脑血管病康复(1)

1、WHOWHO对伤残（对伤残（disablementdisablement）的定义）的定义: :残损残损: :（损伤impairment）:指心理上、生理上解剖结构或功能的异常与丧失，生物器官水平功能障碍，例如肢体偏瘫。 残疾残疾:( :(劳动能力丧失disability）:指个体水平的障碍，工作困难，例如日常生活能力的异常残障残障: :（handicap ）是指社会水平的障碍,社交困难。 康复是一个恢复和学习过程，它通过对卒中后残损、残疾和残障三个方面的训练，加快和扩大复原途径。帮助病人恢复运动能力，独立能力，最大可能的回归家庭和社会生活。1981年WHO给予康复的定义是： 康复是指应用各种有

2、用的措施以减轻各种有用的措施以减轻残疾影响残疾影响和使残疾人重返社会。 康复不仅要训练残疾人适应其周围环适应其周围环境境，而且要调整调整残疾人周围的环境和周围的环境和社会的条件社会的条件以利他们重返社会。 在拟订有关康复训练计划时应有残疾残疾者本人者本人、他们的家属家属以及他们所在的社会共同参与。社会共同参与。90年代年代:康复是指综合的应用各种措施，最康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。境性适应方面的潜能。 脑卒中（ 脑梗塞和脑出血）是

3、常见、多发病之一,它具有发病率高发病率高, ,死亡率高死亡率高, ,致残率高致残率高三大特点。 以北京地区为例，脑卒中的死亡率排在各种病症之首；在致残率方面，大约有70%70%的脑卒中患者有不同程度的功能功能障碍障碍，包括：肢体瘫痪、语言交流困难、肢体麻木、认知障碍、吞咽困难，其中肢体瘫痪是最常见是最常见的，它给患者带来很大的痛苦，严重影响其生活质量，给家庭、社会造成沉重的负担。v脑卒中导致的障碍具有多样性和复杂性的特征。v脑卒中2周内残损及能力障碍的发生率为：偏瘫 70%85%，移动障碍 70%85%，视知觉障碍 60%75%，日常生活活动完全依赖40%65%，需要帮助 20%60%，构音障

4、碍 55%，坐位平衡障碍45%，抑郁 40%，本体感觉障碍 40%，偏盲 20%，失语 20%35%，吞咽障碍 15%35%，偏侧忽略10%35%，近记忆丧失10%20%。v脑卒中的病死率高、致残率高。v脑卒中住院患者的去向为：死亡18%25%，转入护理之家15%30%，v转入康复机构5%20%，v转入家庭35%60%。 v由此可见，积极开展脑卒中社区康积极开展脑卒中社区康复有着非常重要的现实意义复有着非常重要的现实意义。脑卒中康复的要求和目的脑卒中康复的要求和目的1989年WHO对脑卒中康复提出： 改善运动、语言、认知运动、语言、认知和其它受损的功能； 使病人在精神、心理和社会上精神、心理和

5、社会上获得再适应； 使病人能恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能地恢复病人的日常生活能力。日常生活能力。v关节活动度评定、肌张力与痉挛评定、协调与平衡评定、Brunnstrom六阶段评定、日常生活活动能力评定等比较常用v在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓(肌张力降低)、痉挛(肌张力增高)、运动方式异常、正常的姿势反应及运动控制能力丧失等。v如果一味地鼓励患者“多走”“勤练”等增强肌力的训练,会使痉挛加重,强化病理性的共同运动等异常运动方式。 v脑卒中偏瘫的肢体康复,应根据每个患者所处的阶段、障碍的性质和程度,在康复评定的基础上,采用相应的康复治疗方法v很难简单地“对号入座”v脑卒中急性期或

6、偏瘫弛缓期，持续时间一般为2周，重症者可达4周，相当于Brunnstrom 12期。 v通过床边康复达到调整心理状态防止各种并发症， v为恢复期的功能进一 步恢复打好基础。v1.心理支持 给患者进行常规的心理评定和足够的心理支持，关心和鼓励患者，帮助解决各种困难和问题。此外，还要注重发挥家庭和社会支持系统的作用。v2.体位治疗及床上体位变换 在急性期患者自己常常不能转换体位，因此，从第一天起，就应该注意作好床上体位的摆放，正确的床上体位摆放可以预防和缓解痉挛，故又称为体位治疗。床上体位变换包括翻身、起坐、床上移动，可以防止压疮、达到最大程度的自理。v健侧卧位v患侧卧位v 仰卧位v关节的被动活动

