尿液与肾功能检查

1、尿液和肾功能检查尿液和肾功能检查 第一部分第一部分 尿液检查尿液检查尿液的产生：尿液的产生：肾小球滤过肾小球滤过肾小管集合管重吸收，并排泌体肾小管集合管重吸收，并排泌体内代谢产物内代谢产物浓缩浓缩排出体外称之为尿液排出体外称之为尿液尿液检查意义：尿液检查意义：n诊断与观察疾病疗效：如肾炎诊断与观察疾病疗效：如肾炎n其它系统性疾病诊治：如糖尿病、胰腺炎、其它系统性疾病诊治：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别黄疸的鉴别n用药的监护，氨基甙类抗生素使用用药的监护，氨基甙类抗生素使用概概 述述尿液的收集与保存尿液的收集与保存n首次晨尿，容器干净、清洁、有盖、便首次晨尿，容器干净、清洁、有盖、便于标记于标记n

2、月经干净月经干净3天天n无菌留中段尿无菌留中段尿n24h留尿：防腐剂留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等甲苯、甲醛、盐酸等)概概 述述尿液的一般检查尿液的一般检查一、尿一、尿 量量(Urine Volume)n正常正常: 10002000ml/24h，平均，平均1500ml/24hn多尿多尿(polyuria)：2500ml/日日n少尿少尿(oliguria)：400ml/日或日或17ml/hn无尿无尿(anuria)：3/Hp 尿液的一般检查尿液的一般检查l 血红蛋白尿血红蛋白尿(hemoglobinuria) 及肌红蛋白尿及肌红蛋白尿(myoglobinuria)： 红葡萄酒色红葡萄酒色、浓茶

3、、酱油色；浓茶、酱油色；BLD(+)；镜检无；镜检无RBC。 血红蛋白尿见于蚕豆病、血红蛋白尿见于蚕豆病、PNH、血型不合血型不合 肌红蛋白尿见于挤压综合征、肌红蛋白尿见于挤压综合征、缺血性肌坏死缺血性肌坏死病理性外观改变病理性外观改变尿液的一般检查尿液的一般检查血红蛋血红蛋白尿白尿肌红蛋肌红蛋白尿白尿蛇毒引起蛇毒引起肌红蛋白尿肌红蛋白尿n脓尿脓尿(pyuria)和菌尿和菌尿(bacteriuria)： 静置不沉淀静置不沉淀, 见于尿道感染见于尿道感染 鉴别：脓鉴别：脓(菌菌)尿尿 加热加热 混浊混浊结晶尿结晶尿 加酸加酸(碱碱) 变清变清n乳糜尿乳糜尿(chyluria)和脂肪尿和脂肪尿(l

4、ipiduria)： 白色乳样，见于丝虫病、白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤。乙醚等有机溶、肿瘤。乙醚等有机溶剂抽提后尿变澄清。剂抽提后尿变澄清。n胆红素尿胆红素尿(bilirubinuria)： 深黄色深黄色, 见于阻塞性见于阻塞性/肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病理性外观改变病理性外观改变尿液的一般检查尿液的一般检查三、气三、气 味味( (Odor)n正常尿：酸味、久置正常尿：酸味、久置氨味氨味n病理气味：烂苹果味病理气味：烂苹果味( (糖尿病酮症酸中毒）糖尿病酮症酸中毒） 蒜臭味蒜臭味( (有机磷中毒有机磷中毒) ) 腐败臭味腐败臭味( (脓尿脓尿/ /晚期膀胱癌晚期膀胱癌) )尿液的一般检查

5、尿液的一般检查四、四、P H 正常：正常：PH 6.06.5PH：酸中毒、发热、痛风、食用肉类：酸中毒、发热、痛风、食用肉类PH：碱中毒、肾小管性酸中毒、呕吐：碱中毒、肾小管性酸中毒、呕吐药物干预：尿药物干预：尿PH可作为用药的一个指标可作为用药的一个指标 用氯化铵酸化尿液，可促进碱性药物中毒时从用氯化铵酸化尿液，可促进碱性药物中毒时从尿中排出；尿中排出； 用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿液中排出。从尿液中排出。尿液的一般检查尿液的一般检查五、比五、比 重重(Specific gravity of urine) 正常比重：正常比重：1.015

