病毒性颅内感染病因学诊断

1、病毒性中枢神经系统感染的病原学诊断河南省人民医院河南省人民医院 老年医学部老年医学部神经内科主任神经内科主任 徐军徐军前言前言病毒性中枢神经系统的感染的临床诊病毒性中枢神经系统的感染的临床诊断，虽然由于分子生物学技术和核磁共振断，虽然由于分子生物学技术和核磁共振影像技术的进展。在病因学诊断上已经获影像技术的进展。在病因学诊断上已经获得很大进步。但是，在临床实践中，能够得很大进步。但是，在临床实践中，能够早期、及时得到病因学诊断的患者，还是早期、及时得到病因学诊断的患者，还是少数。少数。结合流行病学特征、免疫学和基因学结合流行病学特征、免疫学和基因学指标、影像学和脑电图表现实现综合分析指标、影像

2、学和脑电图表现实现综合分析和判断还是必要的。和判断还是必要的。中枢神经系统感染的定义中枢神经系统感染的定义 病毒性脑膜炎（或病毒性脑膜炎（或/和脊髓膜炎）和脊髓膜炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍。临床特征：发热、头痛、意识障碍。 病毒性脑炎（或病毒性脑炎（或/和脊髓炎）和脊髓炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍，局灶神经体临床特征：发热、头痛、意识障碍，局灶神经体征。征。 病毒感染的特征是细胞特异性和细胞内繁病毒感染的特征是细胞特异性和细胞内繁殖。因此，病毒性脑炎和脑膜炎的区别仅殖。因此，病毒性脑炎和脑膜炎的区别仅仅有临床意义。仅有临床意义。病毒性感染的流行病学分类病毒性感染的流行病学分类 传

3、染性传染性人人-人传染（脊髓灰质炎病毒）；自然疫源性传人传染（脊髓灰质炎病毒）；自然疫源性传染（虫媒病毒）；染（虫媒病毒）； 流行性流行性 具有迅速传播特征的传染病（乙脑、肠道病毒）具有迅速传播特征的传染病（乙脑、肠道病毒） 散发性散发性潜在性感染的播散（单疱病毒、腺病毒等）；潜在性感染的播散（单疱病毒、腺病毒等）；病毒感染后脱髓鞘脑病；病毒感染后脱髓鞘脑病；病毒性脑炎的病因分类病毒性脑炎的病因分类 乙脑病毒乙脑病毒47.023.9 腮腺炎病毒腮腺炎病毒27.410.6 肠道病毒肠道病毒30.9 8.8 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒12.7 4.8 麻疹病毒麻疹病毒 5.4 0.4 巨细胞病毒巨细

4、胞病毒 2.6 0.3 水痘一带状疱疹病毒水痘一带状疱疹病毒 2.2 0.4 风疹病毒风疹病毒 2.6 0.0 EB病毒病毒 0.4 0.3病毒性脑膜炎的病因分类病毒性脑膜炎的病因分类 血清病毒血清病毒 IgM抗体抗体 1周阳性率周阳性率 30%、恢复期、恢复期阳性率阳性率 8%； 其中其中Cox B病毒病毒 21%， Echo病毒病毒 7.2； 探针探针PCR试验急性期脑脊液试验急性期脑脊液 CoxB病毒阳性病毒阳性率率 10%； 美国疾病控制中心统计，肠道病毒性脑膜炎美国疾病控制中心统计，肠道病毒性脑膜炎占无菌性脑膜炎总数的占无菌性脑膜炎总数的85；虫媒病毒：病毒性脑炎虫媒病毒：病毒性脑炎

5、致病性致病性虫媒病毒虫媒病毒共共100余种，其中余种，其中25种虫媒病毒可引起脑炎种虫媒病毒可引起脑炎；地域分布为：美洲地域分布为：美洲12种；欧洲种；欧洲4种；种；非洲非洲4种；亚洲种；亚洲4种种；蜱传病毒性脑炎蜱传病毒性脑炎6种；蚊传病毒性脑种；蚊传病毒性脑炎炎16种种；病毒各论虫媒病毒：乙型脑炎虫媒病毒：乙型脑炎乙型脑炎乙脑为全世界最重要的病毒性乙型脑炎乙脑为全世界最重要的病毒性脑炎，据脑炎，据WHO统计仅亚洲每年乙脑发病统计仅亚洲每年乙脑发病人数达人数达16 000例，死亡例，死亡5000例，约例，约50的患者有不同程度的神经系统和精神方的患者有不同程度的神经系统和精神方面的后遗症。面

