课程教案28肝硬化

1、湘南学院课堂授课教案首页学 科内科护理学授课教师吴晓莲授课对象2008级本科1-3班授课时间2011.5计划学时2授课课题：第四章 消化系统疾病病人的护理 第八节 肝硬化教学目的与要求：（一） 掌握肝硬化代偿期与失代偿期的临床表现、腹水治疗、肝硬化的护理评估重点、相关护理诊断、相应护理措施以及保健指导。（二） 熟悉肝硬化的治疗原则和实验室检查。（三） 了解肝硬化的概念、病因和诊断要点。教学重点、难点：肝硬化的临床表现。教学方法：讲授法教学手段、用具：手段：多媒体辅助教学、板书工具：多媒体教学设备、CAI课件、板书工具参考书：内科学陆再英 主编，人民卫生出版社，第七版 临床护理（上册）王兴华主编

2、，科学出版社，第一版 教学内容提要、步骤及时间分配：一、病因和发病机制（15分钟）二、评估发现（30分钟）三、治疗（45分钟）四、护理（30分钟）本节小结：（3分钟）布置思考题及推荐参考书（2分钟）思考题：1、腹水病人的护理课后记备注湘南学院课堂授课教案组织教学：导入新课：第四章 消化系统疾病病人的护理 第八节 肝硬化学习要求：（一） 掌握肝硬化代偿期与失代偿期的临床表现、腹水治疗、肝硬化的护理评估重点、相关护理诊断、相应护理措施以及保健指导。（二） 熟悉肝硬化的治疗原则和实验室检查。（三）了解肝硬化的概念、病因和诊断要点。一、病因和发病机制（15分钟）1、 病毒性肝炎：主要为乙型肝炎2、 日

3、本血吸虫：虫卵和毒性产物在肝脏的汇管区刺激结缔组织的增生3、 酒精中毒：酒精和其中间代谢产物直接损害肝细胞4、 药物或化学毒物：长期接触磷、砷和四氯化碳可以引起中毒性肝炎，而导致肝硬化5、 胆汁淤积：高浓度的胆汁酸和胆色素对肝细胞有损害6、 循环障碍：慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等使肝脏长期淤血，肝细胞缺氧和坏死7、 其他：隐性肝硬化二、评估发现（30分钟）A症状：（一）代偿期早期：症状轻，无特异性，常以疲乏无力和食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌食和上腹部不适和腹泻等。劳累或发生其他疾病时候症状表现明显，休息后缓解。（二）失代偿期1、肝功能减退表现（1）全身症状和体征：营

4、养状况较差，可有低热，消瘦乏力，精神欠佳，肝病面容 消化道：食欲减退、畏食，进食后上腹部明显不适，恶心呕吐，厌油，进食油脂后易腹泻 出血侵向和贫血：肝脏合成凝血因子减少，常有鼻、牙龈出血和紫癜和胃肠道出血 内分泌紊乱：对雌激素灭活减弱：肝掌和蜘蛛痣，男性病人女性化；对醛固酮和抗利尿激素的灭活下降：腹水2、门静脉高压表现 脾大：脾淤血和肿大，一般为轻中度肿大。晚期脾脏肿大伴有对血细胞破坏增加，使周围血中红白和血小板减少，称脾功能亢进。侧枝循环开放和建立：食管-胃底静脉曲张：腹内压升高情况下，进食粗糙食物可以使曲张静脉破裂出血。腹壁静脉曲张：脐周和腹壁上见到以脐为中心的向下和向上延伸的静脉痔核形成

5、：便血 腹水：最为明显的临床表现。可出现心悸和呼吸困难。腹水发生的原因：门静脉压力增高；低白蛋白血症；肝淋巴液形成过多；抗利尿激素和继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收障碍；有效循环血量不足导致肾血流量减少，排钠和排尿量减少。B体征：早期肝脏增大，表面平滑，晚期肝脏缩小，表面可为结节状C实验室检查：1、 血常规：早期正常，失代偿时可有贫血的表现。脾功能亢进的患者可以有白细胞和血小板的减少。2、 尿常规：并发肝肾综合症可有尿管型、血尿3、 肝功能检查：代偿期：可正常或轻度异常4、 免疫学检查：5、 腹水检查：呈漏出液6、 食管吞钡检查7、 其他检查D并发症：1、 消化道出血：为本病最常见的并发症。食