7、v按摩肌肉v早期床上活动v保持对抗异常姿势的体位（）v防止或避免没有矫正的异常姿势（）v掌心向下时，手腕应略微抬起，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开（）v患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后腕关节背伸，手指伸展。（1）v患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。（2）v健侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫一个枕头。（2）v患侧肩向前伸，肘伸直，不能垂腕v患侧髋前屈，屈膝，下肢不能外旋，脚掌与小腿尽量保持垂v恢复期又分为v恢复早期(又称亚急性期),在发病后13个月;v恢复中期,在发病后36个月;v恢复后期,在发病后6个月至2年。v其中，恢复早期和恢复中期是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期，应该重视

8、。v通过系统康复治疗,最大限度地改善运动功能,克服障碍,v提高日常生活活动的自理能力,争取回归社会。v床上仰卧位活动 （1）抑制躯干肌痉挛 （2）抑制上肢屈肌痉挛 （3）抑制下肢伸肌痉挛翻身坐起坐起v正确的坐姿：患者坐位，双足平放在地上。v治疗者指导其伸腰挺胸，头颈保持直立，上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。 v双手叉握向前抑制前臂旋转：患者双手叉握放于身前，双肘尽量向前伸直，然后向健侧转动，带动患侧肩胛骨充分前伸；手的其他选择性运动：如用手向前或向不同的方向推身前的大球，见图7-9；练习太极拳各式中手的选择性运动。v该训练的目的是为步行作准备。要能正常独立步行需要具备如下

9、条件：v单腿可独立负重；v可主动屈髋、屈膝、屈踝。掌握平衡站立站立v恢复步行是大多数偏瘫患者的基本要求，是康复治疗的重要目标之一。通过前述的康复治疗与下述的步行训练，不但能恢复步行能力，还能改善步态质量。走路练习走路练习v用健足上第一个台阶：先把重心转移至患腿上，然后用健侧足上第一台阶。健腿向前迈时，治疗者帮助患膝向前下方运动。v用患足上第二台阶：把重心前移至健腿上，为了克服患腿开始迈步时的伸肌痉挛，治疗者可用手放在胫骨前面帮助患腿屈髋、屈膝并将患足带至第二台阶上，同时防止患者用力上提骨盆。v后遗症期应根据患者瘫痪、残损与残障的程度确定治疗措施。v通过学习使用“代偿性技术”，如手杖、步行器、轮

10、椅、支具、功能性电刺激等，充分发挥健侧的潜能、尽量克服瘫痪带来的影响、争取最大限度的功能独立性。 v好的作业疗法应具有以下特点：治疗目标确定，对患者的身体功能或精神情绪起积极的作用;患者在治疗中对其成果有一定的满足感，易得到激励;训练项目应结合日常生活能力和工作学习能力;患者感兴趣的项目。v穿衣v进食v卫生和梳理活动 ：洗脸，口腔卫生， 剃须，洗澡，手指的清洁，入厕 。v家务活动 ：单手切菜方法 ，单手打鸡蛋方法，单手开启罐头，电动器具，单手扫地、拖地。v交流 v功能性作业治疗主要治疗躯体功能障碍，改善肢体（尤其是上肢）的活动能力，根据障碍的性质、范围、程度，有针对性地采用适当的作业活动，以增

11、大关节运动范围，增强肌力，改善运动的协调性和灵活性，改善手的灵巧性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调控，是完成日常生活和劳动必须的活动。v治疗形式：v （1）“一对一”训练：即一名治疗师对一名患者的训练方式。v （2）自主训练：患者经过一对一训练之后，部分需要反复练习的内容，让患者进行自主训练。v （3）小组训练：又称集体训练，可根据患者的不同情况编成小组，开展多项活动。v （4）家庭训练：将评定及制定的治疗计划介绍和示范给家属，再逐步过渡到回家进行训练。v口语理解训练： 以听语刺激促通法（Schuell刺激疗法）为核心。v 语音辨识；v 单词认知：指出所听单词的图片（3选6选1）；v 听语

12、记忆广度：用同方法（6选26选5）或用情景画进行；v 句篇理解：治疗师以语句或短文叙述情景画的内容，令患者指出对应画面；患者听一小故事后，以“是”或“不是”回答相关问题；v 执行口头指令等。v口语表达训练v 语音练习：在语音辨识练习基础上，运用功能重组法练习；v 自动语：利用序列语（如1,2,3）、自己姓名等诱出言语；v 命名练习：利用关联词等诱导或运用阻断去除法等；v 复述练习（字、词、句等）；v叙述练习等。 v实用技术介绍v从床到轮椅的转移从床到轮椅的转移v 将轮椅放在病人的健侧，与床成将轮椅放在病人的健侧，与床成45度度角，固定轮椅的轮子，家属用膝关节抵住角，固定轮椅的轮子，家属用膝关节

