第二十一章、医疗和护理文件记录

1、第二十一章、医疗和护理文件记录v 知识要求知识要求 - -掌握医疗与护理文件记录的意义与要求掌握医疗与护理文件记录的意义与要求 - -理解医疗与护理文件记录的基本原则与依据理解医疗与护理文件记录的基本原则与依据 - -掌握医嘱的种类、处理原则掌握医嘱的种类、处理原则 - -了解病历的组成和各种表格的书写要求了解病历的组成和各种表格的书写要求v 技能要求技能要求 - -掌握体温单的绘制法掌握体温单的绘制法 - -掌握医嘱的处理掌握医嘱的处理目的要求目的要求理论理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义一、医疗与护理文件记录的重要意

2、义 提供医疗、护理、教学与科研材料提供医疗、护理、教学与科研材料 理论理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义一、医疗与护理文件记录的重要意义 提供法律依据提供法律依据 理论理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求医疗与护理文件记录的意义与要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义一、医疗与护理文件记录的重要意义 提供质量评价依据提供质量评价依据 理论理论21-1 医疗与护理文件记录的意义与要求医疗与护理文件记录的意义与要求 二、医疗与护理文件记录的要求二、医疗与护理文件记录的要求不得拖延提早漏记不得拖延提早漏记内容真实客观无

3、误内容真实客观无误填写完整不留空白填写完整不留空白专业术语重点突出专业术语重点突出 字迹清楚整洁规范字迹清楚整洁规范一、医疗与护理文件记录的基本原则一、医疗与护理文件记录的基本原则 （一）（一）必须及时、客观、真实、准确、完整地记录患者病情的动必须及时、客观、真实、准确、完整地记录患者病情的动态变化，促进医疗护理质量的提高，为教学、科研提供可靠的客态变化，促进医疗护理质量的提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。观资料。 （二）医疗与护理文件记录必须符合临床基本的诊疗护理常规（二）医疗与护理文件记录必须符合临床基本的诊疗护理常规和规范。和规范。 （三）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为

4、一体，体现（三）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。护理专业特点和学术发展水平。（四）规范医疗护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁（四）规范医疗护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。负责，预防护理差错事故及纠纷发生。理论理论21-2 医疗与护理文件记录的基本原则与依据医疗与护理文件记录的基本原则与依据 理论理论21-2 医疗与护理文件记录的基本原则与依据医疗与护理文件记录的基本原则与依据 二、医疗与护理文件记录的相关依据二、医疗与护理文件记录的相关依据 （一）卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。（一）卫生

5、部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。（二）（二） 及配套文件。及配套文件。（三）（三）。（四）各省市按照卫生部的文件要求制定的医疗护理病历书写规（四）各省市按照卫生部的文件要求制定的医疗护理病历书写规范与管理规定。范与管理规定。理论理论21-3 医疗与护理文件的管理医疗与护理文件的管理 一、管理要求一、管理要求门诊病历门诊病历住院病历住院病历病病人人自自行行保保管管住院期间住院期间出院和死亡后出院和死亡后理论理论21-3 医疗与护理文件的管理医疗与护理文件的管理 二、病历排列顺序二、病历排列顺序住住院院病病历历入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单 出院或死亡记录 入院记录

6、入院记录 病史及体格检查 病史及体格检查 病程记录 病程记录 会诊记录 会诊记录 各种检验和检查报告 各种检验和检查报告 各种护理记录各种护理记录 长期医嘱执行单 医嘱单 住院病历首页 长期医嘱执行单门诊或急诊病历 体温单门门诊诊病病历历技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 体温单：用于记录患者的体温单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，比如体重、及其它情况，比如体重、大小便、出入液量、出入大小便、出入液量、出入院时间等。院时间等。技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 一、眉栏填写方法与要求一、眉栏填写方法与要求 1 1、一般情况：、一般

