腰椎退行性变椎管狭窄的治疗方法

1、.腰椎退行性变 椎管狭窄的治疗方法问题：杭州市新四军第117医院CT诊断报告检查所见：腰3/骶1椎间盘膨出,压迫硬膜囊,腰4/5椎间小关节间隙狭窄,骨质增生,黄韧带钙化,椎管狭窄,椎旁结构感无殊。诊断：腰椎退行性变，椎管狭窄。没有最合适的解答其他答案1：腰椎的日常保健、腰椎疾病的预防及非手术治疗睡觉和腰痛有什么关系吗?笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师卧床可缓解腰部肌肉的转筋，可使腰肌和椎间盘得到充分的休息与放松。睡觉的床铺应选择硬板床或在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具，既舒服，又可使腰部得到充分休息与放松。传统的棕绷或尼龙丝绷床、钢丝绷床以及钢丝绷的行军床等，人躺卧在上面由于体重

2、的作用，身体会呈现中央低、四角高的状况。其是使历时间较长的棕绷床，弹性更差，人躺在上面，腰部肌肉仍持续处于转筋状况，使椎间盘也不能得到充分休息与放松，对腰部非常有害。很多人在这种床上睡觉后，次日清晨起床后会感到腰背酸痛无力，长此以往，极易造成腰肌劳损，也可诱发腰椎间盘突出症。另外，软的沙发或席梦思床垫太软或弹性较差，也会产生和传统的绷床一样的缺点。有很多人在这些不合适的床上睡觉几天就能够诱发腰肌劳损，全日腰背酸痛无力，很长时间找不到原因，换上硬板床后腰肌劳损就可古迹般的痊愈。睡觉时的姿势以双下肢稍屈曲位，侧卧为好，如许可使腰椎间盘内的压力减低、腰部肌肉松弛，以获得充分的休息。腰背肌的锻炼很重要

3、笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强项腰背部肌肉的锻炼，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎劳损退变的进程，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或腰椎间盘突出症，而目前处于缓解期的病人，防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或佩带腰围治疗的人，腰部不活动，不受力，长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力，因此，应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉，各人天天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头

4、，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续35秒，然后肌肉放松休息35秒为一个周期，这种方法俗称"燕飞"或"小燕飞"；对于腰肌力量较弱或肥胖的人物来说，上述方法比较吃力，可以采用"五点支撑"的方法锻炼，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续35秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息35秒为一个周期。各人可以根据自己的实际情况，选择合适自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，天天可练十余次至百余次，分35组完成。应当循序渐进，天

5、天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时，应当停止或减少腰背肌锻炼；在腰腿痛急性发作时应当及时休息，停止练习，否则，可能使原有症状加重。腰部的保健运动要讲究科学笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师出现腰腿痛症状后，如果经过充分的休息或治疗，劳损的腰部肌肉及韧带可以得到恢复，症状即可得到一定程度的缓解；反之，如果接续劳损，局部组织的无菌性炎症反应接续加重，肌肉的弹性会越来越差，椎体、椎间盘受到劳损性刺激，形成恶性循环。因此，得

6、了腰腿痛以后，科学的方法应当是消息结合，治疗与保健相结合，在急性发作时应及时到医院就医，充分休息甚至是绝对卧硬板床休息，待症状稳定或缓解后，应加强腰背部的锻炼和腰背部的适当活动。正确的腰背部的锻炼和腰背部的适当活动，可以增强腰部肌肉、韧带、关节囊等组织的力量和弹性，可以整颈腰椎和周围软组织的关系，改善腰椎椎间关节的功能，增强腰椎的稳定性。同时，适当舒缓的活动，还有助于改善局部血液循环、解除疲劳、舒筋通脉、活血化瘀，有助于缓解局部的疼痛和组织的粘连；同时还可缓解肌肉紧张和转筋，防止腰部肌肉的废用性萎缩；还可以防止和减缓腰椎的劳损，有效地延缓腰椎退变的过程；可以缓解骨刺等各种静态的压迫因素以及腰椎

