肺血栓栓塞病人护理

1、LOGO肺血栓栓塞病人护理肺血栓栓塞病人护理Contents定义定义1危险因素危险因素2诊断与治疗诊断与治疗3护理护理4LOGO定义定义v肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。v肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特点和临床表现特征。v 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流

2、受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。v 由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生肺梗死。LOGO静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症v PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症v DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） LOGO危险因素危险因素 v任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高，发病和临床表现具有隐匿性和复杂性。发病率、病死率、漏诊率

3、发病率、病死率、漏诊率 、误诊率、误诊率均高疾病的危险因素：原发性和继发性两类LOGO危险因素危险因素LOGO临床表现临床表现肺栓塞症状肺栓塞症状：v不明原因的呼吸困难、气促不明原因的呼吸困难、气促 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分v胸痛胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛v晕厥晕厥 可为PTE的唯一或首发症状。v烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感v咯血咯血 常为小量咯血，大咯血少见v咳嗽、心悸咳嗽、心悸当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征肺梗死三联征”，但仅不30%的患者出现。LOGO临床表现临床表现肺栓塞体征肺栓塞体征：呼吸系统体征呼吸系统体征：呼吸急

4、促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；其它：其它：发热，多为低热，少数病人体温可达38以上。考虑PTE诊断同时，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。LOGO诊断与治疗诊断与治疗v疑诊疑诊 有上述症状患者，尤其存在高危险因素的 病例做如下检查：v 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常v 血浆血浆D-二聚体二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升

5、高，若含量低于500ug/L可基本排除v 心电图检查心电图检查 急性肺栓塞时QRS电轴右偏。肺型P，但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。v x光胸片光胸片 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。v 超声心动图超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；LOGO诊断与治疗诊断与治疗v确诊确诊v快速螺旋快速螺旋CT或超高速或超高速CT增强扫描：增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；v核磁共振核磁共振(MRl)：可

6、显示肺动脉或左右分支的血管栓塞v放射性核素肺通气灌注放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。v肺动脉造影肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检查。v寻找原因：寻找原因：疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。 下肢深静脉检查：1.血管超声多普勒检查 2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。LOGO疑似肺栓塞疑似肺栓塞 病史、体格检查、血气、胸片、心电图等病史、体格检查、血气、胸片、心电图等Wells评分评分4分分D-Dimer诊断流程诊断流程Wells评分评分4分分正常正常增高增高正常正常

7、阳性阳性排除肺栓塞排除肺栓塞CT肺动脉造影肺动脉造影排除肺栓塞排除肺栓塞诊断肺栓塞诊断肺栓塞 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志中华内科杂志,2010,49(1);74-81临床分型临床分型v 高危高危（high risk；大面积；大面积PTE，massive PTE）n SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。v 中危中危（intermediate risk；次大面积；次大面积PTE，submassive PTE）n超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反

8、流速度2.8m/sn右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压v 低危低危（low risk；非大面积；非大面积PTE，non-massive PTE）LOGOESC.European Heart Journal 2008; 29: 22762315基于危险分层的治疗策略基于危险分层的治疗策略诊断与治疗诊断与治疗v紧急处理紧急处理v呼吸衰竭呼吸衰竭 氧疗，避免气管切开v心功能衰竭心功能衰竭 充分液体复苏，血管活性药物v心跳呼吸骤停的急救心跳呼吸骤停的急救 “盲溶”v肺动脉高压危象肺动脉高压危象LOGO诊断与治疗诊断与治疗v一般处理一般处理 v 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染v呼吸循环支

9、持治疗呼吸循环支持治疗v 吸氧v 呼吸支持 无创；勿做气管切开v 血管活性药物 多巴胺、多巴酚，去甲肾，间羟胺 v 液体负荷疗法v血栓栓塞治疗血栓栓塞治疗v 抗凝、溶栓、介入、手术LOGOv 绝对禁忌症绝对禁忌症溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识,中华内科杂志,2010;49:74-81n活动性内出血活动性内出血n2 2个月内有自发性个月内有自发性颅内出血或有出血颅内出血或有出血性卒中病史性卒中病史n2 2周内的大手术、周内的大手术、分娩、器官活检或不分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血能压迫止血部位的血管穿刺管穿刺n2 2个月内的缺血性个月内的缺血性脑卒中

10、脑卒中n1010天内的胃肠道出天内的胃肠道出血血n1515天内的严重创伤天内的严重创伤n1 1个月内的神经外个月内的神经外科或眼科手术科或眼科手术n难治性重度高血压难治性重度高血压(SBP180 mmHg)(SBP180 mmHg)n近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏n血小板低于血小板低于100100* *10109 9/L/Ln妊娠妊娠n严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n糖尿病出血性视网糖尿病出血性视网膜病变膜病变n出血性疾病出血性疾病n动脉瘤动脉瘤n左心房血栓左心房血栓n年龄大于年龄大于7575岁岁n 相对禁忌症相对禁忌症对于危及生命的大面积对于危及生命的大面积

