发热及发热待查诊断思路

1、发 热 （FEVER）内 容发热定义发热定义1体温调节体温调节2发热机制发热机制3 3发热原因发热原因4 4临床表现临床表现5诊断要点诊断要点6发热 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境于感染或其他疾病发生的病理生理环境保护损害一、定义 当机体在致热原致热原作用下或各种原因引起体温体温调节中枢调节中枢的功能障碍时，导致产热增加或者散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热 体温调节中枢：体温调节中枢：视前区视前区- -下丘脑前部（下丘脑前部（POAHPOAH） 通过神经、体液因素 二、体温调节下下丘丘脑脑前前 部部后后

2、 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位产热反应产热反应体温调节中枢体温调节中枢正常体温调节过程产热器官产热器官安静时：安静时：骨骼肌骨骼肌、肝脏肝脏运动或有疾病伴发热时：运动或有疾病伴发热时：骨骼肌骨骼肌为主为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等体温调节器官腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内

3、温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 正常体温正常人体温生理变异略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 青壮年青壮年肛表肛表三、发热机制-POAH上移上移发热机制分类（1 1）致热源性发热：致热源性发热：发热激活物：-外源性致热源：病原微生物及其产物 -体内致热产物：尿酸结晶、Ab-Ag，类 固醇等 主要通过内源性致热源起作用内源性致热源：IL-

4、1、IFN、TNF、IL-6等致热源性发热机制（2 2）非致热源性发热：非致热源性发热： 体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损 引起产热过多疾病（甲亢）引起产热过多疾病（甲亢） 引起产热减少疾病（心衰）引起产热减少疾病（心衰）四、病因感染性发热感染性发热： 细菌引起最多见非感染性发热非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收 抗原-抗体反应 内分泌代谢障碍 皮肤散热减少 体温调节中枢功能失常（高热无汗） 自主神经功能紊乱（低热为主）常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病感染性感染性 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染发热发热 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等

5、） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、 变态反应及结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染性病因受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断呼吸系统呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸细菌性肺炎伴呼吸衰竭衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎

6、脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核支气管炎、流感、结核心血管系统心血管系统心内膜炎、心包炎心内膜炎、心包炎消化系统消化系统腹膜炎腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎结肠炎/ /小肠炎小肠炎泌尿生殖系泌尿生殖系统统肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺膀胱炎、附睾炎、前列腺炎炎神经系统神经系统脑膜炎、海绵窦血脑膜炎、海绵窦血栓形成栓形成脑炎、脑脓肿脑炎、脑脓肿皮肤、软组皮肤、软组织织蜂窝组织炎、褥疮感染、蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿软

7、组织脓肿全身性疾病全身性疾病脓毒症脓毒症/ /感染性休感染性休克、脑膜炎球菌血克、脑膜炎球菌血症症发热的分度发热的分度低热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41以上五、临床表现发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点热型及临床意义热型及临床意义稽留热稽留热弛张热弛张热波状热波状热间隙热间隙热回归热回归热不规则热不规则热热型热型体温水平体温水平持续时间持续时间变化特点变化特点常见病常见病稽留热稽留热39-4039-40以上以上恒定地维持恒定地维持数天数天 数周数周波动不超过波动不超过11大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期寒高热期弛张热

8、弛张热高热或高热或低热低热高热期和低热期数天高热期和低热期数天交替，反复交替，反复持续发热持续发热败血症、风湿热、重症肺结败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症核、化脓性炎症波状热波状热高热或无热高热或无热高热期和无热期数天高热期和无热期数天交替，反复交替，反复缓缓升升缓缓降降布鲁菌病布鲁菌病间隙热间隙热高热或无热高热或无热高热期数小时，无热高热期数小时，无热期数天期数天骤升骤降骤升骤降疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎回归热回归热高热或无热高热或无热高热期和无热期数天高热期和无热期数天交替交替骤升骤降骤升骤降回归热、霍奇金病、周期热回归热、霍奇金病、周期热不规则热不规则热 - - - -无

