类风湿性关节炎病人的护理

1、2021/3/21大家好大家好 类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理 延安医院内分泌科延安医院内分泌科 付姝丽付姝丽32021/3/242021/3/2病因与发病机制病因与发病机制病理及临床表现病理及临床表现概述概述常用护理诊断与措施常用护理诊断与措施实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点及治疗要点诊断要点及治疗要点52021/3/2类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾

2、病。疾病。我国我国RA的患病率为的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄，任何年龄均可发病，以均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于岁为发病高峰。女性高于男性约男性约2-3倍。倍。对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。62021/3/2Diagram 2 Diagram 272021/3/2 抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T淋巴细胞的淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反

3、应免疫反应 产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏82021/3/2v 基本病理改变：滑膜炎基本病理改变：滑膜炎v 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳v 血管炎：类风湿结节血管炎：类风湿结节92021/3/2功能障碍功能障碍关节关节畸形畸形强直强直晨僵晨僵疼痛疼痛肿胀肿胀102021/3/2v晨僵晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称

4、为需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为 持续时间至少持续时间至少 1 小时者意义较大。小时者意义较大。 晨僵出现在晨僵出现在 95 以上的以上的 RA 患者。晨僵持续时患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活它常被作为观察本病活动指标之一动指标之一 。112021/3/2v关节疼痛往往是关节疼痛往往是RA最早症状最早症状易受累的关节依次为易受累的关节依次为 腕关节腕关节 近端指间关节近端指间关节 掌指关节掌指关节 跖趾关节跖趾关节 其次是膝其次是膝 ( knee ) 踝踝( ankle ) 肘肘( elbow )肩肩( shoulder )

5、等等. RA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节.122021/3/2132021/3/2常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:v 尺侧偏移尺侧偏移( ulnar deviation )v 天鹅颈畸形天鹅颈畸形( swan-neck deformity )v 钮扣花畸形钮扣花畸形( boutonniere deformity )v 槌状指畸形槌状指畸形( mallet -finger deformity )v 望远镜手望远镜手( opera-glass hand )142021/3/2v尺侧偏移尺侧偏移( ulnar deviation )右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松

6、弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。字形。152021/3/2162021/3/2v天鹅颈畸形天鹅颈畸形( swan-neck deformity )表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。172021/3/2182021/3/2表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定

7、于屈曲位，远端指间关节过伸。远端指间关节过伸。v钮扣花畸形钮扣花畸形( boutonniere deformity )192021/3/2右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现202021/3/2第、手指关节呈天鹅颈样畸形第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形212021/3/2v 槌状指畸形槌状指畸形( mallet -finger deformity )指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。的屈曲畸形。222021/3/2232021/3/2v望远镜手望

8、远镜手( opera-glass hand )因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显“风琴样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。242021/3/2全身表现全身表现类风湿结节类风湿结节干燥综合症干燥综合症及其他表现及其他表现类风湿血管炎类风湿血管炎252021/3/2v全身表现全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、

9、全身不适、发热、纳差等症症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。状。 少数病人起病较急剧，在数天内出现多个少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。关节的症状。262021/3/2类风湿结节类风湿结节v是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患患者者v多位于关节隆突部及受压部位（多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰肘部、关节鹰嘴突、骶部嘴突、骶部）的皮下）的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v多发生在多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动提示本病的活动27202

10、1/3/2282021/3/2292021/3/2类风湿血管炎类风湿血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽肢端坏疽、肠穿孔、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现是疾病严重的表现302021/3/2312021/3/2v干燥综合症干燥综合症：3040病人出现，表现为病人出现，表现为口干口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒

11、v贫血贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原因：疾病本身原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。v肾脏损害肾脏损害：肾淀粉样变性肾淀粉样变性322021/3/2实验室及其他检查实验室及其他检查v血液学检查血液学检查v关节滑液检查关节滑液检查 v关节关节X线检查线检查v类风湿结节活检类风湿结节活检血常规血常规：轻至中度贫血，活动期血小板增多：轻至中度贫血，活动期血小板增多血沉增快，血沉增快，CRP增高增高

