病案业务临床zlce30部分1

1、临床业务基础（ZLCE培训使用）资料拟订：拟制:审核:批准:日期:日期:日期:资料类别：知识资料级别：ZLCE1级资料文件名：ZLCE（）.DOC数据用例文件名：ZLCE（）配套数据.DMP资料修订：日期修订内容简述修订人审核人前言预备知识：（主题描述）资料内容提要：（主题描述）资料学习目标：（主题描述）目录第 1 章1.1临床科室及岗位设置7科室设置及职责71.1.1 外科71.1.2 内科71.1.3 其他科室8岗位设置及职责101.21.2.11.2.21.2.31.2.41.2.51.2.61.2.71.2.81.2.91.2.101.2.11科10科副. 10主治（主管）医生？查证下

2、错误!未定义书签。医生错误!未定义书签。总住院医师11护士长11护士12办公护士12护理员/护工12物资管理员12全科医生错误!未定义书签。1.3. 13医生13护士13和职务的关系错误!未定义书签。1.3.11.3.21.4第 2 章2.1医院主要业务流程14业务流程14诊疗流程14门诊医生工作流程15门诊护士工作流程16门（2.1.12.1.22.1.32.2住院业务流程16住院医生日程工作流程17接诊工作流程182.2.12.2.2临床业务内容19检诊19第 3 章3.1病史193.1.13.1.2查体193.1.3 常规检查193.1.4 特殊检查19查房193.23.2.13.2.2

3、晨间查房19午后查房20夜间查房20危、急、重查房20院长查房203.2.33.2.43.2.5会诊203.33.3.13.3.23.3.3定义20会诊分类20会诊的流程213.4病例讨论223.4.1定义223.4.2种类22治疗233.53.5.13.5.23.5.33.5.43.5.53.5.6危重目的23医嘱定义23医嘱作用23医嘱分类23医嘱要素24医嘱执行流程26的抢救（展开说明）283.6书写28值班和科早会29出院、转院293.73.83.93.9.13.9.2出院29转院29处理293.103.11随访29医疗文书规范31. 31第 4 章4.1概念31书写要求（选重点讲）3

4、14.1.14.1.24.1.34.1.4. 32（归目录）33门（住院4.2护理文书404.2.14.2.24.2.34.2.4护理入院一般护理. 40. 41. 42. 42危重护理手术护理4.2.5 其他医疗文书42. 42通知书错误!未定义书签。4.2.64.2.74.2.8尸检同意书错误!未定义书签。编写参考文献44培训测验题45一、题45单项择选45多项择选45综合应用4647二、三、四、附 录一、培训测验题. 47第1章临床科室及岗位设置1.1科室设置及职责1.1.1 外科医疗机构中主要用手术治疗疾病的一科，外科疾病分为五大类：创伤、肿瘤、畸形和功能。外科手术的范围扩大到身体各个

5、部位，并且、难发展，因此促使外科不得不进行更细的分工。Ø普外科是外科系最大的专科，凡是外科专科不能包括的病种均由普外科负责。普外科是以手术的方疗肝脏、胆道、肠胃、肛肠、疾病、肿瘤等疾病。Ø神经外科治疗中枢系统神经疾病，如外伤、肿瘤、性疾病、病、高血压脑、大脑瘫等疾病；Ø胸外科胸部外科领域中的疾病常常发生在与生命相脏器，如心脏、肺脏、食管等部位，常见的病种包括肺良、食管良、纵膈肿瘤、胸部外伤、胸部畸形、胸壁疾病、肿物等。Ø骨外科主要治疗的疾病：骨折、骨和关节化脓染、骨和关节结核、非化脓性关节炎、骨肿瘤；Ø泌尿外科治疗范围以泌尿生殖系统疾病患者为多

6、见，主要有结核、肿瘤、创伤及畸形等。Ø整形/烧伤外科业务范围较广，凡涉及浅表组织的修整、形态、功能的，以及用组织移植的方法修复与再造外表组织等,如：先天性缺损与畸形（唇裂、腭裂、多指等），后天性畸形与缺损（烧伤、炸伤、切割伤等）。Ø肝胆外科治疗肝胆类疾病，如胆囊炎、胆成石等疾病。Ø移植科负责肾移植(包括肾移植)、肝移植、胰肾移植、胰岛肾移植和肝肾移植等多项移植手术。1.1.2 内科是所有临床医学的基础。内科学的方法就是透过病史询问或面谈后，进行理学检查，根据病史与检查所见做实验诊断与影像检查，以期在众多鉴别诊断中排除可能性较低者，获得最有可能的诊断；获得诊断后，内

