注释版血气分析六步法——只看这版就行

1、注释版血气分析六步法Felicity陈笔记系列基础性得研究完病理生理学的血气部分，又看了很多书上的血气分析教程，经过一段时间的遗忘之后，最后脑袋里剩下的东西居然不多，但我相信剩下的才是精华。今日看到很多地方转载的多版本的血气分析六步法，觉得不错，但如果再加一些细节的东西，会让人更容易明白一些，于是在前辈文章的基础上做了这个注释版，希望大家喜欢。我注释的都用褐色字标出。Following：血气分析六步法首先，我们务必牢记以下内容：一、 血气分析正常值PH=7.357.45Na+=135145mmol/lK+=3.55.5mmol/lHCO3-=AB=SB=2227mmol/l，平均25PaCO2

2、=405mmHgAG=122mmol/l（有资料说124），目前多以16为存在高AG代酸的界限。Cl-=98-107mmol/lBE=3二、 关于酸碱平衡的两规律、三推论：规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/H2CO3 = 20/1 ）的生理目标 。换句话说，正常情况下，HCO3-或H2CO3，无论哪个升高，另一个也要升高，反之亦然，只为了保持20:1的比值。 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性）

3、1245mmol/L。换句话说，代偿不是无限的，超过这些个数值，咱就甭算了，肯定失代偿了，肯定有呼酸代酸代碱啥的了。更全的表我会在下面列出。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。因为，它不正常了！推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。规律2：原发失衡的变化 代偿变化。这个规律眼熟不？同学们还记得高中的时候化学有个勒夏特勒平衡移动原理不？即一个可逆的化学反应中，如果改变影响平衡的一个条件，平衡就向能够减弱这种改变的方向移动，但不可能完全消除原改变带来的影响。物理上好像也有一个类似的定律。回来看酸碱失衡，比如

4、，HCO3-高了，PH肯定要相应变化，PaCO2也要升高，因为要消耗增加的HCO3-，并引起PH相反的变化，但这种变化不可能消除PH原来的变化趋势，所以PH永远是跟着原发变化走的。推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。这个的PH值在正常范围中，但依然可以判断。 felicity的割单眼皮线导入（Introduction）：病例1：患者，男，22岁，糖尿病史，近期严重上呼吸道感染Na+：128

5、 K+:5.9 Cl-:94 HCO3-:6 PCO2:15 PO2:102 pH:7.19 BG(血糖):324第一步：Internal Consistency亨德森-哈塞尔巴赫方程式（Hendersen-Hasselbach Equation）：H+=24*PCO2/HCO3- （这是简化的哼-哈方程式，临床应用方便，这些在病生上有，有兴趣的同学可以查看下，不过实话说我从来没用过这些个方程式。我还是很相信血气分析仪自动产生的数值的，真的不是我懒啊。）例题中H+=24*15/6=60 和正常值一致正常值对照表：pH估测 H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.1571

6、7.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522此步用来看测量是否是错误的（此步基本还可以用来耍酷）第二步：酸中毒还是碱中毒（Alkalemia or Acidemia） pH7.45 碱中毒 pH3.99kPa(29mmHg)时，Hb与02的亲和力降低，O2的释放容易，有利于组织摄取氧。曲线左移时P50低，即2.66kPa(20mmHg)，表示Hb与02有高度的亲合力，即02的摄取力加强，但不利于组织摄氧。 氧饱和度（%）97.495949080705032氧分压（mmHg）100807060504026.620以上数值

7、可以看出，只要PaO2不低于60，氧饱和度就在90以上；PaO2在50以上，人体仍能维持80%以上的血氧饱和度；当50mmHg时，开始出现发绀，血氧进入快速解离期，氧分压稍微波动就能引起氧饱和度的较大变化；40 mmHg的氧分压是静脉血的氧分压，组织不能从血液摄取氧，病情十分濒危。 但人体氧分压预计值是与年龄呈反相关的，年龄越大，正常氧分压越低，公式如下：坐位：PaO2=104.2-0.27*年龄（简化为：100-年龄*0.3）卧位：PaO2=103.5-0.42*年龄上一页 1. -1-1-1-1-1-1-1. -1下一页表1：呼酸部分原因：气道梗阻.上呼吸道.下呼吸道：COPD、哮喘、其他

8、阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表2：呼碱部分原因：CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表3：代酸部分原因AG升高型（各种直接或间接的酸根增加）o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症

9、酸中毒最常见，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒最常见o乙醇或乙二醇中毒常伴随渗透压间隙升高o水杨酸中毒AG正常型： Cl- 升高o消化道丢失 HCO3- 腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失 HCO3- 近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+ 表4：代碱部分原因低血容量伴 Cl- 缺乏o消化道丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒pHHCO3- PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒pHHCO3- PaCO2 肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒p