直肠癌放射治疗临床路径

1、直肠癌放射治疗临床路径（县医院2013年版）一、直肠癌放射治疗临床路径（一）适用对象。第一诊断为中、下段直肠癌（ICD-10: C20伴Z51.0, Z51.0 伴 Z85.007, C78.501 伴 Z51.0）,行放射治疗。1 .对保肛困难、临床分期T3-4NO或者T1-4N-2的直肠癌，应 推荐行术前同步放化疗。2 .对术后病理分期 T3N0或者T1-3N-2的病例，应推荐行术 后同步放化疗。3 .不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗。4 .复发/转移性肿瘤局部放疗。5 .晚期直肠癌姑息放疗。（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010），NCCN直肠癌临床实践指南中国版（2

2、011年）等。1 .症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下 腹坠痛等。2 .体格检查：（1） 一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大;(2)腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及豉音、听到高调肠鸣音或金属音；(3)直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距 肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型(隆起、溃 疡、浸润)，基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤 向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。3 .实验室检查：粪常规+潜血；血清肿瘤标记物 CEA和 CA19-9,必要时可查 CA242 CA72-4、AFP和 CA1254 .辅助检查：术前肿瘤定性

3、及 TN2期，指导选择正确 的术式。(1)结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型(腺 癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)和分化程度(高、中、低)；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿 瘤位置(低位、中位、高位)。(2)术前应当明确肿瘤分期。行盆腔 MRI或CT明确肿 瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声/或内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。5 .鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理， 并请相关科室会诊。(1)其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤(GIST)、炎性肠疾病、淋巴细胞瘤、寄生虫感染、息肉等；(2)腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男

4、性前列腺癌累及直肠。(3)转移性直肠肿瘤：库肯伯氏瘤较为常见。(三)选择放疗方案。根据卫生部结直肠癌诊疗规范(2010)，NCCN直肠癌临床实践指南中国版(2011年第一版)，以及肿瘤放射 治疗学(第四版)等。(四)临床路径标准住院日为W14天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICD-10: C20伴Z51.0, Z51.0伴 Z85.007 , C78.501伴Z51.0直肠癌疾病编码。2 .无放疗禁忌症。3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)放射治疗前准备。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、便常规

5、；(2)肝功能、肾功能；(3)肿瘤标志物；(4)心电图、胸片；(5)盆腔增强CT或MRI扫描；(6)上月M部CT增强扫描或腹部超声检查。2 .根据情况可选择的检查项目:(1)肺功能、超声心动图；(2)凝血功能；(3) ECT骨扫寸苗；(4)临床需要的其他检查项目。3.签署放射治疗及其他相关同意书。(七)放射治疗方案。1 .术前同步放化疗：推荐行5-Fu同步放化疗或卡培他滨同步放化疗。照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区 域。照射剂量 DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w,可选择性局部加量5.4Gy/3f，或采用调强放疗技术同步给予到相当的照射 剂量。2 .术后放化疗：术后化疗推

6、荐行 5-Fu或卡培他滨，照射范围为瘤床及 区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗。放疗最好在术后3个月内开始。3 .T4或局部不可切除的肿瘤，应先行 5-Fu同步放化疗 或卡培他滨同步放化疗，照射范围和剂量同术前放疗，然后 评价可切除性，若仍不可切除，应加量同步放化疗，肿瘤局 部剂量可加到60-70Gy o4 .复发性直肠癌：吻合口复发，若复发病灶不可切除，且既往未行盆腔放疗，可行同步放化疗(剂量同术前放化疗)，再评估手术可能性。若不可切除，肿瘤局部剂量可加到60Gy。盆腔复发，若既往未行盆腔放疗，可给全盆腔或局部扩大野照射DT50Gy后，复发灶局部加量照射(至 60-70Gy)o 若曾经接受盆

7、腔放疗，则行局部放疗 DT40-60Gy。放疗期间 可同期化疗。5 .盆腔以外转移病灶：可配合肿瘤外科或肿瘤内科行局部放射治疗，如肺肝转 移灶及转移淋巴结在正常组织耐受的前提下可行放疗。(八)放射治疗技术。1 .有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。2 .常规放疗技术：(1)定位前准备：定位前 1小时，依据个人的情况问 断饮水约500-800ml使膀胱充盈，后续治疗期间仍保持同样 的膀胱充盈状态。(2)体位：俯卧位，推荐使用腹部定位板(bellyboard) (3)射野设计：推荐三野照射技术。3 .三维适形。4 .脏器保护。膀胱V50%50Gy股骨头V5050Gy应尽量减少射野中 的小肠，具剂量