12、70%类风湿因子类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价关，是评价RA活动性的指标之一。其他疾病及部分健康活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人人RF也有可能阳性，因此对也有可能阳性，因此对RA的诊断不具有特异性的诊断不具有特异性血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎则降低血清补体在急性期和活动期常增高，合并血管炎则降低手指和腕关节最有手指和腕关节最有价值价值混浊草黄色浆液，常混浊草黄色浆液，常超过超过3.5ml，RF因子因子332021/3/219871987年美国风湿病协会（年美国风湿病协会（ACRACR）提出的修订标准被广泛采用。）提出

13、的修订标准被广泛采用。 1 1、晨僵至少一小时（持续、晨僵至少一小时（持续6 6周）周） 2 2、3 3个或个或3 3个以上关节肿胀（持续个以上关节肿胀（持续6 6周）周） 3 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6 6周）周） 4 4、对称性关节肿（持续、对称性关节肿（持续6 6周）周） 5 5、皮下结节、皮下结节 6 6、手、手X X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7 7、类风湿因子阳性（滴度、类风湿因子阳性（滴度1 1：2020） 凡以上凡以上7 7条中具备条中具备4 4条或条或4 4条以上者可确

14、诊类风湿关节炎条以上者可确诊类风湿关节炎342021/3/2病例分析病例分析v患者，男，患者，男，45岁，岁，2012年年10月入院。患者既月入院。患者既往体健，发病前往体健，发病前1周（周（2010年年12月底）曾有月底）曾有发热（发热（38）咳嗽，经抗生素治疗）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降天体温降至正常。至正常。2011年年1月初，间断出现双肩、肘、月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾月底相继出现双

15、手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。步诊治入院。352021/3/2病例分析病例分析v 体格检查：体格检查：T36，P84次次/分分,R18次次/分分,BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，

16、双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。手肘可见皮下结节。v 实验室及其他检查实验室及其他检查 ：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。膝关节正常。362021/3/2医疗诊断医疗诊断v类风湿性关节炎

17、类风湿性关节炎一个以上的关节炎持续超过一个以上的关节炎持续超过6周；周；有手有手PIPJ和和MCPJ及腕关节关节炎；及腕关节关节炎；对称性关节受累；对称性关节受累；1小时晨僵史；小时晨僵史；RF阳性；阳性；受累手关节的受累手关节的X线病变符合类风湿关线病变符合类风湿关节炎。节炎。依据？依据？372021/3/2姑息性手术手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗左半结左半结肠切除肠切除术术乙状结乙状结肠切除肠切除术术药物治疗药物治疗糖皮糖皮质激质激素素非甾非甾体类体类抗炎抗炎药药急性期急性期休息，休息，关节制关节制动动恢复期进恢复期进行关节的行关节的功能锻炼功能锻炼和理疗和理疗改变改变病情病情抗风抗风湿

18、药湿药关节关节置换置换滑膜滑膜切除切除手术手术382021/3/2v急急性性期期休休息息，关关节节制制动动急性期休急性期休息，关节息，关节制动制动恢复期进恢复期进行关节的行关节的功能锻炼功能锻炼和理疗和理疗392021/3/2分分 类类优优 点点缺缺 点点代代 表表非甾体非甾体抗炎药抗炎药起效快起效快, ,抗炎镇痛抗炎镇痛效果好效果好不能控制病程不能控制病程, ,停药复发停药复发胃肠道反应严重胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出不适合长期使用，否则易出现肾损害现肾损害消炎痛、布洛芬消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐、扶他林、西乐葆葆慢作用慢作用抗风湿抗风湿药药控制类风关病程控制类风关病程，疗效持久

19、，疗效持久起效慢、至少三个月到半年起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶帕夫林帕夫林来氟米特来氟米特糖皮质糖皮质激素激素起效快起效快, ,抗炎作用抗炎作用明显明显l l不能控制病程不能控制病程, ,停药复发停药复发l l 抑制免疫系统抑制免疫系统强的松强的松402021/3/2通过抑制环氧化酶（通过抑制环氧化酶（COXCOX），减少前列腺素），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。的生物合成而呈现抗炎作用。 分类分类 水杨酸类（阿司匹林）水杨酸类（阿司匹林） 吲哚类（消炎痛、奇诺力）吲哚类（消炎痛、奇诺力） 吡唑酮类（保泰松）吡唑酮类（保泰松） 苯羧酸类（芬必得、萘普