7、科的治疗方法包括追踪观察、生活方式、介入性治疗等，根据的状况调整之使用，防止病处理副作用。内科依不同的系统分科：Ø心内科治疗心类疾病，如心脏病、冠心病、高血压、心绞痛、心肌梗塞等Ø消化内科消化内科是研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等疾病为主要内容的临床三级学科。Ø呼吸内科治疗呼吸系统疾病，如肺病、支哮喘、肺癌、肺部等。Ø神经内科神经内科是内科学的重要分支主要诊治脑疾病（脑梗塞、脑）、偏头痛、脑部炎症性疾病（脑炎、脑膜炎）、脊髓炎、癫痫（）、老年性痴呆、神经系统变、代谢病和遗传病、三叉神经痛、坐骨神经病、周围神经病（四肢麻木、无力）及重症肌无力等。有

8、 CT、脑电图、TCD（经颅超声）及血流变学检查等检测。同时诊治神经衰弱、失眠等功能性疾患。Ø内泌内科治疗内系统疾病的科室，如、肥胖、痛风、骨质疏松等。Ø血液内科治疗血液类疾病，如：再生性贫血、白血病等疾病。Ø肠胃内科治疗肠胃疾病，如消化不良、厌食、腹泻等，如：胃炎、胃溃疡、十二指肠炎、十二指肠溃疡等疾病。1.1.3 其他科室Ø小儿科小儿科医院中治疗儿童疾病的一科，负责对小儿直接实施诊断治疗及工作；Ø妇产科主要是研究女性官的疾病的病因、病理诊断及防治，妊娠、分娩的生理和病理变化，高危妊娠及难产的预防和治疗，女性生殖内、计划及妇女等。Ø

9、皮肤科检查、诊断、治疗皮肤类疾病，如：皮炎、湿疹、荨麻疹、并注意关心的思想情绪、饮食和睡眠；Ø眼科眼部疾病的检查、治疗和手术，如：结膜炎、沙眼、斜视、白内障、青光眼、弱视、麦粒肿等等Ø耳鼻喉科耳鼻喉疾病的检查、诊断、治疗。Ø口腔科对牙齿及口腔疾病（牙髓病、口腔黏膜病、牙周病等）进行检查、诊断、治疗、手术及填充；口腔矫形。Ø传染/病科传染病/病的检查、诊断、治疗。如。Ø中医科以中医特色为主、中西医结合的思维方法和整体理念，采用中医、中药、针灸、养生、理疗、康复等多、多层次诊疗和治疗疑难杂症。Ø风湿免疫科用于治疗各种关节炎和免疫性疾病，如

10、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、痛风、骨关节炎、多发性肌炎/皮肌炎等。Ø精神医学科精神科所治疗的病症有：精神、各类精神、各类神经症、老年性痴呆、精神过量与、癔症等。Ø反应科通过各类先进的仪器检查过敏性疾病的过敏原，通过查找过敏原，对过敏性疾病进行诊断和治疗的科室。Ø科科是对进行院内抢救的第一关，是抢救的重要场所；现代科集、急救、重症监护为一体，可以对急、危、重实行一站式无中转急救医疗服务ØICU为危及生命的机型重症提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的进行生理机能的检测、生命支持、防治并发症、促进和加快的康复过程，这是一种次的医疗服务。ICU 的意思

11、：intensive care unit，重症加强护理。分为综合 ICU 和专科 ICU例如:NICU：新生儿 ICUCCU：冠心病 ICUBICU：烧伤 ICU1.2岗位设置及职责1.2.1 科1） 医疗、护理、科研、预防和行政管理统筹工作；2） 制定科室年度工作计划，业务技术建设和质量管理；3）室培养和进修；4） 确定医生轮班、值班、会诊等，决定病员专科或转院；5） 备注：大型的综合医院，部分科室会设置的岗位，协助完成相关工作。1.2.2 科副6） 在科的下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提高工作；7） 负责组织本科室业务技术建设、年度工作计划和医疗护理质量检测方案的制定、实施、