7、情况：姓名、年龄、科别、病室、床号、入院日期和住院号等姓名、年龄、科别、病室、床号、入院日期和住院号等 。2 2、日期：、日期：每页第每页第1天填写天填写“-年年-月月-日日”其余其余6天只填写日。天只填写日。 3 3、住院天数：、住院天数：从患者入院当天为第天开始填写，直至出院。从患者入院当天为第天开始填写，直至出院。 4 4、手术天数：、手术天数：自手术或分娩后次日为第自手术或分娩后次日为第1天，连续填写天，连续填写7天。天。 跨年或跨月跨年或跨月时，应分别时，应分别填写填写 -年年-月月-日或日或 -月月-日日 技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 眉栏用蓝钢笔填写眉栏用蓝钢笔

8、填写技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求二、中栏填写方法与要求 1 1、40-4240-42度之间（度之间（用红钢笔用红钢笔）：）：在相应时间栏内顶格纵向填写入院、在相应时间栏内顶格纵向填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。手术、分娩、转科、出院或死亡时间。转科时间由转出科室书写；转科时间由转出科室书写； “手术手术”应在入手术室前书写。应在入手术室前书写。 技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求二、中栏填写方法与要求 2 2、体温曲线绘制（用蓝钢笔）：、体温曲线绘制（用蓝钢笔）：将每次测得的体温值在相应坐标上标出，将每次

9、测得的体温值在相应坐标上标出，以直线与前一次相连，形成曲线图形。以直线与前一次相连，形成曲线图形。体温从体温从3535度到度到4242度，每度，每1 1大格为大格为11，每一小格为每一小格为0.10.1。腋温 口温 肛温特殊情况：体温不升特殊情况：体温不升 外出请假外出请假 醇浴后醇浴后技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求二、中栏填写方法与要求 3 3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）：、脉搏曲线绘制（用红钢笔）： 每一大格为每一大格为2020次次/min/min 每一小格为每一小格为2 2次次/min/min 脉搏脉搏

10、 心率心率特殊情况：体温与脉搏重叠时特殊情况：体温与脉搏重叠时 脉搏短绌时脉搏短绌时技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 二、中栏填写方法与要求二、中栏填写方法与要求 3 3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）：、脉搏曲线绘制（用红钢笔）： 20202020252522222222AAA技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔用蓝钢笔）1 1、呼吸：相邻的两次呼吸次数要上下错开书写，每页首记呼吸从下开始写。、呼吸：相邻的两次呼吸次数要上下错开书写，每页首记呼吸从下开始写。 2 2、大便次数：每、大便次数：每24h24h记录记录1

11、1次，记前一日的大便次数，如未解大便记次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”0”，解大便一次记，解大便一次记“1”1”，大便失禁以符号，大便失禁以符号“* *” 表示，灌肠表示，灌肠 以以“E”E”表示表示 。3 3、出入液量：按医嘱记录前一日、出入液量：按医嘱记录前一日2424小时统计数字。小时统计数字。4 4、尿量：小便已解用、尿量：小便已解用“+”+” 表示小便未解用表示小便未解用“0”0”表示表示 ，小便失禁，小便失禁 用用“* *”表示；导尿以表示；导尿以“”表示。表示。 技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔用蓝

12、钢笔）5 5、血压：记录采用分数式，新入院患者应测量血压并记录，住院患、血压：记录采用分数式，新入院患者应测量血压并记录，住院患者每周至少记录一次者每周至少记录一次 6 6、体重：单位为、体重：单位为“kg”kg”，一般新入院患者应测量体重并记录，住院，一般新入院患者应测量体重并记录，住院患者每周至少记录一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，患者每周至少记录一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别可用分别可用“平车平车”或或“卧床卧床”表示。表示。 7 7、空格：根据病情需要可记录、空格：根据病情需要可记录 痰量、抽出液、特殊用药、腹痰量、抽出液、特殊用药、腹 围、药物过敏试验等

13、。围、药物过敏试验等。 8 8、页码：、页码： 逐页用阿拉伯逐页用阿拉伯 数字填写。数字填写。青霉素（+ +）青霉素青霉素技术技术21-1 体温单的绘制法体温单的绘制法 三、底栏填写方法与要求三、底栏填写方法与要求 （用蓝钢笔用蓝钢笔）呼吸(次/min)大便次数0 1 1 1/E 1/E 0/E/E小便+ + + + + 体重(Kg)50血压(mmHg)90/60 98/68110/70120/8090/6080/50总入量(mL)18002100220025002500总出量(mL)16001800150020001000药物过敏试验青霉素(+)第（1 1）页技术技术21-2 医嘱的处理方法