20、生）苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美洛昔康、萘丁美酮昔康类（美洛昔康、萘丁美酮） 昔布类（西乐葆）昔布类（西乐葆）412021/3/2 （1 1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2 2）肾毒性：）肾毒性： 间质性肾炎间质性肾炎（3 3）血液系统：血细胞）血液系统：血细胞和凝血障碍和凝血障碍（4 4）水盐代谢：水钠潴留）水盐代谢：水钠潴留（5 5）神经系统：）神经系统：5%5%，头痛、头晕、耳鸣、耳，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等聋失眠、感觉异常等（6 6）其他：如皮疹、哮喘）其他：如皮疹、哮喘v应注意

21、胃肠道副作用，不能两种同时用。应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。422021/3/2v塞来昔布塞来昔布COX -2特异性抑制剂特异性抑制剂催化人体正催化人体正常生理功能常生理功能所需的前列所需的前列腺素的合成腺素的合成环氧化酶环氧化酶COX-1COX-2由炎由炎性刺性刺激所激所产生产生严重心血管严重心血管不良反应不良反应 432021/3/2v改善病情药：改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，抗疟药，金制剂，青霉胺，柳柳氮磺胺等氮磺胺等v细胞毒药物：细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等等v起效时间缓慢，起效时间缓慢，1-3个月起效，个月起效，6-12月作用达到月作

22、用达到高峰，具有改善病程的作用。高峰，具有改善病程的作用。442021/3/2 对早期、轻型RA疗效好。用法用法 氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用副作用 少、轻（1）胃肠不适： （2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞和再障452021/3/2v作用机制：作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNADNA合成；同时合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 v临床应用：临床应用：

23、7.57.520mg20mg，QWQW，多口服。为治疗，多口服。为治疗RARA的的经典用药之一经典用药之一，用药，用药6 68 8周，病情可缓解，并可长期使用。周，病情可缓解，并可长期使用。v毒副作用：毒副作用： (1) (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖( (脂肪肝脂肪肝) )、糖尿病者、糖尿病者易出现。易出现。 (3)(3)血细胞减少。血细胞减少。 (4)(4)其他：增加感染机会，脱发等。其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血

24、、尿常规；每故需要每月检查血、尿常规；每3 3个月检查肝、肾功能。个月检查肝、肾功能。462021/3/2爱若华（爱若华（Leflunpmide）v 新型免疫调节药新型免疫调节药v 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 胃肠道不适胃肠道不适 皮疹、脱发皮疹、脱发 神经系统症状神经系统症状 白细胞下降白细胞下降 肝酶升高肝酶升高472021/3/2v其他 云克（锝云克（锝- -亚甲基二磷酸盐）亚甲基二磷酸盐）帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP） 正清风痛宁（青藤碱）等482021/3/2v糖皮质激素：强的松,甲强龙等，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速v但，对病因

25、、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发v长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。492021/3/2 骨质疏松骨质疏松 感染感染 代谢紊乱代谢紊乱消化系统消化系统 内分泌系统内分泌系统 神经系统神经系统 其它其它v患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹多毛、皮肤紫纹502021/3/2512021/3/2v滑膜切除术滑膜切除术v人工关节置换术人工关节置换术v其他

26、软组织手术其他软组织手术v关节融合术关节融合术522021/3/2一）一）： 1.1.讲解后果，取得配合。讲解后果，取得配合。 2.2.观察病人症状。观察病人症状。 3.3.晨僵护理晨僵护理 ： （1 1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。）晨起用热水浸泡僵硬的关节。 （2 2）睡眠时戴弹力手套保暖。）睡眠时戴弹力手套保暖。 （3 3）疼痛者可服消炎止痛药）疼痛者可服消炎止痛药532021/3/24.4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。持关节功能位，不宜绝对卧床。5.5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活预防关节废用：症状控制

27、后，鼓励早下床活动，但活动要适度。动，但活动要适度。542021/3/26.6.用药护理：用药护理： （1 1）遵医嘱服药。）遵医嘱服药。 （2 2）饭后服药。）饭后服药。 （3 3）观察药物副作用。）观察药物副作用。 （4 4）观察药物疗效。）观察药物疗效。552021/3/2二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。节可能致残、影响生活质量有关。v 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护

28、理。励病人自我护理。v 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。支持网。v 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。562021/3/2v饮食的护理饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。激性食物。572021/3/2v慢性疼痛的护理措施慢性疼痛的护理措施v告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节v给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪v 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚582021/3/2v躯体移动障碍的护理措施躯体移动障碍的护理措施v置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤v增强病人及家属的安全意识增强病人及