12、检查和总结；8） 指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练；9） 担任教学和进修、实习的培训工作；10）定期参加门诊工作；11）运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高；12）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程；13）指导全科室结合临床开展医学研究工作；1.2.3 医生1）执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；2） 负责组织和参加疑难危重的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在理主治医师工作；3） 协助科和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作；4）

13、 组织出院及病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化服率、病床周转率、及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；5） 负责节假日排班级书写各种手术通知单。6） 分管病床，具体负责的诊断，治疗和抢救工作，执行 24 小时负责制；7） 及时完成检诊、查房、抢救、治疗、手术、书写准备工作，参加值班、门诊、会诊和出诊工作；8）、疑难及时向医师报告，下班前向值班医师交班；9）医师查房告的病情和诊断、治疗情况，及时准确医师对的病情分析与诊疗意见；10） 参加临床教学，指导进修、实习医师工作，修改和审签其书写的医疗文件；11） 参加科研，开展新业务、新技术和中西医结合工作，总结经验，撰写学术。1.2.4 总住院医师

14、1） 在科和主治医师下，协助科做好各项业务和日常医疗行政管理工作；2）执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生；3） 负责组织和参加疑难危重的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在理主治医师工作；4） 协助科和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作；5） 组织出院及病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化服率、病床周转率、及医疗事故、差错登记、统计、报告工作；6） 负责节假日排班级书写各种手术通知单。1.2.5 护士长1） 在护理部的和科的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制订本

15、科护理计划，并组织实施；2） 深入本科室各参加例会，检查危重的护理，并作具体指导。对复杂的护理技术活新开展的护理业务，要亲自参加实践；3） 教育全科护理加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程，严防差错事故；4） 随同科查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护；5） 组织本科护理学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。6） 组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。7） 了解本科的病情、思想及生活情况，督促检查各护理工作，提出改进措施和意见。8） 负责组织安排护生在本科各的临床教学及实习工作。9） 确定本科护士的轮换和临时调配。10）1

16、1）12）13）14）负责护理相管理工作；负责临床护士的培训工作；从事、人群的身心整体护理、辅助医疗、指导康复和预防、健康教育工作；巡视、观察病情变化，参与重病抢家属进行健康教育和康复指导。；对、1.2.6 护士1） 应用护理程序实施以为中心的整体护理，进行护理评估，制定护理计划，执行护理措施，进行效果评估；2） 执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度；3） 遵医嘱执行口服、注射、其它途径给药治疗及检验标本；4） 巡视、观察病情变化，参与重病抢救并；5） 对、家属进行健康教育和康复指导。根据工作内容的不同，护士的种类可以分为门诊护士、住院护士、换药护士、办公护士等。1.2.7

17、办公护士1） 住院部才有2） 有财务功能（对催费，核对费用记账是否准确）3） 转抄医生医嘱、核对医嘱；4） 接收新入院，整理护理1.2.8 护理员/护工在医院里，受雇担任生活护理的。有时称护理工。1） 在护士长下和护士指导下进行工作；2） 担任生活护理和部分简单的基础护理工作；3） 随时巡视，应接呼唤，协助生活不能自理的进食、起床活动及递送便器；4） 做好入院前的准备工作后床单、铺位的整理以及终末工作。协助护士搞好被服、家具的管理；5） 及时收集送出临时化验标本和其它外送工作。1.2.9 物资管理员室内部的卫生材料、医疗器械、医疗设备等物资。1.31.3.1 医生lllll医师医师副主治医师医

18、师医士1.3.2 护士lllll护师护师副主管护师护师护士第2章 医院主要业务流程2.1门（业务流程2.1.1诊疗流程诊疗流程科ICU住院部危重紧急手术抢救急诊抢救监护留观相关科室接收病例讨论住院继续治疗办理住院手续病情稳定病情恶化2.1.2 门诊医生工作流程门诊医生工作流程患者医生到门诊就诊询问病史主诉病史现病史、既往史、过敏史查体诊断明确诊断不明确开具化验单开具检查单完成门诊，签名确认取药离院开具处方药办理住院手续填写需要住院治疗不需要住院治疗填写门诊接诊2.1.3门诊护士工作流程2.2住院业务流程门诊护士工作流程图门诊护士接待门诊患者，维持就诊次序执行医嘱协助检查注射、输液其他治疗协助办