14、医嘱的处理方法 是医生根据患者病情的需要而是医生根据患者病情的需要而拟订的书面嘱咐，由医护人员拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。共同执行。 一、医嘱与医嘱单一、医嘱与医嘱单技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 包括日期、时间、住院号、科室、床号、姓名、包括日期、时间、住院号、科室、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、护理常规、护理级别、饮食、体位、 用药、治疗和检查等用药、治疗和检查等。常规填写内容长期医嘱内容临时医嘱内容二、医嘱的内容二、医嘱的内容技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期

15、备用医嘱临时备用医嘱prnsos必要时用，有效时间在必要时用，有效时间在12h12h内，过期未用则失内，过期未用则失效。效。三、医嘱的种类三、医嘱的种类技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 医嘱处理原则：先临时后长期，先急后缓医嘱处理原则：先临时后长期，先急后缓1 1、长期医嘱：、长期医嘱：转抄，在长期医嘱执行单上写执行时间并签全名。转抄，在长期医嘱执行单上写执行时间并签全名。2 2、临时医嘱：转抄，在临时医嘱后写执行时间并签全名。、临时医嘱：转抄，在临时医嘱后写执行时间并签全名。3 3、备用医嘱：、备用医嘱：长期写在长期医嘱栏内，但不需要注明执行时长期写在长期医嘱栏内，但不需要注明

16、执行时 间，每次执行后在临时医嘱栏内记录时间并签名间，每次执行后在临时医嘱栏内记录时间并签名 临时写在临时医嘱栏内，未执行用红笔标注未用临时写在临时医嘱栏内，未执行用红笔标注未用4 4、停止医嘱：、停止医嘱：注销执行单和各种卡片，注明停止日期时间签名注销执行单和各种卡片，注明停止日期时间签名5 5、重整医嘱：、重整医嘱：当长期医嘱写满或调整项目过多时当长期医嘱写满或调整项目过多时-当手术、分娩或转科后当手术、分娩或转科后-6 6、药物过敏试验医嘱：、药物过敏试验医嘱：按临时医嘱处理按临时医嘱处理 “ ”或或“ ”四、医嘱的处理四、医嘱的处理 （）（） 8:50 何琴何琴苏华苏华 1 6 200

17、8120619-24 8:30 血常规血常规 尿常规尿常规 粪常规粪常规 50%葡萄糖葡萄糖 60ml iv st 氨茶碱氨茶碱 0.25 刘英刘英 李苗李苗8:45 何琴何琴 8:45 何琴何琴11:00 何琴何琴11:00 何琴何琴李阳李阳9-25 8:30 心电图心电图 5%糖盐水糖盐水 500ml iv drip st 细胞色素细胞色素C 15mg 皮试皮试 5%葡萄糖葡萄糖 500ml iv drip 接上接上 氨苄西林氨苄西林 6.0 皮试皮试 刘英刘英李苗李苗8:45 何琴何琴 （）（） 8:50 何琴何琴 9:30 何琴何琴12:00 何琴何琴李阳李阳静推卡静推卡 (临时医嘱临

18、时医嘱) 皮试卡皮试卡 1 -6 苏苏 华华 细胞色素细胞色素C 皮试皮试 ( ) 氨苄青霉素氨苄青霉素 皮试皮试 ( ) 2008-9-25 8:30 李苗李苗8：50 何琴何琴8：50 何琴何琴左左右右8:45 何琴何琴1 -6 苏苏 华华 50%葡萄糖葡萄糖 60ml iv st氨茶碱氨茶碱 0.252008-9-24 8:30 胡宇琳胡宇琳 苏华苏华 内内1 6 2008-9-25李苗李苗李阳李阳静脉输液卡静脉输液卡(临时医嘱临时医嘱)5%糖盐水糖盐水 500ml iv drip st 细胞色素细胞色素C 15mg 5%葡萄糖葡萄糖 500ml iv drip接上接上 氨苄青霉素氨苄青