6、的后遗症。该病主要流行于亚洲、东南亚地区约该病主要流行于亚洲、东南亚地区约20个国家。个国家。我国最主要的传染性病毒性脑炎，疫苗我国最主要的传染性病毒性脑炎，疫苗接种非常有效。接种非常有效。我国乙型脑炎发病率我国乙型脑炎发病率高龄乙型脑炎爆发流行高龄乙型脑炎爆发流行 运城市运城市2006年年乙型脑炎爆发流行乙型脑炎爆发流行 运城二院报道运城二院报道共收治共收治入院入院45例，年龄为例，年龄为2 87岁，平均年龄岁，平均年龄508岁。其中岁。其中40岁以上岁以上病例为病例为 77.8； 40岁以上病例中重型与极重型患者占病例岁以上病例中重型与极重型患者占病例总数总数60。 40岁以上死亡率高达岁

7、以上死亡率高达37%。 造成该次事件的原因是当地造成该次事件的原因是当地40岁以上的人岁以上的人没有接种过乙脑疫苗。没有接种过乙脑疫苗。肠肠道病毒道病毒 肠道病毒是小肠道病毒是小RNA病毒科的一个属，感染人病毒科的一个属，感染人类的肠道病毒已达类的肠道病毒已达71种血清型。种血清型。 引起脑炎、脑膜炎的肠道病毒主要有引起脑炎、脑膜炎的肠道病毒主要有4种，种，脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒和脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒和新发现的肠道病毒新发现的肠道病毒71型。型。 肠道病毒呈世界性分布，多为无症状感染，肠道病毒呈世界性分布，多为无症状感染，发病以儿童为主，肠道病毒性脑炎属常年性发病

8、以儿童为主，肠道病毒性脑炎属常年性发生，一般为散发，但近年发生多起肠道病发生，一般为散发，但近年发生多起肠道病毒性脑炎的暴发流行。毒性脑炎的暴发流行。肠道病毒肠道病毒：脊髓灰质炎病毒脑炎脊髓灰质炎病毒脑炎脊髓灰质炎病毒是最重要的肠道病毒，脊髓灰质炎病毒是最重要的肠道病毒，有嗜中枢神经系统性。有嗜中枢神经系统性。90脊髓灰质脊髓灰质炎病毒感染为亚临床型，潜伏期炎病毒感染为亚临床型，潜伏期714 d。临床症状可出现非特异性发热，。临床症状可出现非特异性发热，无菌性脑膜炎和麻痹性脊髓灰质炎。无菌性脑膜炎和麻痹性脊髓灰质炎。由于疫苗的广泛应用，使脊髓灰质炎由于疫苗的广泛应用，使脊髓灰质炎病毒感染的脑炎

9、病例已多年鲜见。病毒感染的脑炎病例已多年鲜见。肠道病毒肠道病毒：柯萨奇病毒柯萨奇病毒脑膜脑膜脑炎脑炎柯萨奇病毒柯萨奇病毒(Cox)分为分为A组组(24个血清型个血清型)和和B组组(6个血清型个血清型)；引起引起脑膜脑膜炎、炎、脑炎的病毒有脑炎的病毒有A组组2、4、7、9、10和和23型，型，B组组16型病毒。型病毒。造成瘫痪的有造成瘫痪的有A组组2、7、9和和23型，型，B组组2，5型。型。A组组3型还可造成小脑共济失调和型还可造成小脑共济失调和周围周围神经神经炎。炎。肠道病毒肠道病毒：艾柯病毒艾柯病毒脑膜脑膜脑炎脑炎 艾柯病毒艾柯病毒(Echo)有有34个血清型，大部分型个血清型，大部分型别

10、病毒可引起脑膜炎。别病毒可引起脑膜炎。 艾柯病毒艾柯病毒和和柯萨奇病毒引起的脑炎的临床柯萨奇病毒引起的脑炎的临床表现运动障碍不明显，一般预后良好，常表现运动障碍不明显，一般预后良好，常呈自限性，呈自限性，12周内可恢复。周内可恢复。约约10的病例出现严重中枢神经系统损害的病例出现严重中枢神经系统损害（抽搐、昏迷等）。（抽搐、昏迷等）。肠道病毒肠道病毒：新型新型肠道病毒肠道病毒71型型(EV-71)脑炎脑炎死亡率高，引起儿童手足口病死亡率高，引起儿童手足口病（也有（也有柯萨柯萨奇病毒奇病毒A16感染引起）；感染引起）；近几年在亚洲发生多次近几年在亚洲发生多次EV71暴发流行暴发流行；1998年香