6、1.025 比重增高：见于比重增高：见于血容量不足血容量不足(心衰、高热、脱水心衰、高热、脱水）、 急性肾炎急性肾炎。 比重降低：见于比重降低：见于CRF、尿崩症、尿崩症 持续在持续在1.010左右，提示肾实质严重损害。左右，提示肾实质严重损害。尿液的一般检查尿液的一般检查尿液的化学检查尿液的化学检查(Chemical Test)一、蛋白尿一、蛋白尿 (Proteinuria) 正常尿蛋白：定性正常尿蛋白：定性(-)， 定量定量080mg/24h 蛋白尿：蛋白尿： + 定量定量120mg/24h + 1.0-2.0mg/24h + 3.5g/24h n生理性：生理性：呈短暂性，程度较轻，诱因解

7、除呈短暂性，程度较轻，诱因解除 后即可消失，无器质性病变后即可消失，无器质性病变 活动、发热活动、发热 肾小球内血流肾小球内血流 动力学改变动力学改变尿蛋白尿蛋白 定性定性(+)，定量，定量1g/24h，定性，定性(+)，白蛋白占，白蛋白占7080%，呈持续性，呈持续性临床意义：临床意义：n见于原发、继发肾小球肾炎。见于原发、继发肾小球肾炎。n肾炎综合征肾炎综合征(一般一般)3.5g/日日尿液的化学检查尿液的化学检查肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿机理和特征：机理和特征：小球正常、小管损害小球正常、小管损害滤过的小分子滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白不能重吸收蛋白尿。蛋白尿。 22、2-MG2-MG

8、小分子蛋白为主，少量白蛋白。定性小分子蛋白为主，少量白蛋白。定性+ +，定量一般，定量一般1 12g/2g/日日尿液的化学检查尿液的化学检查临床意义：临床意义： 小管间质病变：间质性肾炎小管间质病变：间质性肾炎 尿路炎症尿路炎症 中毒：庆大，造影剂，甘露醇、中药等中毒：庆大，造影剂，甘露醇、中药等 混合性蛋白尿混合性蛋白尿特征：特征：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性+，定量，定量13.5g/24h临床意义：临床意义：n肾小球疾病：小球肾小球疾病：小球小管小管 慢性肾炎慢性肾炎n肾小管间质病变：小管肾小管间质病变：小管小球小球 慢性肾盂肾炎慢性

9、肾盂肾炎n全身性疾病累及肾脏：全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病、糖尿病肾病尿液的化学检查尿液的化学检查组织性蛋白尿组织性蛋白尿特征：特征：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药 物刺激泌尿系统分泌蛋白质物刺激泌尿系统分泌蛋白质n正常人：正常人：T-H糖蛋白为主糖蛋白为主n病理：病理： 肾炎、中毒肾炎、中毒排出排出尿液的化学检查尿液的化学检查溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿特征：特征：小球、小管正常小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小血中异常小分子蛋白超过小 管重吸收阈值。管重吸收阈值。Ig轻链，游离轻链，游离Hb，定性，定性+，临床意义：临床意义：急性溶血性疾病、急性

10、肌肉损伤急性溶血性疾病、急性肌肉损伤 浆细胞病浆细胞病: Bence-Jones蛋白蛋白 4060 凝固，凝固，100溶解；溶解； 尿液的化学检查尿液的化学检查假性蛋白尿：假性蛋白尿：下尿路炎症导致尿液混有脓下尿路炎症导致尿液混有脓 血、粘液等，又称偶然性蛋白尿。血、粘液等，又称偶然性蛋白尿。其它假阳性：其它假阳性：碱性尿、使用大剂量青霉素、碱性尿、使用大剂量青霉素、 造影剂等造影剂等尿液的化学检查尿液的化学检查尿蛋白圆盘电泳测定尿蛋白圆盘电泳测定原理：原理：尿蛋白成分尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛聚丙烯酰分子筛按分子按分子 量大小分离量大小分离MW大，泳动慢；小，泳动快大，泳动慢；小，泳动快临床意

