工程招标代理机构资格申请表

1、工程招标代理机构资格申请表NeWIy COmPiled On NOVember 23, 2020工程招标代理机构资格申请表企业名称：填表日期：年 月 日中华人民共和国建设部制填表说明本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外,其 余均为整数。四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计 系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理 工作的人员及机构的基本情况。七、本表

2、所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携 带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号）郑重声明：开户银本企业此次填报的工程监理企业资质申请表及附件材料的全部数据、内 容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料 是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政 主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名：（公童）营业 范围主营：××××××××× （以营业执照为准）兼

3、营：××××××××× （以营业执照为准）资金及 经营情 况资产总额：××万元资本金：XX流动资金：××所有者权益：××万兀法人资本金:×X所得税：××负债总额：××个人资本金:×X净利润：××资产负债率：××营业盈余:××资本收益率：××近三年 内经营情 况近三年内代理招标的工程累 XX万元 计中标金额：近

4、三年内代理中标金做3000万元以上工程 "个（甲级填写）近三年内代理中标金额IOOO万元3000万 元的工程XX个（乙级填写）近_年 内 经营情 况近一年内代理招标的工程累万元计中标金额：近一年内代理中标金额IooO万元以上、个3000万元以下的工程：注册资金万元详细地址XX省（自治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX县（区、市、旗）"街（路、道、巷、乡、镇）"号（村）邮编×××××××法定代表人×××是否本单位专职人员是学历× ×电话

5、5;××××××技术经济 负责人×××是否本单位专职人员是S 职执册× X从事工 程管理 年限× X年财务负责人×××是否本单位专职人员是学历× ×电话×××××××具有中级以上职称或者其中具有造价工程相应执业注册资格人员××人师执业资格人员××人二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年）承担过的主要代理项目序号程称 工名委托

6、单位招标代理内容及代理 起止日期招标代理 工程中标 金殺（万 元）中标通知书编号委托单位联 系人和电话委托人 评价 意见1× × × X× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × X××××× × × ×× × ×2XXXX× × × ×× × × X×

7、; X年X X月XX日× × × X××××× × × ×× × ×3XXXX× × × X× × × XXX年XX月XX日× × × ×××××× × × ×× × ×4XXXX× × × ×× &

8、#215; × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×× × ×5XXXX× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×XXX6× × ×

9、 ×× × × ×× × × X× X年X X月XX日× × × ×××××× × × ×× × X7× × × ×× × × ×× × × XXX年XX月XX日× × × X××××

10、15; × × ×× × ×8× × × X× × × ×× × × X× X年XX月X ×日× × × X××××× × × ×× × ×9× × × ×× × × ×× × &

11、#215; XXX年XX月XX日× × × X××××× × × ×× × ×10× × × ×× × × ×× × × XXX年XX月XX日× × × ×××××× × × X× × ×11 12131415

12、注：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起止曰期”与委托合同中载明的内容一致；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人电话”和“评价人意见"一栏与业主评价意见中载明的内容一致C 6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简况X × XX月 年 生 出片 照务 职× X XX XX度 程 化 文× X X资31 一Il管历 程工年X X真 传X X X X话 电 及 号 区X X XXX

13、X X X工作简历月X 年X 至 月× 年×X X ×X X月 × 年×至 月 × 年X× X X × ×月X 年X 至 月× 年×X X ×X X月 × 年X 至 月X 年X身份证复印件××X × 字 签 人 本四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名××××性别XX出生年 月× X年XX月XX曰照片职务××××职称XX文化程 度×

14、15;××何时何校何专业毕业XX年XX月毕业于XX学校XX专业工程管理资历×传真XXXX区号及电话XXXX手机× × × ×工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务X年X月至X年X月×××XX×X X单位工作任X X X X职务X年X月至X年X月×××××× XX单位工作任X × × X职务X年X月至X年X月×××××× X X M&

15、lt;V T<ZgffX X × X职务X年X月至X年X月×××××× XX单位工作任X × × X职务X年X月至X年X月×××××× XX单位工作任X × × X职务身份证复印件本人签字：×××XXXX年XX月XX日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序 号姓名出生年月是否离退 休学历身份证号码专业职称或执业注册 资格证书号何时毕业 于何校1XXXX年X

16、月是或 否XX××××××XX专业× × ×证书号:×××X年毕业于XXX2×××X年X月是或 否XX××××××× X专业× × ×证书号：XXXX年毕业于XXX3×××X年X月是或 否XX××××××XX专业× × ×证书号：

