讲座：慢性咳嗽诊治.

1、慢性咳嗽中西医结合诊治 老年病、肺病科 副教授、副主任医师 孙杰概述n 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。n 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广， 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者， 此类患者最易被疏忽或误诊。 我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的研究， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果：n咳嗽的诊断和治疗指南 （2009）n慢性咳嗽中医诊治专家共识（2011） 一、咳嗽的分类n 咳嗽通常按时间分为 类： 急性咳嗽时间3 周， 亚急性咳嗽 3 周， 慢性咳嗽 周。n咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。n一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因， 其他病因包括急性

2、支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。 n二、亚急性咳嗽 最常见原因是感染后咳嗽、其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、CVA等。 三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多， 通常可分为两类： n 线胸片有明确病变者:如肺炎、肺结核、肺癌等； n 线胸片无明显异常: 以咳嗽为主或惟一症状者， 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）。二、病史与辅助检查（一）、询问病史和体格检查（二）、相关辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 支气管镜 24h食管PH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查三、急性咳嗽的诊断与治疗(一)普通感冒(二)急性气管-支气管炎四、亚急

3、性咳嗽的诊断与治疗n亚急性咳嗽最常见的原因： 感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征(UACS) CVA等n处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。五、慢性咳嗽常见病因的诊治n慢性咳嗽的常见病因包括： 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 (CVA) (CVA) 、 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征( UACS,( UACS,又称又称 PNDsPNDs) )、 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB) 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)(GERC)n这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的7095。

4、n其他病因较少见，但涉及面广，“五脏六腑皆令人咳”。n多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。n咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。（一）UACS1定义：鼻部疾病鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDs。nUACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除鼻鼻部疾病部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。n2临床表现： (1)症状： (2)体征： (3)辅助检杏：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增

5、厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、俸螨)有关时，变应原检查有助于诊断。n 3诊断：UACSPNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征筹异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检杏作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。4治疗：依据导致依据导致UACSUACSPNDsPNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。n对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：(1)非变应性鼻炎；(2)普通感冒。n变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药，首选无镇静作用的第二代抗组胺

6、药。n避免接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。n细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周。慢性建议酌情延长使用时间，同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。n减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般20，或支气管舒张试验阳性； (3)支气管舒张剂治疗有效。n4治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗时间不少于8周。（三）n 1定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。

7、n2临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据。3诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下： (1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。 (2)x线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性肺病。 (6)口服

8、或吸入糖皮质激素有效。n4治疗： EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。 通常采用吸入糖皮质激素治疗，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020 mg，持续35 d。（四）GERC1定义： 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。 发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食道运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。n2临床表现： 典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的

9、反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。3诊断标准： (1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 (2)24 h食管pH值监测Demeester积1270，和(或) SAP75。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。 (3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有典犁的烧心、反

10、酸等反流症状。(3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20 mg，每天2次)，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。4治疗：n(1)调整生活方式： n(2)制酸药：以质子泵抑制剂效果为佳。n(3)促胃动力药： 内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案。 六、其他慢性咳嗽病因的诊治(一)变应性咳嗽(AC)n1定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应质的因素，抗组胺药物及糖皮质激素

11、治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。n2临床表现：刺激性千咳，多为阵发性。白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。n3诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考： (1)慢性咳嗽，多为刺激性千咳。 (2)肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 (3)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。n4治疗：对抗组胺药物治疗有一定效

12、果，必要时加用吸入或短期(35 d)口服糖皮质激素。n(二) 慢性支气管炎(chronic bronchitis)n(三) 支气管扩张症(bronchiectasis)n(四) 气管-支气管结核(bronchial tuberculosis)n(五) ACEI诱发的咳嗽咳嗽n(六) 支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)n(七) 心理性咳嗽(psychologic cough)n (八)其他病因 肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。七、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：n(1)重视病史，包括耳鼻咽喉和

13、消化系统疾病史；n(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂；n(3)先检查常见病，后查少见病；n(4)诊断和治疗同步或顺序进行。慢性咳嗽病因诊断具体步骤如下：n1询问病史和查体n2x线胸片检杳n3肺功能检查n4病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACSPNDs治疗。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。5如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测凡高度怀疑者可进行经验性治疗。6怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。7通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤维支气管镜和心

14、脏等方面检查。8经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可同时存在多种病因。如果治疗后患者咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。九、慢性咳嗽的经验治疗n1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 n2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。 n3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗， n4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。 n5、UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。n6、经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

15、 十、咳嗽的中医诊治（一）急性、亚急性咳嗽的中医诊治n病因病机n分证论治（二）慢性咳嗽的中医诊治n病因病机n分证论治 n风盛挛急证 病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺失宣肃 治法：疏风宣肺，解痉止咳 方药：苏黄止咳汤加减：炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙等n风痰袭窍证 病机：风痰袭窍，鼻窍不利，肺失宣肃 治法：疏风通窍，利咽止咳 方药：过敏煎加减：银柴胡、防风、乌梅、五味子、僵蚕、蝉蜕、桔梗、射干、白芷、辛夷等n胃气上逆证 病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累 治法：降浊化痰，和胃止咳 方药：旋复代赭汤合半夏泻心汤加减：旋复花、赭石、半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶等n肝火犯肺证 病机：肝失调达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降 治法：清肺泻热，化痰止咳 方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减：桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳、栀子、牡丹皮、浙贝n痰湿蕴肺证 病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣虚 治法：燥湿化痰，理气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤n痰热郁肺证