7、不定因素对神经根的不良刺激，防止和减少由于腰椎劳损、退变所导致的腰腿痛等症状。但需要注意的是，腰背部的锻炼运动应当舒缓程度适当，速度不宜过快，持续时间及强度不宜过大，也不能太频繁。应当以锻炼后腰部舒适，不加重原有症状，不出现腰部酸痛不适为度；如腰腿痛症状急性发病，有剧烈的腰背部疼痛者，应当以休息为主，不要练习。反复的、过多的用力摇晃腰部也是不正确的，腰部的不适当的锻炼非但起不到保健的目的，而且由于腰椎的过度反复运动，反倒会加速腰椎的劳损和退变，可能使无病的健康人诱发出腰腿痛，或使已有症状的病人加重症状。就像前面提到的钱先生，在腰痛还很重的时候，还不适当地晃动腰部，甚至还想要慢跑锻炼，其成果当然

8、会适得其反。正确的方法应当是，在腰腿痛的急性发作时期，采用适当的卧床休息、腰围局部制动、口服消炎止痛药物、腰部牵引、理疗等治疗方法为主，在症状明显缓解或消掉后，再开始循序渐进地进行腰背肌的锻炼和舒缓程度适当的腰部活动。对于卧床休息的病人，应当在不加重腰腿痛症状的前提下，在床上加强四体的活动，以防止或减缓肢体的废用性萎缩，减少四体的关节僵硬和韧带粘连。下地后的腰部的运动练习，可取站立位，两脚分隔，与肩同宽，先缓慢地使腰部尽量前驱、后伸、左右侧曲、左右旋转到接近最大限度，各个方向的活动可反复515个周期，不宜过多。也可以在座位工作的间隙，双手扶着腰部，轻轻地向各个方向活动，还可以适当缓解座位工作时

9、紧张的思想压力。腰腿痛是能够治愈的，其治疗的目的是消除症状而非去除骨刺笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师腰椎的退变增生，是一个逐渐进展的生理或病理性的退变老化过程。在这过程中，除表现有椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎体先后缘及关节突的骨质增生外，其周围的关节囊、韧带也相应地发生充血、肿胀、纤维化、钙化或骨化等一系列的变化，从而可以刺激和压迫腰神经根，出现腰痛或下肢的放射性疼痛麻木等症状。目前，尚缺少有效的方法使腰椎的退变增生逆转或按捺其接续发展，也就是说，腰椎的退变增生于人的自然老化有关，这是不可逆转的，因此无需治疗，也无法治疗。临床上采用的各种非手术的治疗方法，主要是针对腰椎退变增生后周

10、围组织的反应性变化，通过适当休息、腰部制动、消炎止痛药物以及理疗等治疗措施，减轻周围组织反应性的炎症、缺血、肿胀等，减缓对腰神经根的刺激和压迫，使有关临床症状得以改善，如果症状完全消掉，则我们说，颈腰腿痛从临床上得到了治愈。从这个意义上来讲，腰椎的骨刺等增生退变性改变既无法治疗的，也无需治疗；而腰腿痛是可以治疗的，也是可以治愈的。腰腿痛治疗的目的仅仅是针对腰椎退变所产生的临床症状，而不是治疗骨质增生和消除骨刺。所谓临床治愈就是消除了由于腰椎骨刺、骨质增生或腰肌劳损等原因所导致的各种腰腿痛的临床症状，而不是消除骨刺，所以，治疗腰腿痛的疗效标准应当从临床来评价，而不是从影像学X线片上来评价。当然，

11、对于腰间盘突出症或腰椎管狭窄症，如果非手术的治疗方法不能有效地缓解病人的症状，则可以选用手术治疗的方法。手术时可以直接切掉压迫或刺激腰神经根的骨刺或突出的椎间盘，也可以通过植骨融合的方法使不定的腰椎重新获得新的稳定，从而减轻对腰神经根的刺激，从而缓解腰腿痛的症状。但手术也只是针对导致症状的病因，并不是要切掉腰椎所有的骨刺。当出现腰腿痛症状或原有症状加重，应当去医院就诊，根据大夫的提议，可以选择合适的治疗方法。腰腿痛的治疗方法可分为非手术保守疗法及手术疗法两大类。制订治疗方案时不仅要根据病人不同的临床类型、病程是非、病情轻重、患者的健康状况等进行全面阐发，而且在治疗过程中还要根据患者对治疗效验的

12、不同反应及时加以调整。腰腿痛的症状经过正确及时的治疗是可以消掉或减轻的，因此腰腿痛是可以治愈的。如果你已患上了腰腿痛，千万不要紧张。在目前的医疗水平下，经过正规的治疗，约95%的病人都可以治愈，但要及早就医，切勿误信偏方及江湖郎中，更不可让没有治疗腰腿经痛验的人随便推拿按摩"摆弄"。因推拿按摩操作不当，引起病情加重甚至下肢风瘫或大小便掉禁的病例并不鲜见。目前，腰腿痛被以为是一种自限性的疾病。临床上，绝大大都的腰间盘突出症以及腰肌劳损、腰椎棘上韧带炎等疾病，采用非手术的保守治疗方法可以获得明显的缓解和治疗效验，得到痊愈，因此治疗上宜首选用非手术疗法为主；如果腰间盘突出症保守治