8、 V5020-30Gy, Vmax45-50Gy(九)放射治疗中的检查和副反应的治疗处理1 .至少每周一次体格检查。2 .每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。3 .密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗， 避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减。4 .治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进 行调整或重新定位。（十）治疗后复查。1 .血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。2 .盆腔CT；3 .上腹CT；（十一）由院标准。1 .完成全部放射治疗计划。2 .无严重毒性反应需要住院处理。3 .无需要住院处理的其他合并症 /并发症。、直肠癌放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 直肠癌(IC

9、D-10: C20伴 Z51.0 , Z51.0 伴 Z85.007 , C78.501 伴 Z51.0)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日标准住院日：8-14天日期住院第1-3天住院期间|主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口入院化验单及检查申请单主管医师查房口初步确定诊疗方案口上级医师查房和评估口完成放疗前检查、准备口根据病理结果影像学资料等，结合患者的 基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论， 确定放疗方案口住院医师完成病程日志口完成必要的相关科室会诊口签署放疗知情同意书、自费用品协议书、 授权委托同意书口放疗定位，定位后

10、CT扫描或直接行模拟 定位CI或模拟机定位医师勾画靶区口物理师初步制定计划口医师评估并确认计划口模拟机及加速器计划确认和核对口住院医师完成必要病程记录上级医师查房口 向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱：口肿瘤放疗科二级护理口普食、糖尿病饮食或其他临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规、心电图口肝肾功能、电解质、肿瘤标志物检查口食道银餐造影口根据病情：胸部 C不腹部超声或 CK全身骨扫描、头颅 MRI或增强CT口其他特殊医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药抗菌药物(必要时)口其他医嘱临时医嘱：口其它特殊医嘱主要 护理 工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估，护理计划口静脉取血口协助

11、完成各项实验室检查及辅助检查口放疗前准备放疗前宣教口心理护理口观察患者病情变化口定时巡视病房病情 变异 记录口有，原因：1 .2 .口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前1-3天住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房，治疗效果评估口进行病情评估口确定是否符合出院标准、是否出院口确定出院后治疗方案口完成上级医师查房纪录口完成出院小结口向患者交待放疗后注意事项口预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：口肿瘤放疗科护理常规口二/三级护理（根据病情）临时医嘱：口根据需要，复查后关检查口对症处理口放疗同期化疗（视病情、治疗方案）XELOXT 案1. 葡萄糖注射液（生理盐水）500ml奥沙利钳

12、 130mg/m2 /ivdirp di2. 卡培他滨 1800mg /（m2.d） bid po d1-1421天/L周期Folfox 方柔1.葡萄糖注射液500ml奥沙利钳 85mg/m 2 / ivdirp d12葡萄糖注射液（生理盐水） 250ml氟尿口咤 400mg/m/ ivdirp d1-53. 亚叶酸钙注射液 200 mg/m ivdirp d1-514天为,周期口正常组织放疗保护剂口针对放疗急性反应的对症处理药物（急性放射性肠炎时）1 .易蒙停2mg bid po（必要时）2 .根据药敏选择合适的抗生素3 .皮质激素4 .维生素及维持水电解平衡 口其它特殊医嘱出院医嘱：口出院

13、带药口门诊随诊 每周复查血常规一次主要 护理 工作口观察患者一般情况口恢复期生活和心理护理口出院准备指导口告知复诊计划，就医指征口帮助患者办理出院手续口出院指导病情 变异 记录后，原因：1 .白细胞计数2.0*10 9/L时退出临床路径2.血小板计数50*109/L时退出临床路径后，原因：1.2.护士 签名医师 签名四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。六、没有心如刀

14、割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想给任何人机会。八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，我才知道感情真的不能勉强；因为遇见你，我才知道我的心不是真的死了； 因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满

15、足对方的需求，至少可以让对方知道，在 自己身边的感觉是如此的温暖。十一、自从你出现彼，我才知道原来有人爱是那麽的美好十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。十四、不要轻易说爱，许下的承诺就是欠下的债！十五、不管你是多么的爱对方，但千万不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留 不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。十七、爱情与视力无关

16、，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡, 年华尽耗。二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把握和珍惜你爱的人。二十二、爱一个人，由天由人却由不得自

17、己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有， 习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世 界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微小的生活愿望达成。当你想吃的时候有得吃，想被爱的时候有人来爱你。二十五、有时，爱也是种伤害