19、理住院在征得医生同意手续后，引导患者离院普通重病者将送入诊室由医生接诊分诊（导诊）2.2.1 住院医生日程工作流程临床医生日常工作流程临床医生参加科室晨会、交班会值修改医嘱开 医 参书 检 疗 加 专 临写 查 检 科 业 床 会病 检 查 主 学 教 诊历 验 及 任 习 学单 治 查疗房出院完成书写法律解决上报医院科室解决个人解决处理转院/科调整诊疗方案观察病情巡视病房急诊会诊临时医疗处置入院病人处置查房二次常2.2.2 接诊工作流程住院部接诊工作流程临床医师护士入院通知医师入院宣教下达医嘱护理评估执行医嘱制定护理计划开局检查单医疗操纵实施手术处方观测病情出院转院科住院归档完成书写病例讨论

20、查房整理出院调整诊疗方案病程出院宣教办理离科手续完成护理执行护理计划其他处理取药发药护理治疗安置床位诊断、制定诊疗计划询问病史、查体护士接诊医师接诊第3章临床业务内容3.1检诊是医护对新入院的进行初步诊察工作。3.1.1病史主诉、现病史、个人生活史、既往病史、家庭病史、分娩史等，目的是确切的病史资料是诊断与治疗的基础。3.1.2 查体目的是为诊断取得重要的客观体征。方法有：望诊、触诊、叩诊（用手敲击身体表某部位，使之而产生声音，根据和声音的音调特点来分析位的脏器状态有无异常，如检查关节部位，通过敲击的方式，检查神经反应是否正常反应）、听诊（多用于心音和呼吸音，用听诊器）。3.1.3 常规检查目

21、的是初步了解的基本情况。入院后的常规检查一般有：血、尿、便和胸部 X 光等。3.1.4 特殊检查目的根据病情需要，进行的进一步诊断检查，包括：心电图、脑图、心音图、超声心动图、放射线等，如心疾病，需要进行心电图、脑图检查，肿瘤和需要进行CT 扫描等。3.2查房的诊断治疗大多是要通过查房过程来解决。3.2.1 晨间查房住院医师、主治医师、医师三级医师的查房。晨间查房后，主治医师需要立即下达医嘱。住院医师每天对所分管的晨间查房一次；主治医师和医师每周定期对所分管的新入院、危急重及诊断不明确，治疗效果不佳的进行晨间查房，一般一周不少于 2 次；护士晨间查房，可与医师；护士长每周至少组织护士进行 12

22、 次护理查房，差基础护理和护理技术质量。3.2.2 午后查房主要是住院医师对分管的进行重点巡视。观察重危、疑难、发烧、待查、新入院及手术后的病情变化；检查当天医嘱执行情况及疗效，同时做好向夜班医师交代危重需要观察治疗的准备。3.2.3 夜间查房夜间值进行的查房。实行 24 小时住院医师负责制者，可医师负责；值班医师对疑难病症解决不了的要医师共同会诊，研究诊治意见，同时对夜间所进行的诊疗工作做好病程和交班工作。3.2.4 危、急、重查房频率高，护士在护理的情况中及时观察病情变化，及时调整诊疗方案。一旦病情出现变化，医生进行诊疗，如果医生不能处理，那么通知医师进行诊疗。查房数次。3.2.5 院长查

23、房行政查房：行政管理、生活、医疗费用、后勤保障方面。每周 1 次；业务查房：医护工作质量、医疗制度、管理、医疗设备、临床用药等方面。，每周 1-2次。3.3会诊3.3.1 定义由两个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难杂症。3.3.2会诊分类Ø会诊凡本较疑难或有教学意义的病例，医生或主治医生提出会诊，由医师或主治医师召集本科会诊讨论。Ø科间会诊凡住院的，因病情需要同其他科共同研究的病例，就可申请会诊。医生填写会诊申请单（病情小结、会诊目的、医师审批），会诊一般 24 小时内完成，并作相应的会诊记录。Ø全院会诊需要院内几个科室共同讨论会诊研究的，可申请全院会诊