13、疗无效，或是腰椎管狭窄症等情况，病人下肢麻木疼痛较重，多以手术治疗为宜。手术治疗的效验目前基本比较满意，绝大部门病人可以恢复杰出的生活和工作能力，有希望获得治愈。因此，已诊断腰腿痛的病人没必要畏惧和焦虑，要与大夫配合，遵循医嘱进行治疗，绝大部门腰腿痛病人选择正确的治疗和康复方法是可以获得痊愈的。腰间盘突出症的病人如何选择治疗方法?笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师绝大部门腰椎间盘突出症引起的慢性腰腿痛，非手术疗法有杰出的效验，是大大都病人首选的治疗方法。非手术疗法简单方便，合并症少，费用低廉，病人易于接管，对大都的腰间盘突出症患者疗效满意。正确地综合应用各种非手术疗法，大部门病人有希

14、望得到治愈；即使需要接管手术治疗的病人，在手术前落伍行各种有效的非手术疗法也是必不可少的。少数经持久非手术治疗的效验不肯定，或虽有一定效验但症状反复发笔者，应当考虑手术治疗；少数因神经根受压出现下肢肌虚伪的言语痹、大小便功能停滞者，应当尽早手术；另外，少数病人症状急性发作，疼痛剧烈难忍，严重影响生活，特别是夜间难以入眠者，预计非手术治疗难以在短期内奏效，应考虑尽早手术治疗。对于需要进行手术治疗的单纯腰间盘突出症病人，大都仅仅从腰椎后方切掉突出的椎间盘，解除对神经根的压迫，可以迅速有效地缓解病人腰腿痛的症状，疗效满意。这种手术操作是成熟的技术，操作相对比较简单，合并症少，手术切口小，对腰椎的稳定

15、性破坏也小，绝大大都病人近期及远期疗效均满意，术后能迅速恢复没事了的工作与生活，复发率低。特别是在技术力量雄厚的大医院，手术治疗的效验应该更加有保障。对于腰间盘突出症合并腰椎不定的病人，除了上述切掉突出的椎间盘外，往往还需要加用椎弓根钉固定以及植骨融合术，其方法和腰椎管狭窄症的手术类似。腰围在腰腿痛的治疗中起什么作用?笔者：张立博士北京大学第三医院骨科副主任医师腰部制动的目的一是使腰部肌肉休息。二是将腰椎适当固定制动后，可限制腰部作过度活动，减少腰椎增生的骨刺、突出的间盘等压迫物对腰神经根的不良刺激，减少椎间关节的创伤性反应，缓解和改善椎间隙的压力状况，减少接续损伤及劳损，有利于组织水肿的减退

16、及损伤的修复，还可以起到巩固疗效，防止复发的作用。腰部制动主要是使用各种支具，比如腰围等，适用于大部门的腰腿痛患者。大大都腰腿痛患者在治疗时期都最好坚持使用腰部支具固定，特别是腰椎手术后的病人必须使用，腰部支具可以起床时戴上，卧床休息时可去除。对于腰腿痛病人来说，除了卧床休息之外，腰围的固定制动在病人的非手术保守治疗时期，是处于第二位的基本保守治疗措施，非常重要，腰部支具对于某些不能持久坚持卧床的病人更有意义。有的患者单以腰围保护也可使症状好转，但我们仍提倡腰围保护应与卧床休息、理疗、牵引、消炎止痛药物及活血化淤、消肿止痛等国药及局部外用药物等配合治疗，方能取得更佳效验。现在有很多医疗器械厂家

17、，制成为了各式腰围或腰部支具，供不同体型及不同要求的病人挑选。病人可根据腰部的粗细及各自不同要求选择。大大都支具有轻便、健壮、佩带与拆卸方便等独特的地方，某些厂家还可随不同病人的要求而量身定做。腰围或腰部支具的使用有利也有弊。好处是对于症状的缓解效验可靠，缺点是减弱了腰部肌肉的锻炼机会，持久应用可引起腰部肌肉萎缩、腰部僵硬。所以穿戴时间不可过久，症状严重时没关系短时间应用，在症状逐渐减轻后应当及时去除。其它时间若无不适，则没必要经常戴用，应让腰部肌肉有适当的锻炼机会为妥。在应用腰围时期，要加强腰背肌肉的锻炼，以使其恢复力量，有利于腰椎稳定性的恢复和加强。以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手