17、XXXX年毕业于X X X4×××X年X月是或 否XX××××××××专业× × X证书号：XXXX年毕业于X X X5XXXX年X月是或 否XX××××××XX专业× × ×证书号：X × XX年毕业于X X X6×××X年X月是或 否× X××××××XX专业

18、15; × ×证书号：XXXX年毕业于X X X7XXXX年X月是或 否XX××××××× X专业× × X证书号：XXXX年毕业于XXX8×××X年X月是或 否XX××××××XX专业× × ×证书号：XXXX年毕业于XXX9×××X年X月是或否×××××××

19、5;X X专业× × ×证书号：XXXX年毕业于XXX1O×××X年X月是或 否× X××××××× X专业× × ×证书号：XXXX年毕业于X X X11×××X年X月是或否XX××××××XX专业× × ×证书号：XXXX年毕业于X X X121314151617181序 号姓名出生年月是否离退 休学历身

20、份证号码专业职称或执业注册 资格证书号何时毕业 于何校92O212223注册：1 按照法定代表人、技术经济负责人、财务负贲人、造价工程师和其他专职人员的顺序依次填写其他专职人员按本表填表说明六的要求填写；2附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序 号姓名学历职称或执业注 册资格证书号身份证号 码是否 离退 休是 否兼职原工作单位1×××× ×× × X证书号：XXXXXXXXX是或否是或否×××××

21、;×2×××× X× × X证书号：XXXXXXXXX是或否是或否××××××3×××X X× × X证书号：×××XXXXXX是或否是或否××××××4×××X X× × X证书号:×××XXXXXX是或否是或否×××

22、×××5XXX× ×× × X证书号：XXXXXXXXX是或否是或否××××××6×××× X× × X证书号：XXXXXXXXX是或否是或否××××××7XXX× X× × X证书号:×××XXXXXX是或否是或否××××××8

23、×××× X× × X证书号:×××× × × × × X是或否是或否××××××9×××× ×× × X证书号：XXXXXXXXX是或否是或否××××××10×××× ×× × X证书号：XXXXX

24、XXXX是或否是或否××××××11×××× X× × X证书号：×××XXXXXX是或否是或否××××××12XXX× ×× × XXXXXXX是或否是或否××××××序 号姓名学历职称或执业注 册资格证书号身份证号 码是否 离退 休是 否兼职原工作单位证书号:××&

25、#215;13×××× ×× × X证书号:×××XXXXXX是或否是或否××××××14×××× ×XXX证书号:×××XXXXXX是或否是或否××××××15XXX× X× × ×证书号:×××× × &#

26、215; × × X是或否是或否××××××16171819七、技术经济专家库编 号姓名工作单位职称或执业注册 资格证书号专业及突出业绩联系区号 及电话是否退休1×××××××××× × ×证书号:×××××××××× × ×是或否2××××

27、;×××××× × ×证书号:×××××××××× × ×是或否3XXX×××××××××证书号：XXX××××××× × X是或否4××××××××

28、×× × ×证书号：× X X××××××× × ×是或否5XXX××××××× × ×证书号:×××XXXXXX× × ×是或否6×××××××××× × ×证书号：XXX×&#

29、215;××××× × X是或否7×××××××××× × X证书号：XXX××××××× × ×是或否8×××××××××× × ×证书号:××××××

30、15;××× × ×是或否9XXX××××××× × ×证书号：XXX××××××× × ×是或否10×××××××××× × ×证书号:×××××××××&#

31、215; × ×是或否11×××××××××× × ×证书号:×××××××××× × ×是或否12XXX×××××××××证书号：XXX××××××× × X是或否13

32、×××××××××× × ×证书号：× X X××××××× × ×是或否編 号姓名工作玳位职称或执业注册 资格证书号专业及突出业绩联系区号 及电话是否退休14×××××××××× × ×证书号：XXX×××××

33、;×× × ×是或否15×××××××××× × ×证书号:×××××××××× × ×是或否八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况九、工程招标代理机构简历十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）十一、申请审查审批意见工程招标代理机构申请县级建设行政主管部门审查意见申请工程招标代理机构

34、甲（级）资格 承担工程招标工程范围：××××××××××××××××××××××××××××××××0（章）XXXX年XX月Xx日该单位申报资料已经审查核实，同意 其申报为工程招标代理机构 （级）资 格。承扌日工程招标代理工程范围钦÷?*于（公章）审查时间年 月曰地区级建设行业主管部门审查意见省级建设行政主管部门审批（审查）意见该单位申报资料已经审查核实，同意 其申报为工程招标代理机构（级）资格。承扌日工程招标代理工程范围领