24、，由医师提出，医务科审批。一般提前 2-3 天病情资料发给参加会诊的以便准备。Ø院外会诊本院不能解决的疑难病例，由医师提出，医务科审批，并做好与会诊医院的衔接，院长和医务科也应参加。3.3.3会诊的流程Ø 全院会诊流程全院会诊工作流程提出会诊科室医务部被邀请科室填写会诊申请单及摘要有关接到会诊通知主持会诊查看提出诊治意见科归纳意见提出意见治疗Ø院外会诊流程完成会诊取得共识，确定诊疗方案科补充情况经管医师汇报制定会诊计划接到会诊申请单院外会诊工作流程提出会诊科室医务部被邀请会诊医院业务副院长填写院外会诊申请单科同意并签字审核审批有关医院接到会诊通知主持会诊查看提出诊

25、治意见详细会诊意见必要时全院讨论治疗3.4病例讨论3.4.1 定义是根据临床医疗或教学的需要，所进行的系统性理论研究活动。可定期或者不定期的召开，也可以一个科或者多个科举行。3.4.2 种类各讨论会的目的要求不同，那么讨论的方式、内容和参加Ø 疑难病例讨论会Ø 术前术后病例讨论会也不相同。邀请麻醉科、药剂科、手术室、病理科、护士、营养等参加。Ø病例讨论会诊治方案形成共识汇报病情和家属同意并签字除了本科卫生技术参加，还可邀请医技科、行政总务参加。Ø 临床病理讨论会科必须做好材料的准备按时参加，并在临床讨论会的基础上，最后提出解剖的诊断分析意见。3.5治疗3

26、.5.1 目的合理有效的治疗，可以争取达到和消灭疾病，解除痛苦，减少合并症和后遗症的目的。各种治疗方法，常以医嘱的形式实施。3.5.2 医嘱定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟；医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名；一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复讼一遍，抢救结，医师应当即刻据实补记医嘱；3.5.3 医嘱作用医嘱记载了医生对所提供的各种服务（例如：、吃药、手术、检验、床位、护理等

27、），是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；医嘱是护理计划和工作情况的，具有法律效应；是的依据。3.5.4 医嘱分类1） 长期医嘱有效时间 24 小时以上；医师注明停止时间后立即失效；内容包括：患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，医生签名、执行时间、执行频率、执行护士签名。2） 临时医嘱有效时间 24 小时以内；临时医嘱是医师根据病情随时决定的的治疗或者抢救医嘱，包括出院带药；临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查、皮试等；如果 12 小时内未用，则在该医嘱上用红笔些“未用”二字；内容包括：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签

28、名、执行时间、护士签名等。3.5.5 医嘱要素1） 医嘱内容医嘱内容是医嘱的主体，是具体医学指令的内容，说明的是要做什么，如：导尿。包括所有的药品、检验申请项目、检查申请项目、手术申请项目、治疗处置项目、护理、膳食等等；2） 执行频率执行频率是指医嘱在日内或者执行的次数及时间，是长期医嘱中非常重要的一部分。常见的执行频率有：Always-持续once-一次qd-一次/日bid二次/日tid三次/日qod隔日一次qh一次/小时q2h二次/小时q8h每八小时一次st即刻prn必要时等3） 药品剂型、剂量药疗医嘱，需要给出药品的剂型、剂量，医嘱上一般没有具体规格的药品，具体的药品规格在医生开处方时再

29、具体指定。剂量：药剂的用药量，一般指药的成人内服一日用量。剂型：适合于疾病的诊断，治疗或预防的需要而的不同给药形式，如：注射液、颗粒剂、胶囊剂、乳剂等等。药品规格：药品内含主要成分的重量。4） 一次剂量一次剂量是医生为开出的一次给药剂量，一次剂量与执行频率相配合可以计算出一天的用药量，一次用量也称为。5） 给药途径给药方式就是药的使用方法，分为口服、静注、肌注、外用、注射等，不同的给药途径，一般需要转抄为不同的执行单，如注射单、输液单、服药单等。Ø 服药单服药单（服药卡）主要是用于口服类药品，主要包含药品名称，规格，用量，频次等，分长期和临时，一般所有长期口服一张服药卡，直到停止使用

