压疮的分类、测量、评估与记录

1、压疮的分类、测量、评估与记录压疮的分类、测量、评估与记录压疮的定义压疮的定义v皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤切力及或摩擦力作用引起局部损伤v常发生在骨隆突处常发生在骨隆突处v很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明依然有待说明压疮评估的目的v获取伤口的基本资料v制定治疗和护理计划v评估治疗/护理的效果v促进沟通、促进连续护理v判断治疗费用和愈合时间完整的伤口评估v全身一般状况的评估v全身系统性因素的评估v伤口局部性因素的评估v心理、社会环境的评估完整的伤口评估v全身一般状

2、况的评估:v性别、年龄、生命体征、发育体型v营养状态、意识状态、面容与表情v体位、步态国际常用的伤口分类v按顔色（红、黄、黑）分类v按压疮分期分类v按组织受损程度分类：v分为部分皮层和全皮层伤口压疮分期v第一期：淤血红润期淤血红润期v皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷v第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 压疮分期v第二期:炎性浸润期炎性浸润期v表皮及部分真皮组织缺失v表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡v有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤v区别：皮肤撕裂、

3、胶布撕伤、会阴皮炎区别压疮分期v第三期:浅度溃疡期浅度溃疡期 v全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉v可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度v也许存在潜行压疮分期v第四期：坏死溃疡期坏死溃疡期v全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头v常有潜行和窦道存在v深度因解剖部位不同而不同v愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期?v无法界定：v全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部以伤口基底顔色分类：红色伤口v炎症期、增生期或成熟期v暗红浅红深红 提示：健康肉芽组织， 牛肉红，闪亮，有坚实 的圆卵石样的外观以伤口基底顔色分

4、类：黄色伤口v存在黄色腐肉和坏死的细菌v常以块状形式存在v最常在慢性伤口中看到 黄色白色外观、干 的湿的、纤维状 无活性的组织以伤口基底顔色分类：黑色伤口v伤口内有缺乏血流造成的坏死组织v伴有软或埂的结痂棕灰黑色v焦痂：黑色坏死组织、 表面干燥、皮革样坚 韧的结痂按组织受损主、程度分类：分为部分皮层和全皮层伤口v适合所有伤口分类v常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、 伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况部分皮层受损的伤口v表皮或部分真皮 受损，未穿透到 真皮层 v通过表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的过程全部分皮层受损的伤口v皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 v通过肉芽生

5、长、回缩、上皮形成而愈 合伤口测量v测量频率由伤口的类型决定v慢性伤口评估1次/1-2周v急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时v伤口的大小：长*宽 = CMv测最长和最宽v不规则需多样测量头 长宽脚用头部或者时钟12点做参考点用箭头显示身体伤口位置相关方向画图说明伤口基底的组织类型v有活力的组织包括： 肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、 皮下组织及肌肉v无活力的组织包括: 黄色腐肉、黑色坏死上皮组织v 伤口愈合的末段， 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色肉芽组织v构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞v顔色：深粉色或红色、v健康肉

6、芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观v易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织伤口肉芽过长v肉芽过长v肉芽高出皮肤水平v抑制上皮的移行： 用FOAM（泡沫敷料）或硝酸银棒烧灼无肉芽组织生长v清洁但无肉芽形成v清创完成v但肉芽组织生长还没有开始v苍白、粉紫色、红色v光滑、有光泽不同基底组织类型的记录v记录组织类型、粘附性、分比v颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100% 75% 50% 25% 描述v肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？v受摩擦力、剪力、压力影响？ 伤口感染的症状与体征v伤口基底的外观肉芽易破碎和流血v数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大v伤口恶臭v短期渗液增加v伤口有大量的病原微生物生长v伤口周围发热v疼痛或敏感v糖尿病患者突然血糖含量升高疼痛v全身或局部伤口疼痛v休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛v慢性伤口有一定