6、管胃底静脉破裂可以引起呕血和黑粪，常常可以引起失血性休克和肝性脑病。2、 感染：由于病人的抵抗力底下、门静脉侧枝循环开放，增加了病人感染的机会。3、 肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重的并发症4、 原发性肝癌5、 功能性肾功能衰竭：又称肝肾综合症6、 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症与代谢障碍三、治疗（45分钟）1、限制水钠的摄入 （1）限水：1000毫升/日（2）限钠：无盐或低盐饮食，钠盐：500-800mg/d、氯化钠：1.2- 2.0g/f2、增加Na+、水排出：（1）利尿剂：螺内酯 100mg/d 最大剂量 400mg/d 速尿 40mg/d 最大剂量 160mg/d 利尿药使

7、用原则： 联合用药。 小剂量开始、速度宜缓、不宜过猛、 剂量控制，以防肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱。体重下降0.5KG/日，体重下降2KG/W 腹水消退时，须将利尿药逐渐减量（2）导泻：甘露醇 20mg Bid（3）放腹水：次数、量、同时输注白蛋白3、提高血浆胶体渗透压：定期输白蛋白、新鲜血、血浆。4、腹水浓缩回输：注意：多用于难治性腹水 不良反应：发热、感染、电解质紊乱。感染腹水不可回输5、减少腹水生成和增加其去路： （1）腹腔-颈静脉引流 （2）胸导管-颈内静脉吻合术（二） 一般治疗1、病因治疗：戒烟、抗病毒2、休息3、饮食：三高、易消化、禁食粗糙食物、 禁酒 肝性脑病限制或禁蛋白饮食

8、 腹水低盐或无盐饮食（三）药物治疗1、维生素，消化酶。2、护肝药：肝泰乐 0.10.2g po Tid 肌苷片 0.2g po tid 肌苷 0.2g im tid3、抗纤维化药物：秋水仙碱 0.5g Bid 5天/日4、保护肝细胞膜作用：水飞蓟素 2片/日 Tid5、中医中药四、护理（30分钟）（一）休息代偿期：避免过度疲劳；失代偿期：卧床休息（因为可以降低肝脏的代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞的修复），可适当活动，活动量以不加重病人病情为好。（二）饮食 1、低热量和高蛋白、高纤维素易消化，避免粗糙和刺激性食物。根据病情变化调整：2、血氨过高者：限制或禁食蛋白质，待病情好转时逐渐增加蛋

9、白质摄入；3、腹水：低盐或无盐饮食，进水1000ml左右/d，氯化钠在1.2-2.0g左右。必要时遵医嘱静脉补充营养。（三）体位：轻度腹水：取平卧位，可以增加肝脏和肾脏的血流量，改善营养和提高肾小球的滤过率。如果有大量腹水的患者可以采用半坐卧位。（四）病情观察：生命体征、尿量、24小时出入量，腹围、体重，血和电解质变，有无呕血和黑便，有无精神异常（五）腹水护理：（1）轻度腹水：平卧位，用来增加肝肾血流量；大量腹水：半坐卧位来减轻呼吸困难症状。（2）皮肤护理：腹水患者多皮肤干燥、瘙痒，要注意：每日用温水沐浴。避免用刺激性沐浴液或肥皂等；保持皮肤清洁，衣服要宽大柔软吸汗，床铺平整洁净，及时更换体位；避免搔抓，以免引起感染。（3）腹腔穿刺护理：术前：解释操作过程和注意事项，测量W、腹围、生命体征、嘱咐病人排尽尿液，以免误伤膀胱。术中和术后：监测生命体征和有无不适反应，术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，观察穿刺部位有无溢液。术后要缚上腹带，以免腹内压降低过快。最后记录抽出腹水性质和量和颜色，及时送标本。（4）观察腹水和下肢水肿消长：准确记录出入水量，要求每天测腹围、体重。（5）注意饮食：（六）有皮肤完整性受损的危险：1、用温水沐浴