19、霉素 6.0 何琴何琴 9：30 何琴何琴 李芳李芳 12：00 何琴何琴 李苗李苗 李阳李阳李苗李苗 李阳李阳苏华苏华 1 6 2008120619-24 8:309-25 8:309-25 8:30 刘英刘英李苗李苗李阳李阳 李苗李苗 李阳李阳9-27 8:30 刘英刘英9-27 8:30 刘英刘英内科护理常规内科护理常规二级护理二级护理流质饮食流质饮食维生素维生素C 0.1 Tid庆大霉素庆大霉素 8万万U im Qd刘英刘英吸痰吸痰 P.r.n持续低流量吸氧持续低流量吸氧半流饮食半流饮食李苗李苗李阳李阳刘英刘英 小药卡小药卡 1-6 苏苏 华华维生素维生素 C 0.18-12-161-

20、6 苏苏 华华庆大霉素庆大霉素 8万万u im-8-维生素维生素C 0.1 Tid 苏华苏华内内16200806129-248:409-2412:009-2416:009-258:009-2512:009-2516:00(口服本口服本)何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴1庆大霉素庆大霉素 8万万U Qd 苏华苏华内内16200812069-248:50何琴何琴9-258:00何琴何琴(肌注本肌注本)1 2008-9-25 2 苏华苏华 内内1 6 2006-9-25刘雪娟刘雪娟8：45 何琴何琴李阳李阳 日 期 流量(L/min) 上氧时间 执行人 停氧时间 执行人输氧卡输氧卡张

21、小军张小军 12 30 563702-27 8:30 重整医嘱重整医嘱2-19 9:30 内科护理常规内科护理常规 二级护理二级护理 低脂饮食低脂饮食 ATP 20mg im Qd COA 100U im Qd2-20 9:10 硝苯地平硝苯地平 10mg Tid 李明李明2王小王小2-27 10:10 氨苄西林氨苄西林 1.0 im bid 李明李明 王红王红王红王红 刘英刘英3-1 9:10 转外科转外科 李明李明 转科后医嘱转科后医嘱3-1 10:00 外科护常规外科护常规 二级护理二级护理 病重病重 流质饮食流质饮食 维生素维生素C 0.1 Tid 维生素维生素B1 0.1 Tid 胡

22、毅胡毅 陈圆陈圆李艳李艳王红王红李艳李艳刘英刘英张小军张小军 12 30 56370 术后医嘱术后医嘱3-5 15:10 胸膜腔引流术后护理常规胸膜腔引流术后护理常规 一级护理一级护理 病重病重 禁食禁食 青霉素青霉素 80万万U im Q6d 胡毅胡毅 陈圆陈圆3-8 8:00 半流质半流质 青霉素青霉素 80万万U im Bid 胡毅胡毅 免试免试 胡毅胡毅陈兰陈兰陈兰陈兰3王静王静3-8 8:00 胡毅胡毅3-8 8:00 胡毅胡毅王静王静 陈兰陈兰王静王静 陈兰陈兰王静王静 陈兰陈兰4-10 8:00 明日出院明日出院 胡毅胡毅 技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 五、注意

23、事项：五、注意事项：1.1.医嘱必须经医生签名后方可有效。医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时据实补写医嘱。抢救、手术后及时据实补写医嘱。2.2.对有疑问的医嘱必须核对清楚后对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行。方能执行。3.3.凡需要下一班执行的临时医嘱凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。要交班，并应在交班记录上注明。技术技术21-2

24、 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 五、注意事项：五、注意事项：4.4.对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘贴，应由医生在该对已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得涂改、粘贴，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写项医嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5.5.医嘱应每班、每日核对，医嘱应每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。每周总查对，查对后签全名。技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理方法 六、电脑医嘱化：六、电脑医嘱化：1 1、医嘱信息库的建立、医嘱信息库的建立采用数字码和拼音码输入采用数字码和拼音码输入方式建立医嘱信息库，以方式建立医嘱信息库，以达到信息共享的目的。此达到信息共享的目的。此处的信息来自于用药、检处的信息来自于用药、检验、放射、特殊检查、护验、放射、特殊检查、护理等各方面。理等各方面。技术技术21-2 医嘱的处理方法医嘱的处理