11、PTEPTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓溶栓给药方案溶栓给药方案 2008ESC 2008ESC 2010 2010国内共识国内共识2011AHA2011AHA链激酶链激酶持续给药：持续给药：2525万万IUIU静静脉负荷，药时间脉负荷，药时间3030分分钟，继以钟，继以1010万万IU/hIU/h维维持持12-2412-24小时小时快速给药：快速给药：150150万万IUIU静静点点2 2小时小时 未提及未提及 25 25万万IUIU静脉负静脉负荷，给药时间荷，给药时间3030分钟，分钟，继以继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-12-2424小时小时尿激

12、酶尿激酶4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继以，继以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-12-2424小时小时快速给药：快速给药：300300万万IUIU静静点点2 2小时小时 2 2万万 IU/kgIU/kg静滴静滴2 2小小时时 4400IU/Kg 4400IU/Kg静脉静脉负荷量负荷量10min10min，继以，继以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-12-2424小时小时rt-PArt-PA100mg100mg静点静点2 2小时小时或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg静点静点1515分分钟（最大剂量

13、钟（最大剂量50mg50mg） rtPA50 rtPA50l00mgl00mg：持：持 续静滴续静滴2 2小时小时 100mg 100mg静点静点2 2小时小时FDA批准链激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治疗rt-PA直接激活纤溶酶原，特异性高，出血并发症少诊断与治疗诊断与治疗v溶栓后的序贯治疗溶栓后的序贯治疗v尿激酶、链激酶溶栓期间尿激酶、链激酶溶栓期间,勿同用肝素勿同用肝素v溶栓治疗结束后，立即监测溶栓治疗结束后，立即监测APTT如小于对照值如小于对照值2倍（或倍（或80秒）开始用肝素（不用负荷剂量）秒）开始用肝素（不用负荷剂量）APTT维持在对照值的维持在对照值的1.5-2倍倍大

14、于大于2倍则倍则2-4小时复查小时复查APTT，达标后开始使用肝素，达标后开始使用肝素v溶栓后评估疗效溶栓后评估疗效v观察并发症观察并发症 LOGO诊断与治疗诊断与治疗v溶栓有效的指标溶栓有效的指标v呼吸困难好转呼吸困难好转v呼吸心率减慢、血压上升呼吸心率减慢、血压上升v血氧饱和度上升血氧饱和度上升v右心扩张减轻右心扩张减轻vD-dimerD-dimer快速升高快速升高v超声心动图指标超声心动图指标2h平均肺动脉压30，心输出量153h后右室舒张末期容积明显72h后肺动脉压40%，心输出量80v溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症v在一项有关在一项有关1111个随机研究有关溶栓和肝素治疗个随机研究

15、有关溶栓和肝素治疗748748名无选择的名无选择的PEPE病人病人 溶栓的出血并发症是9.1% 肝素治疗出血并发症是6.1%v大出血发生率大出血发生率: 8.86%: 8.86%LOGOPTEPTE的抗凝治疗的抗凝治疗v明确为明确为PTEPTE且无抗凝禁忌症者，给予抗凝治疗且无抗凝禁忌症者，给予抗凝治疗(I;A)(I;A) 皮下应用低分子量肝素皮下应用低分子量肝素 在监测下静脉或皮下应用依诺肝素在监测下静脉或皮下应用依诺肝素 不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠 v中度或高度怀疑急性中度或高度怀疑急性PEPE且没有抗凝

16、禁忌证的患者，应在确诊过程中给且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给 予抗凝治疗予抗凝治疗(I;C)(I;C)v抗凝药物抗凝药物v肝素肝素v低分子肝素低分子肝素 磺达肝素磺达肝素 依诺肝素依诺肝素 那屈肝素那屈肝素 亭扎肝素亭扎肝素 v华法林华法林传统抗凝药物传统抗凝药物新型抗凝药物新型抗凝药物直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 达比加群达比加群 比伐卢定比伐卢定间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝葵钠磺达肝葵钠 直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 爱多沙班爱多沙班LOGO诊断与治疗诊断与治疗v导管介入治疗导管介入治疗v 导管内溶栓v 引导下导管血

17、栓捣碎术v 局部机械消散术v 球囊血管成型术v 导管碎栓和局部溶栓的联合应用v下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入v外科血栓切除术外科血栓切除术LOGO护理护理v急救护理急救护理v患者一旦出现症状，立即给患者取平卧位取平卧位，并头偏向一侧，采取一些必要的抢救措施。如：胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，同时立即报告医生。v立即给予高流量吸氧高流量吸氧46L/min，并注意用注射用水湿化，保持鼻粘膜湿润，迅速改善组织缺氧。v准备好气管插管及吸痰用物，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。v呼吸机辅助呼吸辅助呼吸，备好除颤仪，必要时行心脏电复律。LOGO诊断与治疗诊断与治疗v急救护理急救护理v