18、术治疗，因为以为该病总是进展性的，然而，近年来的研究成果表明，应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗1非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压而至的炎性反应外，还具有止痛效验。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能，非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影响肝肾功能，用药时应注意。经双盲交叉对比研究成果表明，肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛，增加行走的间隔1.2.4。治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和无

19、氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻练腰呈屈曲位，大都病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻练和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻练可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接管手术治疗1-3腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般以为，用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前

20、瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交叉对比研究成果表明，在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等人回首性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人，60%疼痛症状短期有减轻，仅有25%疼痛症状持久有减轻。Derby等人研究的成果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好，其手术治疗也取得满意的效验，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未取得满意的效验，对根性痛<1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效验。Rosen等人回首性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(25%)疼痛症状持久有减轻。Cio

21、con等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、传染和化学性脑膜炎等合并症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。不少笔者以为，具有相对安全，副作用小，病人易于接管等优点1.2。2手术治疗2.1手术指证当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查成果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入降低压力区

22、的可能，使神经受压症状复发。手术也没可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复没事了。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程1。腰椎管狭窄降低压力术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切掉降低压力和有限降低压力两类。2.2标准的广泛椎板切掉降低压力方法在所有受到牵累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受到牵累神经根在直视下从硬膜肇始部至神经孔出口的整个行程行彻底降低压力，所有嵌压神经根的侧隐窝行降低压力，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面降低压力远期效验不理想1.22.3有限降低压力方法理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带

23、打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出而至。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限降低压力，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不定。该操作斜行椎板切掉，是将椎板外侧前部斜行切掉，选择性的行单侧或双侧以及平脸部门椎板切掉或椎板成形术。McCulloch5、6先容的方法：后正中肉皮儿切口(单平面5cm)，向双侧游离后，分别作双侧降低压力，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切掉范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上椎板)。内侧小关节切掉至椎弓内界，以保

24、证达到关节突下彻底降低压力，对。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为降低压力术(Microdecompression)6。多平面椎板切掉降低压力方法与标准的广泛椎板切掉降低压力方法，比拟较的前瞻性与RAND分组研究的成果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床成果相似。多平面椎板切掉降低压力手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切掉降低压力中26%因术中降低压力不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切掉降低压力的术式。近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切掉，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路先

25、后检查或选择性神经困阻。某一神经根困阻后症状消掉，即表明该神经根受压。一组报告中，28例两平面剖解性椎管狭窄中，23例(82%)以为是一平面引起症状，5例(18%)以为是两平面引起症状，降低压力手术仅在以为引起症状的12个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面降低压力手术，术后效验与两平面狭窄者相似6。2.4植骨融合问题近年来，对腰椎管狭窄降低压力术后行融合的作用讨论较多。降低压力后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，降低压力同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效验不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了掉血量，术后合并症增多，康复时间延长，

26、一般以为同时行脊椎融合术对患者康复无益1。下面所开列因素应考虑需同时行植骨融合术1、2、6112.4.1伴有退行性椎体滑脱Laus等人报告单纯降低压力取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明，同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的成果，其中6例单纯降低压力，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效验不及同时行融合者。近年来的文献阐发资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效验1.5。Postacchinit和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎

27、单纯降低压力未同时滑脱阶段融合者较常见。2.4.2伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛降低压力，有造成脊柱掉稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于四个方面：应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部门纠正，单纯降低压力有弯曲发展的危险。弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不定，单纯降低压力会加重不定。侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部门小关节切掉，难以达到凹侧神经充分降低压力，扩大降低压力需考虑融合术1。2.4.3统一平面复发性椎管狭窄当确定再次行手术

28、治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切掉，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切除跨越50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术一定要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。2.4.4小关节去除过多由于手术时小关节切掉或切掉>50%会引起不定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完备性保留，脊椎的稳定性就能维持。可是，有生命的物质力学研究表明，单侧小关节切掉后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完备性杰出，也将会发生不定，单侧或双侧小关节内侧部门切掉(<50%)，对脊椎的稳定性影响甚微13.14。2.5脊柱内固定植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形