13、抵住病人患侧的膝部，双手扶住病人的腰部，病人患侧的膝部，双手扶住病人的腰部，让病人的健侧手扶住轮椅的扶手，以健侧让病人的健侧手扶住轮椅的扶手，以健侧脚为轴，将身体移向轮椅，然后慢慢坐下。脚为轴，将身体移向轮椅，然后慢慢坐下。 v床到椅子的转移床到椅子的转移v 将椅子放置病人的健侧，让病人的健侧手扶将椅子放置病人的健侧，让病人的健侧手扶住椅子的一角，把健侧脚向前移至椅子前，以健住椅子的一角，把健侧脚向前移至椅子前，以健侧脚为轴将臀部对准椅子，慢慢坐下。侧脚为轴将臀部对准椅子，慢慢坐下。v在做以上的训练时，治疗师一定要站在病人的患在做以上的训练时，治疗师一定要站在病人的患侧进行保护，保证病人的安全

14、，以免摔倒。侧进行保护，保证病人的安全，以免摔倒。v （一）开始进行训练的条件（一）开始进行训练的条件1、安静时心率在90/分以下2、收缩压在160mmHg以下3、舒张压在95mmHg以下4、无活动时心绞痛症状5、无心力衰竭症状6、无明显心律紊乱7、无活动性炎症（二）中止训练的条件（二）中止训练的条件1、心率比在安静时增加50%以上2、心率在50次/分以下3、收缩压上升40mmHg或舒张压上升 20mmHg以上4、舒张压下降20mmHg以下5、期外收缩频发10次/分6、意识状态及偏瘫加重7、出现眩晕、恶心、头痛症状8、出现呼吸困难及心绞痛。判定判定ADLADL能力缺陷程度能力缺陷程度 020分

15、: 极严重功能缺损 2545分: 严重功能缺损 5070分: 中度功能缺损 7590分: 轻度功能缺损 100分: 自理判断判断ADLADL自理程度自理程度 035分: 基本完全辅助 35分: 床上自理水平 3580分: 轮椅生活部分自理 80分: 轮椅自理水平 80100分: 大部分自理 100分: ADL完全自理适应症适应症: :（1）神志清楚，没有严重精神、行为异常;（2）生命体征平稳，没有严重并发症、合并症;（3）两周内患者缺损的神经功能仍没有完全恢复。禁忌症禁忌症: :（1）病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高；（2）伴有严重的合并症： 严重感染、糖尿病酸中毒、急性

16、心肌梗塞、严重心律失常;（3）严重系统性并发症 ：心绞痛、房颤、急性肾功能衰竭、严重精神病和骨关节疾患。v康复训练多长时间合适呢？康复训练多长时间合适呢？v 中风患者一般都会留下后遗症，脑卒中风患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在训练，在3个月内，绝大多数患者的功能个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。改善可以达到最大程度。v 经过康复工作者的不断实践，已经认经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是从疾患发生之时就开始了，康识到康复是从疾患发生之时就开始了，康复必须与治疗同时进行。复必须与治疗同时进行。v 我国

17、我国“九五九五”攻关课题的研究还发现：早期攻关课题的研究还发现：早期康复治疗一个月以后，患者的功能得到部分改善，康复治疗一个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，三个月后评测患者的功能又会但如果停止训练，三个月后评测患者的功能又会减退。所以说减退。所以说脑卒中康复后仍需要在社区进行每脑卒中康复后仍需要在社区进行每周周12次的康复巩固次的康复巩固,而病后三个月是康复而病后三个月是康复“黄黄金时期金时期”, 早期康复可以取得较好的效果。早期康复可以取得较好的效果。v 经过正规的恢复训练，经过正规的恢复训练，约约60%80的病人的病人在在23个月内，日常生活能够完全自理个月内，日常生活能够

18、完全自理,正在工正在工作的患者，作的患者，一年以后一年以后30%可以可以回到工作岗位。回到工作岗位。v误区误区1：康复就是：康复就是“疗养疗养”、“按摩按摩”v 现代康复的概念就是运用各种措施。包括现代康复的概念就是运用各种措施。包括物理疗法、作业疗法、心理治疗、药物治疗、针物理疗法、作业疗法、心理治疗、药物治疗、针灸和康复工程等等，来减轻病痛给患者带来的影灸和康复工程等等，来减轻病痛给患者带来的影响响,促进他们尽早康复，重返社会！促进他们尽早康复，重返社会！ 误区误区2：“只要进行康复治疗，病人就能够恢复只要进行康复治疗，病人就能够恢复正常。正常。v 提到提到“康复康复”，常常有患者或者家属问医生：，常常有患者或者家属问医生：经过康复治疗，患者能够完全恢复正常吗？经过康复治疗，患者能够完全恢复正常吗？v 脑卒中的特点之一就是致残率高脑卒中的特点之一就是致残率高,脑卒中患脑卒中患者中约者中约23有各种的功能障碍。康复治疗是有各种的功能障碍。康复治疗是最大最大程度地恢复患者的功能程度地恢复患者的功能,部分功能不能恢复部分功能不能恢复,可