18、迅速建立建立2条静脉通路条静脉通路，尽量选择前臂较好的血管，选用静脉留置针，严格按医嘱给药，给予肾上腺素、升压药、呼吸兴奋剂，及时补液，保持输液通畅，保证治疗效果。v严密观察严密观察缺氧有无改善，评价心脏复苏的效果，如：颈动脉搏动，瞳孔的变化，持续血压、呼吸、心率、心电图的动态监测，并详细记录记录。v遵医嘱给予溶栓药物治疗溶栓药物治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶和重组型纤维酶原激活剂，严密观察有无出血倾向。LOGO护理护理v 此类患者急性期应绝对卧床绝对卧床，禁止搬动，搬动时应采用病床直接推走的方法，防止栓子再次脱落阻塞其他部位，同时备好足够的氧气或一些必要的抢救用物，如简易呼吸器。v 如需转

19、运，则病房参加抢救的医生护士一起护送，保证患者安全，持续监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。LOGO护理护理v溶栓治疗前的护理溶栓治疗前的护理v 对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物，抢救器械、心电图机及除颤仪等，询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。v溶栓治疗中的护理溶栓治疗中的护理v 在溶栓过程中尽量减少病人的搬运，尽量减少有创性检查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血现象，观察血压的变化。LOGO护理护理v溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理v1.绝对卧床绝对卧床23周周。v2.继续观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞

20、。v3.继续观察双下肢的变化，有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等。v4.观察有无出血并发症观察有无出血并发症 出血并发症可发生在溶栓治疗过程中， 也可发生在溶栓治疗结束后。应注意复查血常规、血小板计数，如出现不明原因的血红蛋白红细胞计数下降时，应注意是否有出血并发症。LOGO护理护理v4.观察有无出血并发症观察有无出血并发症vA.皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血最常见最常见，包括皮肤穿刺点、牙龈、鼻腔出血等，尤其要注意观察曾经行深部血管穿刺部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，尽量采用手动测量。尽可能减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。vB.脑出血脑出血

21、：注意观察神志及瞳孔的变化。vC.呼吸道出血呼吸道出血：注意观察有无血性痰，偶为小量咯血。vD.消化道出血消化道出血：注意观察呕吐物及大便的颜色。vE.泌尿系出血泌尿系出血：注意观察尿色。vF.腹膜后出血腹膜后出血：这种情况隐匿，表现为原因不明的休克。LOGO护理护理v饮食饮食 易食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食物，禁食辛辣刺激食物，少食油腻、高胆固醇食物。v保持大便通畅保持大便通畅 必要时用缓泻剂，避免用力排便，指导病人在床上大小便。v预防再次栓塞预防再次栓塞 最重要措施是卧床休息，（血栓机化一般需要2周，机化后将不再脱落），护理人员要嘱病人耐心等待，同时为避免血栓脱落，不要对有血栓形成

22、的肢体施加压力，如按摩、静脉推注药物等。LOGO护理护理v用药护理用药护理 v华法林华法林 v 确保准时服药确保准时服药 确保每天在同一时间服用华法林，最好每晚睡前准时服用。v 监测监测PT及及INR PT及INR是华法林抗凝治疗期间最重要的监测指标。在华法林治疗开始时每天监测PT及INR ，直到INR连续2d 在目标范围内；然后23 次/ 周（监测12W）；稳定后监测次数逐渐减少至 4周一次。按照治疗指南将INR 控制在2.03.0 ，高龄患者控制在1.62.5。v 若PT 超过正常值的2.5 倍（正常值12S），凝血酶原活动度降至正常值15% 以下或出血时应暂停服药，严重时用维生素K。出血

23、多发生于服用华法林12周内，因此嘱出院患者来门诊随访。告知患者，出现牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便时应及时就诊，以便及时处理。LOGO护理护理v用药护理用药护理 华法林华法林 v 注意药物的相互作用注意药物的相互作用 华法林是香豆素类抗凝血药，它使依赖维生素K的凝血因子生成障碍而引起抗凝作用。药物、饮食等可干扰华法林的效应，如保泰松、甲硝唑、西米替丁、胺碘酮抑制华法林异构体的代谢清除，增强华法林抗凝作用。阿斯匹林，非甾体类抗炎药，能抑制血小板功能而增加华法林相关性出血。增加饮食中维生素K的摄取（ 如菠菜、白菜、豌豆等），能减弱华法林的抗凝作用。v 减少有创性操作减少有创性操作v 出血倾向的观察与预

24、防出血倾向的观察与预防 观察内容包括有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、神经系统症状及体征（ 如嗜睡、偏瘫、口角歪斜）等。对患者进行健康教育，内容包括：1.使用软牙刷或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，避免创伤；2.进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物，观察大、小便颜色；3.衣着柔软，宽大舒适；4.不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，防止外伤；5.不随便使用其他药物，尤其是阿斯匹林、抗感冒药等。6.疑有出血时及时就诊，防止发生严重出血。LOGO护理护理v用药护理用药护理 v低分子肝素钠低分子肝素钠 可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝状态。迅速溶解微血栓，降低血栓扩大几率和进一步血管阻塞，预防再次血栓形成。 v 注射方法注射方法 操作者左手拇指、食指捏起腹部皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针。深度以针头进入皮褶下为宜，约为针头的1/22/3；v 注射部位注射部位 选择腹壁皮