11、义：临床意义：n低分子蛋白尿：肾小管间质病变低分子蛋白尿：肾小管间质病变n中、高分子蛋白尿中、高分子蛋白尿: 肾小球病变肾小球病变n混合性蛋白尿：肾小球混合性蛋白尿：肾小球+肾小管肾小管CRF尿液的化学检查尿液的化学检查二、糖尿二、糖尿(glycosuria)正常人：正常人：定性定性(-), 定量定量2.78mmol/24h暂时性糖尿：暂时性糖尿： 生理性：静注葡萄糖生理性：静注葡萄糖 应激性：颅脑外伤、脑血管意外应激性：颅脑外伤、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素肾上腺素、胰高血糖素尿液的化学检查尿液的化学检查血糖增高性糖尿血糖增高性糖尿机理：机理：糖代谢异常糖代谢异常超过肾糖阈超过肾糖阈 血

12、糖血糖生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素常见疾病：常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症糖尿病、甲亢、肢端肥大症尿液的化学检查尿液的化学检查血糖正常性糖尿血糖正常性糖尿( (肾性糖尿肾性糖尿) )机制：机制：肾小管重吸收葡萄糖肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，血糖正常 糖耐量试验正常糖耐量试验正常意义：意义：肾脏疾病肾脏疾病 肾小管功能受损肾小管功能受损家族性糖尿家族性糖尿 先天性近曲小管先天性近曲小管 吸收功能缺损吸收功能缺损尿液的化学检查尿液的化学检查假性糖尿：假性糖尿： 尿中还原性物质如尿中还原性物质如Vit CVit C，使班

13、替试剂中氧化，使班替试剂中氧化高铜还原成氧化亚铜高铜还原成氧化亚铜假阳性假阳性其它糖尿：其它糖尿： 肝功能障碍肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿果糖尿、半乳糖尿 哺乳期哺乳期乳糖尿乳糖尿尿液的化学检查尿液的化学检查三、三、 尿酮体尿酮体(Ketone body)机理：机理：饥饿，剧吐等饥饿，剧吐等脂肪动员加速脂肪动员加速 肝脏对脂肪氧化不全肝脏对脂肪氧化不全(乙酰乙酸、丙乙酰乙酸、丙 酮酮)酮体酮体意义：意义：糖尿病酮症酸中毒、剧吐、饥饿、消化糖尿病酮症酸中毒、剧吐、饥饿、消化 道吸收障碍、酒精性肝炎、肝硬化道吸收障碍、酒精性肝炎、肝硬化尿液的化学检查尿液的化学检查尿沉渣检查尿沉渣检查一、细胞一、细胞

14、 红细胞：红细胞：镜下血尿：离心镜下血尿：离心3个个/HP 非离心非离心1个个/HP 形态：肾小球性：异型为主形态：肾小球性：异型为主 80% 非肾小球性：均一型为主非肾小球性：均一型为主 白细胞、脓球：白细胞、脓球：离心离心 5个个/HP 上皮细胞上皮细胞 肾小管上皮细胞：急性肾小管坏死、肾小管上皮细胞：急性肾小管坏死、 肾炎、肾移植后、中毒肾炎、肾移植后、中毒 移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱 复层扁平上皮细胞：女性易见，尿道炎复层扁平上皮细胞：女性易见，尿道炎尿沉渣检查尿沉渣检查扁平上扁平上皮细胞皮细胞移行上移行上皮细胞皮细胞肾血管肾血管 上皮细胞

