下降。治疗的关 键是早期诊断,如果早、中期干预町能会延缓胰腺实 质的改变和保护内、外分泌功能。手术治疗的原则 是用尽可能简单的术式缓解疼痛、纠正并发症和提 高生活质量,因此,手术中应尽可能少的切除胰实质 以避免糖尿病和外分泌功能不足。 (1手术指征:内科处理不能缓解的疼痛;胰 管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻;发生胆道梗阻、十二 指肠梗阻、门脉高压和

16、胰性腹水或囊肿等并发症。 (2外科术式的选择:选择术式需考虑的解剖因 素有:胰管的直径、胰管梗阻的部位和是否存在局部 包块。 胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术(Longi tudinalpancreaticojejunostomy,LPJ:适用于主胰 管扩张(直径大于78 mm、主胰管结石为主的类 型,主胰管切开的长度取决于管内狭窄部位能否全 部切开。这一术式可以解除可能与疼痛有关的胰腺 导管一组织高压。手术的优点是手术操作较为简单、 并发症少、死亡率极低,多数病人术后可以获得疼痛 的缓解。术中应注意,确保主胰管切开的长度足够 将胰管内狭窄部位全部切开;胰腺分裂畸形且存在 副胰管的梗阻和高压时,

17、应同时处理,如采用钩突切 除找出副胰管,取出结石后行胰肠吻合;对散在小胰 管结石和梗阻,不能通过切开的主胰管处理时,需行 连带小胰管结石的胰腺实质一并切除;确保切开的 主胰管近端与十二指肠已经通畅,否则,胰头切除应 该考虑。854主堡墅鲤丛登塑查!塑!生!旦整!鲞箜!塑堡垒堕奠!生坐!塾!g:堕!里蛙!:!:!塑!:!各类胰头切除术:炎性改变集中于胰头(胰头 炎性包块、胰头多发性分支胰管结石和不能校正的 Oddi7S括约肌狭窄等是此术式主要的适应证。胰 头炎性包块是慢性胰腺炎的炎性改变集中于胰头的 结果,常常导致胰管梗阻、胆道梗阻和十二指肠压 迫。因扩大的胰头在疼痛的产生中扮演非常蕈要的 作用

18、,应对胰头炎性包块实施各类的胰头切除术。 标准的胰十二指肠切除术(standard whipple,SW和保留幽门的胰十二指肠切除术(pyloruspre servingwhipple,PPW,这两个术式在疼痛缓解和 解除对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切, 疼痛缓解率高。但作为良性疾病的治疗,上述手术 相对过大并致肠道解剖生理的改变。 保留十二指肠的胰头切除术(duodenumpre-pancreatic headresection,DPPHR既切除 了炎性长大的胰头,又保留对消化和糖代谢起关键 作用的十二指肠。主要的术式为Beger手术及其改 良术式,长期疼痛缓解率高,手术并发症率较低

19、,手 术仅摘除了炎性增大的部分胰头,充分保留了其余 的胰腺组织,对外分泌的干扰不大。对于合并有胆 道梗阻者,通常Beger手术后胆道梗阻可以缓解。 如果合并黄疸者,可以在胰头大部切除后的残壳后 壁(Beger改良术式切开胆总管胰腺段的前壁,以 确保胆道梗阻的解除。如果远侧主胰管有狭窄,同 时应切开主胰管(即Frey手术,在远侧主胰管扩张 不明显的病例,在实施胰肠吻合时,可以先对主胰管 前面的胰腺实质实施V型切除,以便于胰肠吻合。 胰体尾或胰尾切除术:炎性病变或主胰管狭 窄集中于胰体尾或胰尾胰,可以采用胰体尾或胰尾 切除术,此术式可以同时切除脾脏,也可以保留脾 脏。局部切除术加胰肠吻合术:对于胰

20、体部的局 限性炎性包块,而胰头组织基本正常,胰尾部病变系 胰体部的局限性炎性包块导致的梗阻性改变如胰尾 胰管扩张、纤维化,可以采用这种术式。 全胰切除、自体胰岛移植:有自身胰岛移植手 术条件的医院,对于全胰腺广泛炎性改变和多发分 支胰管结石的病人,不能通过局部切除或胰管切开 等方式达到治疗目的者,应考虑全胰切除、自体胰岛 移植。胰内潴留性囊肿的处理:胰头部和胰体部有 一个或多个胰内潴留性囊肿。手术术式可以选择囊 肿“去盖术”。从囊肿内找到近侧和远侧主胰管,证 实畅通并确保取尽结石。如远侧存在狭窄,应切开 主胰管。如果胰头囊肿旁小胰管内存在结石,包括 囊肿在内的胰头切除术应该实施。多数情况下存在

21、 梗阻、扩张的胆总管在囊肿去盖或切除后,梗阻的胆 总管可以缓解。但如果存在梗阻性黄疸的病例,可 以在行胰肠吻合的同时,行胆肠短路性吻合或在胰 头残壳后肇切开胆总管,以保证胆道梗阻的解除。 胰尾部的囊肿可以考虑胰尾切除术。 参考文献1DufourM。Adamsonepidemiologyalcoholinduced panereatitis.Pancrease,2003,27:286290.2 Ammann RW,Heitz PU,Kloppel G.Course alcoholic prospectiveclinicomorphological long-term study.Gastroenterology。1996,11 1:224231.1-33 Leindler GF,DarocziM.Farkas(;.Organ-preserving aticheadresection pancreatitis.BrJ S urg,2003, 90:2932.41 Jimenez R,Castillo CF,Rattner D,eta1.Outcome pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or antrectomythe pancreatitis.A