脓毒症休克：容量治疗的起点和终点

1、脓毒症休克：容量治疗的起点和终点山东省中医院ICU 范开亮容量管容量管理理容量管理的阶容量管理的阶段性段性血流动力学监测血流动力学监测的整合的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效提高心输判断输液是否能有效提高心输出量出量容量监测治疗：容量监测治疗： ICU永远的主题永远的主题2001201220102005早期：毛细血管渗漏早期：毛细血管渗漏后期：第后期：第3 3间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1. 1. 尽早复苏：尽早复苏：起点？起点？2 2、充分复苏：、充分

2、复苏：复苏终点？复苏终点？3. 3. 避免过量复苏避免过量复苏1. 1.及时脱水：及时脱水：起点？起点？2.2.充分脱水：充分脱水：终点？终点？3.3.避免过量脱水避免过量脱水容量治疗的迷惑容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：压力指标：容量指标：容量指标：OPS(SDF)OPS(SDF)、PhiPhi、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循环

3、及微循环及组织氧代谢指标组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：临床指标：PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速补液试验快速补液试验容量反应性指标：容量反应性指标：Three windowsThree windows1. 1. 意识意识2. 2. 尿量尿量3. 3. 皮肤：花斑、温度皮肤：花斑、温度容量治疗的起点容量治疗的起点qSOFAqSOFA容量治疗的起点容量治疗的起点qSOFAqSOFA容量治疗的起点容量治疗的起点ScVO2 ScVO2 (vs ScVO2 ) (vs ScVO2 ) 2. P(a-v)CO22. P(

4、a-v)CO2 只代表组织流量，与只代表组织流量，与COCO、BPBP无关无关3. 3. 容量反应性容量反应性 液体负荷试验液体负荷试验4. 4. 下腔静脉宽度、变异率下腔静脉宽度、变异率1.早期复苏、充分复苏早期复苏、充分复苏非常重要！非常重要！Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED

5、 ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent arteri

6、al hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative. 1.

7、乳酸测定乳酸测定 2. 血培养血培养 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 早期、充分、达标早期、充分、达标 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南 6小时小时 bundle 2012 SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分复苏降低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率2. 减少液体超负荷减少液体超负荷同样重要！同样重要！容量管容量管理理容量管理的阶容量管理的阶段性段性血流动力学监测血流动

8、力学监测的整合的整合EGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效提高心输判断输液是否能有效提高心输出量出量容量监测与治疗：容量监测与治疗： ICU永远的主题永远的主题早、够早、够勿过度勿过度勿过长勿过长SEPSIS容量不足：容量不足：器官和组织缺血器官和组织缺血容量过多：容量过多：器官和组织水肿器官和组织水肿组织灌注组织灌注（血流量（血流量Q=P/R）P=平均动脉压平均动脉压-组织内压组织内压R=8L/(r4) （泊肃叶定律）（泊肃叶定律）（血液粘度，血液粘度，L血管长度，血管

9、长度，r血管半径）血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足容量不足与过多均导致组织灌注不足3. 了解液体复苏的阶段性了解液体复苏的阶段性非常重要！非常重要！Vincent Vincent ：容量治疗四阶段：容量治疗四阶段 早期：毛细血管渗漏早期：毛细血管渗漏后期：第后期：第3 3间隙水分大量回吸收间隙水分大量回吸收1. 1. 尽早复苏尽早复苏2 2、充分复苏、充分复苏3. 3. 避免过量复苏避免过量复苏1. 1.及时脱水及时脱水2.2.充分脱水充分脱水3.3.避免过量复苏避免过量复苏双向容量治疗原则双向容量治疗原则第一期 ：低灌注，发病6小时以内 早期目标导向治疗（EGDT）第二期：再灌注，

10、发病48-72小时 限制性液体治疗第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.Cordemans Cordemans ：三次打击（：三次打击（three-hitsthree-hits）学说）学说 容量复苏的阶段性容量复苏的阶段性4. 准确判断容量状态准确判断容量状态对实施阶段性补液策略对实施阶段性补液策略非常重要！

11、非常重要！1. 传统临床指标MAP SVR X CO(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)Rackow, JAMA 1991 “休克在出现血压下降之前，早已发休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足生组织灌注不足”传统临床指标传统临床指标血压不能敏感反映组织灌注减少血压不能敏感反映组织灌注减少Occult tissue hypoxia 31 of 36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常Rady and R