15、上皮细胞正常不正常不易见到易见到肾炎、肾移肾炎、肾移植后、中毒植后、中毒尿沉渣检查尿沉渣检查二二、管型管型定义：定义：尿液中蛋白在肾小管、集合管内凝固而成的尿液中蛋白在肾小管、集合管内凝固而成的 圆管状结构物圆管状结构物形成管型的条件：形成管型的条件： 1蛋白尿的存在蛋白尿的存在 2肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力 3要有可供交替使用的肾单位要有可供交替使用的肾单位命名：命名：所含物质超过基质所含物质超过基质1/3，称某物质管型，称某物质管型尿沉渣检查尿沉渣检查管型管型 临床意义临床意义透明管型透明管型(hyaline cast)：正常人正常人0偶见偶见/LP， 肾

16、炎、肾盂肾炎，心功能不全肾炎、肾盂肾炎，心功能不全颗粒管型（颗粒管型（granular cast）：）：粗、细颗粒管型粗、细颗粒管型 见于肾小管损伤、肾小球肾炎见于肾小管损伤、肾小球肾炎尿沉渣检查尿沉渣检查颗粒管型颗粒管型细胞管型细胞管型(cellular cast)： 上皮细胞管型：急性肾炎上皮细胞管型：急性肾炎, 间质性肾炎间质性肾炎, 中毒中毒 RBC管型：肾小球肾炎管型：肾小球肾炎 WBC管型：肾盂肾炎管型：肾盂肾炎尿沉渣检查尿沉渣检查蜡样管型蜡样管型(waxy cast)：细胞管型长期滞留在肾小细胞管型长期滞留在肾小管管CRF。提示严重肾小管变性坏死。提示严重肾小管变性坏死。脂肪管型

17、（脂肪管型（fatty cast）：）：管型基质中嵌入含脂肪管型基质中嵌入含脂肪滴的肾小管上皮细胞滴的肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。，中毒性肾病。 易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。尿沉渣检查尿沉渣检查蜡样管型蜡样管型三三、结晶体结晶体（crystal bodies）盐类结晶伴有盐类结晶伴有RBCRBC，考虑结石可能，考虑结石可能l 酸性结晶：尿酸结晶：一般无临床意义酸性结晶：尿酸结晶：一般无临床意义 草酸钙结晶：结石约草酸钙结晶：结石约90%90%l 碱性结晶：如磷酸盐结晶碱性结晶：如磷酸盐结晶( (结石结石) )l 磺胺结晶：磺胺结晶磺胺结晶：磺

18、胺结晶+RBC+RBC 结石或尿闭可能结石或尿闭可能停药停药尿沉渣检查尿沉渣检查草酸钙结晶草酸钙结晶（未染色）未染色） 磷酸氨镁盐结晶磷酸氨镁盐结晶 尿酸钙结晶（未染色）尿酸钙结晶（未染色） 尿酸结晶（未染色）尿酸结晶（未染色）胆固醇结晶胆固醇结晶胆红素结晶胆红素结晶第二部分第二部分 肾脏功能检查肾脏功能检查肾单位肾单位肾小体肾小体肾小球（毛细血管球）肾小球（毛细血管球）肾小囊（内层、囊腔、外层）肾小囊（内层、囊腔、外层）肾单位肾单位肾小管肾小管近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段 远球小管远球小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支细段

19、髓袢升支细段远曲小管远曲小管肾小体肾小体滤过膜及其通透性滤过膜及其通透性肾小球滤过率肾小球滤过率n(glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内(每分钟)两肾所生成滤液的量称为肾小球滤过率。是肾小球功能检查肾小球功能检查肾小球功能检查肾小球功能检查内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr) 原理：原理：血浆内源性肌酐血浆内源性肌酐肾小球滤过肾小球滤过肾小管不重吸肾小管不重吸 收，很少排泄收，很少排泄(排除外源性排除外源性Cr) 定义：定义：肾单位时间内，把若干肾单位时间内，把若干ml血浆中的