9、一定规律无一定规律结核、风湿热、支气管肺炎、结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎热型的影响因素 个体差异个体差异 药物影响：药物影响：药物热药物热药物热：药物热：用药后一般于用药后用药后一般于用药后7 71010天天出现，一般停药后出现，一般停药后 1 13 3天天热退；较常见的有热退；较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、抗生素、磺胺类、异烟肼、 丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等等 寒 战 以某些以某些细菌感染细菌感染和和疟疾疟疾最为常见最为常见 结核病结核病、伤寒伤寒、立克次体病立克次体病与与者罕见者罕见 一般也不见于一般也不见于风湿热风湿热

10、。伴随症状感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输 液 反 应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内寒战即可终止分钟内寒战即可终止 面 容伤寒面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、 恶性疟和结核性脑膜炎恶性疟和结核性脑膜炎 皮疹、

11、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等套样脱皮等几种特征性皮疹几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 Gotton Gotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节 淋巴结l 全身性淋巴结肿大可见于全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等l 局部淋巴结肿大可见于局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性

12、淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等恶性淋巴瘤与淋巴结肿大 16% 16%30%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状 约约70%70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 肝脾肿大传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症结缔组织病结缔组织病白血病白血病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤病毒性肝炎病毒性肝炎血吸虫病、疟

13、疾等血吸虫病、疟疾等其他伴随症状结膜充血结膜充血 出血出血关节肿痛关节肿痛昏迷昏迷 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。其他伴随症状六、诊断要点病史采集病史采集- -详尽详尽体格检查体格检查- -反复反复鉴别诊断鉴别诊断- -完整完整发热待查发热待查- -规范、耐心规范、耐心诊断性治疗诊断性治疗- -安全、确切安全、确切 发热问诊要点发热发热热型热型热度（低、中、高、超高）热度（低、中、高、超高）热程（短、中、长）热程（短、中、长）起病情况：时间、季节、缓急、诱因、缓解因素起病情况：时间、季节、缓急、诱

14、因、缓解因素伴随症状伴随症状患病以来一般情况患病以来一般情况诊治经过：诊断，药物及剂量、用法、疗效诊治经过：诊断，药物及剂量、用法、疗效流行病史、传染病史、疫水接触史、职业特点流行病史、传染病史、疫水接触史、职业特点体格检查要点体温、心率、呼吸体温、心率、呼吸淋巴结、鼻旁窦等头颈部检查淋巴结、鼻旁窦等头颈部检查心肺检查心肺检查肝胆胰脾检查肝胆胰脾检查皮肤、关节和软组织检查皮肤、关节和软组织检查神经系统检查神经系统检查鉴别诊断要点非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现些常见病的非特征表现注意发现注意发现“定位定位”线索，对

15、可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征等黄疸、墨菲征等无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现原因不明发热（FUO） 指发热持续指发热持续3 3周或周或3 3周以上，体温周以上，体温38.3

16、38.3 ，经病，经病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 90%510%FUOFUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6 6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高感染性疾病的发病率最高，特别是，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6 61414岁岁结缔组织结缔组织- -血管性疾病血管性疾病和小肠炎症性疾和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；1414岁以上的

17、成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位感染性疾病仍占首位，但肿瘤，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的

18、肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。瘤或结缔组织病等可能。在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的 病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床 诊断应选用特异性强、疗效确切及安全性大

19、的药物， 剂量充足并完成整个疗程，无特殊原因，不得随 意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝 脓肿、淋巴瘤等）诊断性治疗常见病因分析举例1.感染性疾病感染性疾病2.2.结缔组织病及过敏性疾病结缔组织病及过敏性疾病3.3.肿瘤性发热肿瘤性发热一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中中最常见最常见的全身性感染之一的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并

20、非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例相当大的比例 对于局灶性感染，最常见的线索是对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症菌血症的表现。的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点局灶性感染局灶性感染常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表

21、现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1胆道感染2肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个月后个月后出现，往往经影像学检查而证实出现，往往经影像学检查而证实3膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像

22、学检查或穿刺可明确诊断。4感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音心脏者杂音可始终缺如可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能的病例血中不能培养出细菌培养出细菌。心脏彩超探查心脏彩超探查赘生物赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞

23、增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。1. 1. 药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧

24、啶、抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠对氨水杨酸、苯妥英钠等等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：米饭、林格液如：米饭、林格液药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后2424727