11、港年香港427例手足口例手足口病病患者入院治疗，患者入院治疗，其中其中4人确认为人确认为EV71型脑膜脑炎；型脑膜脑炎；19971998年马来西亚发生严重年马来西亚发生严重EV71病毒病毒性脑炎性脑炎暴发流行暴发流行；肠道病毒可引起肠道病毒可引起病毒性脑膜脑炎爆发流行病毒性脑膜脑炎爆发流行山东省济南市山东省济南市 2003年年Cox B5型；型；浙江省临海市浙江省临海市 2004年年Echo 30型；型；福建省龙岩市福建省龙岩市 2004年年Echo 19型；型； 2005年年Echo 25和和Echo 30型；型； 2006年年Echo 30型；型；连云港市连云港市 2006年年6月月Ech

12、o 30型；型；手足口病以手足口病以EV71，Cox A16为主要病原体，也为主要病原体，也有腺病毒，有腺病毒，Echo病毒的报道。重症可引起病毒病毒的报道。重症可引起病毒性脑炎致死，在我国的死亡率为万分之二。性脑炎致死，在我国的死亡率为万分之二。吉林省延边地区吉林省延边地区肠道病毒肠道病毒脑膜脑炎大流行脑膜脑炎大流行我国我国1996年年6月吉林省延边地区发生的肠月吉林省延边地区发生的肠道病毒脑炎大流行病毒不能为世界卫生组道病毒脑炎大流行病毒不能为世界卫生组织提供的肠道病毒组合血清中和，提示为织提供的肠道病毒组合血清中和，提示为新病毒新病毒；进化分析显示该病毒与进化分析显示该病毒与Echo 4

13、 肠道病毒肠道病毒相近。为国际上首次报道相近。为国际上首次报道；血清流行病学调查显示延边脑炎患者血清流行病学调查显示延边脑炎患者IgM阳性阳性72。散发性病毒脑炎散发性病毒脑炎 疱疹病毒（疱疹病毒（DNA病毒）是最常见的散发性病毒病毒）是最常见的散发性病毒脑炎的病因。包括：脑炎的病因。包括：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)巨细胞病毒巨细胞病毒(human cytomegalo virus，CMV)EB病毒病毒(Epstein Bars vrius，EBV)水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒(Varicella Herpes-zoster virus，V

14、ZV)人类疱疹病毒人类疱疹病毒6型型(HHV-6)和和7型型(HHV-7) 其他的腺病毒、肠道病毒、粘病毒组、博尔纳其他的腺病毒、肠道病毒、粘病毒组、博尔纳病毒、西尼罗病毒等，也可以引起散发性脑炎。病毒、西尼罗病毒等，也可以引起散发性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 1970年以前认为单纯疱疹病毒不造成中枢年以前认为单纯疱疹病毒不造成中枢神经系统疾病，现已查明单纯疱疹病毒是急神经系统疾病，现已查明单纯疱疹病毒是急性散发性病毒性脑炎的主要病原。性散发性病毒性脑炎的主要病原。 国外有报道称单纯疱疹病毒性脑炎占所有国外有报道称单纯疱疹病毒性脑炎占所有脑炎的脑炎的1020，病死率达，病死率达

15、4070。带状疱疹病毒脑膜脑炎带状疱疹病毒脑膜脑炎水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒(VZV)脑膜脑炎脑膜脑炎，带状带状疱疹是一种通过呼吸道传播的散发性疾病，疱疹是一种通过呼吸道传播的散发性疾病，水痘一带状疱疹病毒常潜伏在背水痘一带状疱疹病毒常潜伏在背根根神经节，神经节，经激活而发病。该病可见于以老人为主的经激活而发病。该病可见于以老人为主的任何年龄人群，其中任何年龄人群，其中6080岁人多见，可岁人多见，可达达510例例1000人。极少数患者发生脑人。极少数患者发生脑膜脑炎。膜脑炎。EB病毒脑炎病毒脑炎EB病毒病毒(EBV)脑炎脑炎1964年首次分离到嗜年首次分离到嗜B淋巴淋巴细胞的疱疹病毒