20、内生肌酐全部清除血浆中的内生肌酐全部清除 出去出去Ccr方法：方法：n 低蛋白饮食低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动天，禁肉，避免剧烈运动n 第第4天留天留24h尿，甲苯防腐、采血尿，甲苯防腐、采血n 记录尿量，测血尿记录尿量，测血尿Cr浓度浓度肾小球功能检查肾小球功能检查计算计算n 公式：公式：Ccr(ml/m)=尿尿Cr/血血Cr每分钟尿量每分钟尿量 每分钟尿量每分钟尿量=24h尿量尿量24 60n参考值：参考值：80120ml/min1.73m2n矫正清除率矫正清除率=实际清除率实际清除率1.73m2/受试体表面积受试体表面积肾小球功能检查肾小球功能检查临床意义临床意义n能较早反映肾小球

21、滤过功能能较早反映肾小球滤过功能n肾功能分期及初步估价肾功能分期及初步估价 7051ml/m轻轻 2011ml/m早期早期CRF 5031ml/m中中 106ml/m晚期晚期CRF 30ml/m重重 5ml/m终未期终未期CRFn指导治疗：指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入限制蛋白摄入Ccr30ml/m 噻嗪类利尿剂无效噻嗪类利尿剂无效Ccr10ml/m 替代治疗替代治疗肾小球功能检查肾小球功能检查血清肌酐（血清肌酐（Serum Creatinine,Scr)测定测定n血肌酐：肌酐为肌肉组织产生血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性少量外源性) 磷酸肌酸缩合为肌酐磷酸肌酸缩合为肌酐n

22、肾小球滤过，肾小管不吸收肾小球滤过，肾小管不吸收n测血中肌酐浓度可作为测血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标，敏感性较受损的指标，敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。好，但并非早期诊断指标。nScr正常值：男性正常值：男性44-132mol/L 女性女性70-106mol/L肾小球功能检查肾小球功能检查血清肌酐临床意义血清肌酐临床意义n增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭 慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期n鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿 肾前性常低于肾前性常低于200umol/L 器质性常高于器质性常高于200

23、umol/L肾小球功能检查肾小球功能检查尿素氮测定尿素氮测定n氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。分氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。分子量子量60道尔顿，不与蛋白结合，经肾小球滤过入道尔顿，不与蛋白结合，经肾小球滤过入原尿，原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收。当肾小球由肾小管、集合管吸收。当肾小球滤过，肾小管吸收滤过，肾小管吸收，血中浓度，血中浓度，故单一血中，故单一血中BUN，不能表明肾小球滤过功能正常，不能表明肾小球滤过功能正常n正常值：尿素氮正常值：尿素氮BUN 3.2-7.1mmol/L(成人成人) 1.8-6.5mmol/L(儿童儿童) 肾小球功能检查肾小球功能检查尿

24、素氮测定尿素氮测定临床意义：临床意义：n同血肌酐同血肌酐GFR50%，BUN才升高才升高n影响因素：蛋白分解过多、摄入影响因素：蛋白分解过多、摄入、高热、高热烧伤、甲亢、食入大量蛋白，为非肾性高烧伤、甲亢、食入大量蛋白，为非肾性高尿素血症尿素血症n与血肌酐同时应用，可判断为肾性与非肾与血肌酐同时应用，可判断为肾性与非肾性功能衰竭性功能衰竭(BUN，Scr正常正常)n血氨血氨可致可致BUN肾小球功能检查肾小球功能检查尿素氮测定尿素氮测定BUN下降、下降、Scr正常值时：正常值时：n肝脏合成功能肝脏合成功能n营养不良营养不良n蛋白摄入太低蛋白摄入太低n肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能肾小球功能检查肾小球功能检查血尿酸（血尿酸（uric acid,UA) 1、来源：嘌呤代谢产物、来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（外源：食物（