院内讲座：非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南

1、 以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。心 血 管 医 生 临 床 上 常 遇 到 的 问 题心 血 管 医 生 临 床 上 常 遇 到 的 问 题 我院心血管医生会诊常遇到的问题我院心血管医生会诊常遇到的问题 1.血压增高血压增高2.心率增快，心悸、气短原因心率增快，心悸、气短原因3.心电图提示：电轴左偏（右偏）、窦性心动过速心电图提示：电轴左偏（右偏）、窦性心动过速 窦性心动过缓、窦性心律不齐、早搏窦性心动过缓、窦性心律不齐、早搏 T波改变、波改变、ST-T改变改变4.心脏增大心脏增大5.高脂血症高脂血症6.高血压、冠心病、先心病、风心病、心衰高血压、

2、冠心病、先心病、风心病、心衰7.高龄人群的术前评估高龄人群的术前评估 内内 容容对患者一般情况和手术风险的评估对患者一般情况和手术风险的评估u并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗， 仅限于活动性心脏病患者仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰失代偿性心衰 ，如心功能，如心功能级，恶化和新发心衰级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭

3、窄 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标可靠的指标 功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名）来判断。一名40岁、体重岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是是3.5ml/Kg.min，即为，即为1MET。优秀。优秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差4MET-代谢当量 40岁70kg男性 安静状态 1MET 肺部疾患肺部疾患 糖尿病糖尿病 肾功能损害肾功能损害 贫血贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化重视合并性疾病重

4、视合并性疾病对患者手术风险的评估对患者手术风险的评估高危手术(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%) 低危(心脏事件10，良好，良好710，中等，中等47，差，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。增加围手术期风险的危险因素。术前心脏评估步骤Page 19是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理 活动性活动

5、性 心脏病心脏病 按照按照ACC/AHA指指南评估和治疗南评估和治疗考虑进手术室考虑进手术室 低危低危 手术手术进行择期进行择期外科手术外科手术功能力良好（功能力良好（MET 4）且）且无症状无症状进行择期进行择期外科手术外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术考虑可能改变考虑可能改变治疗的检查治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（控制心率情况下进行择期外科手术（a类，类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，类，LEOB）进行择期外科手术第一步第一步第二步第二步第三步第三

6、步第四步第四步第五步是是(类类 LOEC）是(类类 LOEB）类类 LOEB否否否否或不详否或不详3个临床危险因素个临床危险因素02个临床危险因素个临床危险因素无临床危险因素无临床危险因素类 LOEB(类类 LOEB)a类LOEB否否否否否否 内内 容容具体疾病的评估-冠心病 冠心病和冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确病史和体检的重要目的是要明确 处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量 患者的心室功能如何患者的心室功能如何 患者是否得到最佳

7、的药物治疗患者是否得到最佳的药物治疗 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估-高血压 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 抗高血压的药物在围手术期应继续使用 -受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险 术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压具体疾病的评估-心衰，心肌病 心衰 非心脏手术时心衰与预后不良有关，找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。 BNP 心肌病 缺乏循证医学证据，应在手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。 术前应用二维彩超进行左室功能的评估，量化收缩

8、功能和舒张功能障碍的程度具体疾病的评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟。对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术。 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法。 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞 无症状的室性心律失常（无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速） ，并不增加术后心脏并发症，

9、通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。 完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏u对装有起搏器患者的评估对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态u埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复 内内 容容 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心

10、绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗除上述情况外行除上述情况外行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值对预防围手术期心脏事件并无价值 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的

11、支架内血栓风险栓风险（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）科学委员会） 植入植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不 应过早停用双重抗血小板治疗应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹 林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治 疗，以防止晚期血疗，以防止晚期血 栓形成栓形成 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用

12、用 已用已用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它其它ACC/AHA指南指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续应继续使用（使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予应给予-受体阻滞剂（受体阻滞剂（IB） 应用应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续应继续使用他汀类药物使用

13、他汀类药物（IB） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（是合理的（aB） 至少有至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（汀可以考虑使用（aC） 开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确要有足够说服力的随机试验来明确需要启动术前评估和处理的心血管疾病需要启动术前评估和处理的心血管疾病：疾病疾病：类型举例：类型举例：不稳定急性冠脉综合征不稳定急性冠脉综合征 不稳定或严重

14、的心绞痛不稳定或严重的心绞痛 近期近期(一月）心肌梗塞一月）心肌梗塞失代偿的心功能不全失代偿的心功能不全 NYHA 心功能评分心功能评分IV级级; 进行性恶化或新近出现的心功能不全进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常确切的心律失常 高度房室传道阻滞高度房室传道阻滞：II度度II型房室传道阻滞型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常有症状的室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤包括心房纤颤) 伴心室率难以控制伴心室率难以控制(静息时静息时 HR 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速近期出现

15、的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄(跨瓣压差大于跨瓣压差大于 40mm Hg, 瓣口瓣口面积小于面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄1.血压增高血压增高-血压记录要详细血压记录要详细,服降压药类型服降压药类型2.心悸、气短原因心悸、气短原因-完善心电图、彩超、肺相关检查完善心电图、彩超、肺相关检查3.心电图提示心电图提示电轴左偏（右偏）、窦性心动过速、窦性心 动过缓（50bpm）、窦性心律不齐、早搏、 T波改变 -无特殊处理，必要时可查动态心电图无特殊处理，必要时可查动态心电图4.心脏增大心脏增大-无严重心衰及恶性心律失常无特殊处理，药物治疗无严重心衰及恶性心律失常无特殊处理，药物治疗5.高脂血症高脂血症-门诊随诊，饮食控制。针对冠心病二级预防调脂治疗门诊随诊，饮食控制。针对冠心病二级预防调脂治疗需要沟通的问题会诊中的需要沟通的问题 1.会诊时请及时准备好会诊记录 2.请把病史记录详细，减少会诊时间 3.请在每日（周一至周五）下午4点前发出 会诊申请，避免漏会诊 4.择期手术会诊申请尽量避免在节假日发出 小小 结结 对高危心脏病患者进行评估和治疗，需要外科医对高危心脏病患者进行评估和治疗，需要外科医师、麻