30、该药品，才不使用。（所以只需要打印一张就行了。）有的医院采用中心药房按摆药的模式，护士推车每天去中心药房凭服药单领当天的药品（也可以到第二天早上）。不采用中心药房摆药（无中心药房和中心药房汇总发药）的模式是护士站领回来药品按服药单的用量分出来给服用。Ø 输液单输液单主要用于静脉输液、加压静脉输液、加氧静脉输液等大输液类药品的使用，使用时贴于输液液体瓶上，一般是每组液体一个，每用一次一个（所以要按给药频次或其中主要药品的数量打印），医院管理规定好象是必须标明药品规格，剂量，用量，执行频率等，且不能在使用后立即销毁，至少 2 日以上。（备查输液过敏反应等），医嘱从开出医嘱到成（医嘱生命周

31、期）需要经过医学管理上的“三对”。Ø 注射单主要用于注射类给药途径，方法类似于输液单。6） 医嘱时间医嘱时间是指下达该医嘱的时间。包括开始时间和停止时间。开始时间是指医生指示开始这条医嘱的时间；停止时间是预定停止该医嘱的时间；临时医嘱只执行一次，后，自动停止，没有停止时间。对于医生停止了的医嘱，护士还需要进一步确认停止。7） 父医嘱（也称为成套医嘱）就是把一组医嘱“”在一起用的标志，尽管由多条医嘱组成，但对于医生的指令来说还是一条医嘱，开始时间、停止时间、给药途径、执行频率完成是一样的，不单独停止一组中的单条医嘱。我们用的比较多的是输液类医嘱，比如青霉素+葡萄糖水，在护士输液的时候一

32、般是把青霉素注射液加到葡萄糖水中，对的时候实际上就只有一种药品了。8） 医生嘱托医生对的嘱托，如输液的时候医生觉得这个体质和病情较差，于是就嘱托输液的时候输液的速度要慢一些等。3.5.6 医嘱执行流程在医院日常工作中，医生上午查房后，在医嘱本上写医嘱，主班护士要医嘱本上医嘱进行转抄。医嘱本：医生直接开具医嘱使用。医嘱单：并存于中，作为整个治疗过程的。医嘱执行单：有注射单、服药单、输液单、饮食单等。护士将医嘱转抄于各执行，便于实施治疗与护理。1） 医生下达医嘱医生在上午查房后，根据的病情变化，在医嘱本上写医嘱，完成医嘱的下达。2） 护士转抄医嘱医生下达完医嘱后，护士把医生下达的医嘱转抄到相应的医

33、嘱单、执行，转抄过程中需要仔细检下达的医嘱是否有误，发现问题要及时通知医生修改。转抄的注意事项：Ø医嘱按时间顺序抄写在医嘱，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。（不讲）Ø长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。Ø长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做，并注明执行时间。Ø临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。Ø临时备用医嘱（SOS）执行后

34、，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。Ø过敏试验后，结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在卡、门诊卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。Ø医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。Ø凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。空格，用红墨

35、水笔从左下至右上顶格画一斜线。Ø转科、出院或，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及通知时间，停止有关执行所有医嘱。Ø认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。Ø医嘱较多、一张医嘱单不够时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。3） 护士执行医嘱根据校对后的医嘱，护士按执行的内容对进行治疗，在执行之前，需要三对。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法（药品有效期、药品是否变质浑浊、药品安瓿有无破损及瓶盖有无松动）。4） 停止医嘱在相应的执行将所停止的医嘱用红线划去，注明停止日期，医师

36、签全名，在医嘱本该项医嘱前用红色钢笔画勾，表示已执行；执行者栏内签全名；在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用钢笔画勾，表示已转抄。5） 医嘱作废对于医生下达的医嘱经过护士转抄后，发现该医嘱实际上是错误的或者不需要的，医生在医嘱本上写上作废，护士用墨水笔在执行时间栏内写“作废”。6） 重整医嘱医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱，重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红色横杠，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下，抄录完毕需两人核对无误，并填写重症者姓名，日期和时间。医嘱处理要求及格式Ø医嘱应

37、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，用直线连接。Ø同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。Ø手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长