16、，呈世界性分布，细胞的疱疹病毒，呈世界性分布，95以上以上青年人血液中可检测到其抗体，经唾液传播，青年人血液中可检测到其抗体，经唾液传播，主要引起传染性单核细胞增多症，也可引起中主要引起传染性单核细胞增多症，也可引起中枢神经系统症状，但枢神经系统症状，但85患者可自愈。患者可自愈。 预后预后良好，一般无后遗症，皮质激素治疗有效。良好，一般无后遗症，皮质激素治疗有效。人类巨细胞病毒人类巨细胞病毒脑炎脑炎巨细胞病毒（巨细胞病毒（HCMV）感染较普遍，有些地感染较普遍，有些地区甚至超过风疹和单纯疱疹病毒的感染。多区甚至超过风疹和单纯疱疹病毒的感染。多数人在儿童期即感染而获得免疫力，可出现数人在儿童期

17、即感染而获得免疫力，可出现发热、出疹等，也是婴儿先天畸形的病因之发热、出疹等，也是婴儿先天畸形的病因之一。脑炎极为少见，常发生于免疫功能低下一。脑炎极为少见，常发生于免疫功能低下或或AIDS病患者。病患者。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒是负链腮腺炎病毒是负链RNA病毒，人类是其惟一病毒，人类是其惟一天然宿主，腮腺炎病毒感染者是惟一传染源，天然宿主，腮腺炎病毒感染者是惟一传染源，以以514岁年龄组多发，其流行、暴发无明显岁年龄组多发，其流行、暴发无明显地域性、季节性，但冬春季多于夏季地域性、季节性，但冬春季多于夏季；可致流行性腮腺炎病毒性脑膜炎、脑膜脑可致流行性腮腺炎病毒性脑膜炎、脑膜脑

18、炎。常引起腮腺炎、睾丸炎、胰腺炎炎。常引起腮腺炎、睾丸炎、胰腺炎；10患者患者并发并发脑膜脑膜炎炎，出现脑炎的病例少。，出现脑炎的病例少。麻疹病毒脑炎麻疹病毒脑炎麻疹病毒是单链麻疹病毒是单链RNA病毒，通过呼吸道和病毒，通过呼吸道和眼结膜感染，人为储存宿主，流行集中于冬眼结膜感染，人为储存宿主，流行集中于冬末春初。麻疹病毒脑炎常见于末春初。麻疹病毒脑炎常见于10岁以下儿童，岁以下儿童，为麻疹患儿的为麻疹患儿的1，1000，其中死亡率，其中死亡率10，存活者可有后遗症。存活者可有后遗症。但免疫后的人群仍可出现麻疹流行但免疫后的人群仍可出现麻疹流行；目前已目前已经发现有麻疹病毒的变异株。经发现有麻

19、疹病毒的变异株。风疹病毒脑炎风疹病毒脑炎风疹病毒风疹病毒(Rubella)通过呼吸道传播引起风疹。通过呼吸道传播引起风疹。人是惟一宿主。风疹性脑炎多见于年龄较大的人是惟一宿主。风疹性脑炎多见于年龄较大的儿童，一般出疹后儿童，一般出疹后 28 天天出现神经症状，可出现神经症状，可于数日内完全恢复。与麻疹脑炎相比，后遗症于数日内完全恢复。与麻疹脑炎相比，后遗症少见，死亡率为少见，死亡率为10左右。疫苗接种非常有效，左右。疫苗接种非常有效，我国我国1993年上海风疹流行年上海风疹流行58 104人患病，人患病，1994年接种风疹疫苗年接种风疹疫苗200万人份，当年患者降为万人份，当年患者降为1089

20、人，疫苗纳入计划免疫后每年发病仅数十人，疫苗纳入计划免疫后每年发病仅数十例。例。腺病毒脑炎腺病毒脑炎(adenoviruses)腺病毒为双链腺病毒为双链DNA病毒病毒(36 kb)，1953年首次被发现，目前已发现有年首次被发现，目前已发现有100多个多个型别，分为两个属：哺乳动物腺病毒型别，分为两个属：哺乳动物腺病毒属和禽腺病毒属。南美地区呈地区性属和禽腺病毒属。南美地区呈地区性流行，成年人感染率为流行，成年人感染率为5一一27不等。不等。传染途径包括经血、经性和垂直传播传染途径包括经血、经性和垂直传播等。患者出现进行性和永久性下肢无等。患者出现进行性和永久性下肢无力、尿失禁、感觉障碍和步态