12、ivers, Am J Emerg Med, 1996容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择? SVV SVV（每搏量变化）？（每搏量变化）？ PPV PPV （脉压变化）？（脉压变化）？ SPV SPV （收缩压变化）？（收缩压变化）？ SVC SVC （上腔静脉直径变化）？（上腔静脉直径变化）？ IVC IVC （下腔静脉直径变化）？（下腔静脉直径变化）？ Peak Peak （主动脉峰值血流变化）？（主动脉峰值血流变化）？ VPV VPV （机械通气脉搏波形变化）？（机械通气脉搏波形变化）？ EEO EEO（呼气末屏气试验）？（呼气末屏气试验）？

13、 PLRT PLRT （被动抬腿试验）？（被动抬腿试验）？PICCO，唯捷流，唯捷流超声超声静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔被动抬腿被动抬腿自体输血自体输血300500ml300500mlB. 被动抬腿试验（PLR） SVV SVV（每搏量变化）（每搏量变化） PPV PPV （脉压变化）（脉压变化） SPV SPV （收缩压变化）（收缩压变化） CCO CCO （持续心输出量）（持续心输出量） Peak Peak （主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化） VTI VTI（左室流出道时间积分）（左室流出道时间积分） EtCO2 EtCO2（呼吸末二氧化碳）（

14、呼吸末二氧化碳）被动抬腿预测容量反应性 条件：条件：抬高双腿抬高双腿 床头由半坐位调至水平床头由半坐位调至水平 优势：优势：不受不受自主呼吸自主呼吸干扰干扰PPV：0.675CI：0.937被动抬腿试验被动抬腿试验PLR：预测容量反应性准预测容量反应性准确度确度 CI： 93.7% PP：67.5%被动抬腿预测容量反应性的局限优势：不受优势：不受自主呼吸自主呼吸干扰干扰局限：局限：对抬腿后回心血量不增加对抬腿后回心血量不增加的患者的患者无预测价值，如腹高无预测价值，如腹高压患者。压患者。 抬腿抬腿引起的血流动力学改变引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，分钟内最为明显，要求快速测量心输出量

15、或脉压变异要求快速测量心输出量或脉压变异N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改变随着腹内压增高，随着腹内压增高，PLR阴性率增高阴性率增高压压内内腹腹当腹内压当腹内压16mmHg, PLR假阴性率假阴性率2573%静静脉脉回回流流增增加加左室输出左室输出是否改变是否改变胸腔胸腔 SV SV（每搏量）（每搏量） SBP SBP（收缩压）（收缩压） CO CO （心输出量）（心输出量） Peak Peak （主动脉峰值血流变化）（主动脉峰值血流变化） VTI VTI（左室流出道时间积分）（左室流出道时间积分） OPS /SDF OPS /SDF（偏振光谱成像）（偏振光谱成像）

16、 MFI( MFI(微血管血流指数微血管血流指数) )1515分钟输液分钟输液250ml250ml或或 1 1分钟快速输液分钟快速输液100ml100mlC. 液体冲击试验（Fluid challenge)液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法：方法：1515分钟内快速补液分钟内快速补液250ml250ml，CO15%CO15% 优势：优势：能直接观察扩容后机体的反应能直接观察扩容后机体的反应 局限：局限：直接输入液体增加循环负荷直接输入液体增加循环负荷 心衰、心衰、ARDS低氧、腹高压等低氧、腹高压等4. 氧代谢指标1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷作为复苏目标的缺陷 严重休克微循

17、环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可可以不低以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine 5-20ug/kg.minTarget CI 4.5 DO2600研究发现：增加研究发现：增加DO2降低降低生存率生存率n=50n=50复苏后24hr28d院内研究（研究（n=124）：）：ScvO2 是否达标不影响预后是否达标不影响预后休克晚期：休克晚期：高高ScvO2组组死亡率更高死亡率更高2 2）乳酸）乳酸作为液体复苏目标的缺陷作为液体复苏目标的缺陷1. 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期扩容后乳酸从组织回到

18、肝脏代谢，半衰期6-86-8小时，以乳酸作为复苏小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2. 2. 心衰或心衰或ARDSARDS严重缺氧严重缺氧乳酸乳酸，此时需要限液而非扩容，此时需要限液而非扩容3. ARDS3. ARDS严重缺氧严重缺氧乳酸乳酸，此时需要限液而非扩容，此时需要限液而非扩容4. 4. 肝代谢障碍肝代谢障碍乳酸乳酸乳酸不是乳酸不是液体复苏的目标和终点液体复苏的目标和终点1. 1. 外周阻力：血管活性药物外周阻力：血管活性药物2. 2. 心功能：强心药物心功能：强心药物3. 3. 抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏-液体渗出液体渗出1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义每一项监测指标均不完美