38、期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。3.6危重的抢救（展开说明）危重的抢救工作，是临床医疗工作的一项重点工作，是医疗工作的主要方面，抢救工作质量的高低，直接影响着的生命安危。因此抢救工作中，需要医院做到以下几点：1） 要有严格的时间观念突出一个“急”字，准确、快速、有效地与时间争夺的生命。2） 要有抢救工作程序要有科学的抢救工作程序，保证抢救工作有条不紊的进行，提高抢救率。3） 要有过硬的抢救技术医务对抢救的诊疗技术必须熟练掌握，才能达到准确、快速、有效地规定程序进行抢救。医务会面对的危重的症状：心脏骤停、休克、呼吸循环衰竭、各种急性、大呕血、严重、窒息等。4） 要

39、有必备的抢救设施和药品器材的保证。医院可根据任务和条件，临床科室和门诊应设立 ICU 和抢救室，配备必要的的抢救用药品和器材，力求品种齐全，数量充足，是使抢救工作顺利进行的物资保证。3.7书写是在医院中进行诊断，治疗经过情况的，是完整的医疗，也是教学、科研的重要资料。概念、写规范请见第四章。3.8值班和科早会各科室实行昼夜值班制度，值必须坚守岗位。值班医师负责全科的临时医嘱、急病手术、会诊和危重的观察、治疗、并记入病程。对新入院进行初步检诊，下达医嘱，并写入院。值班要做好管理工作，遇到问题，全体参加，值班报告情新入院、重危及手术前后特殊检查的病情变化，时间一般不超过 15 分钟。必要时，每周利

40、用一次早会传达指示，小结和布置工作，时间一般不超过 30 分钟。危重要床头交班，特殊情况要个别或床头交班。3.9出院、转院3.9.1出院出院医师提出，医师或主治医师同意，一般在出院前一日提出，由住院医师下达医嘱，填写首页通知单。3.9.2转院转院需严格按照卫生行政机构的有关规定，逐级办理审批手续。并征得转入医院同意再行转院。3.10处理准确将抢救的详细经过和前的主要症状和表现、时间、参加抢救的写入。填写亡通知单，送往住院处，医务科和家属各一份。医师在 24 小时内完成总结，并经主治医师，医师签字盖章，病例，均开病例讨论会。3.11 随访制定好随访计划，根据需要确定随访对象、数量、内容和。随访方

41、式和时间应根据病种和科研要求而定。可采用门诊随访、通信、家庭随访等方式，通讯为主要方式。专人负责随访，并进行总结。第4章医疗文书规范4.14.1.1概念1）是指医务在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(和住院。书写2）是指医务通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的行为，并形成的（Medical record )。它既是医疗活动的重要文件，也是患者病情的法律文件，其格式、内容均有严格而具体的要求，书写的质量直接反映医生业务水平和学习态度，同时也可反映医院的和各级医生的工作作风。4.1.2书写要求书写

42、是指医务通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获1）得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的行为。书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用黑色油水的3）圆珠笔。计算机打印的应当符合保存的要求。书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称4）等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正5）确。书写过程中出现错字时，应当线划在错字上，保留原清楚、可辨，并注6）明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医务有修改下级医务书写

43、的的责任。7）应当按照规定的写，并由相应医务签名。8）9） 实习医务、试用期医务书写的，应当经过本医疗机构的医务审阅、修改并签名。10） 进修医务由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写。书写一律使用数字书写日期和时间，采用 24 小时制。11）12） 对需取得患者同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。4.1.3门（门（包括：门（首页、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。首页1）内容应当包括患者姓名、出生年月日、状况、职业、工作、住址、过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、工作或住址、过敏史等项目。2）Ø初

44、诊书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。Ø 复诊复诊书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。留观3）留观是患者因病情需要留院观察期间的，重点观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。4） 门（抢救抢救危重患者时，应当书写抢救。门（抢救书写内容及要求按照住院抢救书写内容及要求执行。4.1.4 住院（归目录）住院包括住院病案首页、入院、病程、手术通知书、麻醉通知书、输血通知书、通知书、通知书、1） 入院入院是指患者入院后，医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的。可分为入院、再次或多次入院、24 小时内入出院、24 小时内入院记录。要求在入院 24 小时之内完成。1） 入院（有哪些内容就可以了）n患者一般情况姓名、状况、出生地、职业、入院时间、时