21、障碍等。力、尿失禁、感觉障碍和步态障碍等。狂犬病狂犬病病毒脑炎病毒脑炎狂犬病毒为单股狂犬病毒为单股RNA病毒。通过破损的皮肤病毒。通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神或黏膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，而引起中枢神经系统感染性疾病即狂经系统，而引起中枢神经系统感染性疾病即狂犬病。野生动物是主要储存宿主犬病。野生动物是主要储存宿主。本病无特效本病无特效治疗药物，早期清洗创口、注射疫苗和抗血清治疗药物，早期清洗创口、注射疫苗和抗血清的应用是减少死亡的重要措施。目前仅的应用是减少死亡的重要措施。目前仅2004年美国年美国1例治愈报道。统计表明，目前中国的例治愈报道。统计

22、表明，目前中国的狂犬病例数仅次于印度，属于世界上狂犬病严狂犬病例数仅次于印度，属于世界上狂犬病严重流行的国家之一。狂犬病的死亡人数在我国重流行的国家之一。狂犬病的死亡人数在我国法定报告传染病中致死人数始终占据首位法定报告传染病中致死人数始终占据首位。可能传入中国的“病毒性脑炎”尼巴病毒脑炎尼巴病毒脑炎尼巴病毒尼巴病毒（Nipah），属于副黏病毒科病，属于副黏病毒科病毒毒；1998年年9月马来西亚月马来西亚Pemk州发生不明原州发生不明原因的病毒性脑炎流行，据统计至因的病毒性脑炎流行，据统计至5月发月发病病265例，死亡例，死亡105例，死亡率高达例，死亡率高达40。1999年初新加坡也发生类似

23、的脑炎病例年初新加坡也发生类似的脑炎病例11例，例，1例死亡。同年例死亡。同年3月才于尸解标本中月才于尸解标本中分离到其病原体，因分离地分离到其病原体，因分离地Nipah镇而取镇而取名为其引起的脑炎称尼巴病毒性脑炎。名为其引起的脑炎称尼巴病毒性脑炎。2004年该病在孟加拉国流行。年该病在孟加拉国流行。虫媒病毒：虫媒病毒：西尼罗病毒（西尼罗病毒（WNV）脑炎）脑炎是是蚊虫传播的自然疫源性疾病蚊虫传播的自然疫源性疾病，1999年年在美国纽约首次爆发的在美国纽约首次爆发的WNV感染，脑炎感染，脑炎占占42%，死亡率，死亡率3%；西尼罗病毒感染西尼罗病毒感染后可引起后可引起格林巴利综合格林巴利综合征。

24、征。国内还未发现动物自然疫源地。国内还未发现动物自然疫源地。沙粒病毒脑炎沙粒病毒脑炎 沙粒病毒沙粒病毒(arenavims)为为RNA病毒，与病毒，与人的疾病有关的病毒就有十余种人的疾病有关的病毒就有十余种：阿根廷出血热阿根廷出血热(junillbingdu)；玻利维亚出血热玻利维亚出血热(machupo)；委内瑞拉出血热委内瑞拉出血热(gllan蕊蕊do)；lassa热热(IJassa)。淋巴细胞脉络脑膜炎病毒淋巴细胞脉络脑膜炎病毒(LCMV) 传播途径与空气传播和接触受染动物的传播途径与空气传播和接触受染动物的排泄物有关，未见人传人的证据。脑膜排泄物有关，未见人传人的证据。脑膜炎几乎无后遗

25、症，脑炎患者中炎几乎无后遗症，脑炎患者中2530有后遗症。有后遗症。表现为脑病的“病毒性脑炎”克雅氏病克雅氏病 朊病毒朊病毒（Prion）脑炎脑炎，病因是由于正常的宿病因是由于正常的宿主细胞蛋白质结构发生变化并蓄集。截止目前主细胞蛋白质结构发生变化并蓄集。截止目前已发现已发现4种病种病：Kum病病CJD(creutIdt-Jakobdisease)GSS(GerstmanmStraussler Syndrome)FFI(fatal familial insomnia，FFI)。逆转录病毒脑炎逆转录病毒脑炎 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV) 人类人类T细胞白血病病毒细胞白血病病毒I型和型和型型HTLV-1感染在日本南部和撒哈拉以感染在日本南部和撒哈拉以南的非洲地区和中南美地区呈地区性流行，南的非洲地区和中南美地区呈地区性流行，成年人感染率为成年人感染率为5一一27不等。不等。（热带（热带痉挛性截瘫）痉挛性截瘫）博尔纳病博尔纳病和和博尔纳病毒博尔纳病毒脑炎脑炎博尔纳病毒（博尔纳病毒（Borna disease viru