无创呼吸机使用(陈仁华)演示文稿

1、CompanyLogoCompany Logo无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用呼吸与危重症医学科陈仁华 2012-3 CompanyLogoCompany Logo主要内容主要内容无创机械通气概念无创机械通气概念1机械通气目的机械通气目的2基本工作程序基本工作程序3无创机械通气护理及观察无创机械通气护理及观察4CompanyLogoCompany Logo一、无创机械通气概念一、无创机械通气概念v无创机械通气：是指通过口/鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供压力支持而完成通气辅助的人工通气方式。v虽然无创机械通气可以增加病人的氧供、帮助通气及减少病人的呼吸功，但亦可以引起与之相关的并发症，包

2、括胃肠胀气、干眼症等。在确保病人获得通气帮助的同时，应减低其对病人可能产生的生理及心理的影响。从某种意义上说，护理质量是决定机械通气治疗成败的关键。CompanyLogoCompany Logo* 维持合适的通气（排出维持合适的通气（排出CO2）* 减轻呼吸肌负荷和呼吸耗氧减轻呼吸肌负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定维持血流动力学的稳定二、机械通气的目的（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）CompanyLogoCompany Logo三、NIPPV的基本工作程序1、合适的工作、合适的工作/监护条件监护条件2、掌握适应症和禁忌症、掌握适应症和禁忌症3、病人的

3、教育、病人的教育4、体位、体位(头高头高30度以上）度以上）5、选择和试配带合适的连、选择和试配带合适的连接器接器6、选择呼吸机、选择呼吸机7、开动和连接呼吸机，参数的开动和连接呼吸机，参数的初始化。初始化。8、逐渐增加辅助通气的压力和、逐渐增加辅助通气的压力和容量容量(适应过程）。适应过程）。9、严密的监护。、严密的监护。10、疗效判断、疗效判断11、防治并发症和不良反应防治并发症和不良反应12、辅助治疗（湿化，排痰等）、辅助治疗（湿化，排痰等）（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）CompanyLogoCompany Logo无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征

4、v临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v血气表现血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgCompanyLogoCompany Logo无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症v呼吸衰竭呼吸衰竭v心源性肺水肿心源性肺水肿v拔管后序贯治疗或提前拔拔管后序贯治疗或提前拔管管v拔管失败拔管失败v支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作v器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持CompanyLogoCompany Logov 限制性胸腔疾病限制性胸腔疾病v COPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期v

5、 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症（OSA)OSA)v 夜间低通气夜间低通气v 高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持v 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭v 宫内窘迫宫内窘迫v 肺间质纤维化肺间质纤维化v 矽肺矽肺无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症 CompanyLogoCompany Logo无创通气的禁忌症v心跳呼吸停止心跳呼吸停止v不合作；不合作；v合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血消化道大出血/ /穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）v上气道阻塞上气道阻塞v近期上腹部手术后；近期

6、上腹部手术后；v误吸可能性高；误吸可能性高；v面部创伤面部创伤/ /术后术后/ /畸形畸形CompanyLogoCompany Logo指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综

7、合征经单纯CPAP治疗无效。CompanyLogoCompany Logo指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1、 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2、气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。CompanyLogoCompany Logo必要性：必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急急教育的内容：教育的内容： 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可

8、能的不良反应（漏气等）等。理，可能的不良反应（漏气等）等。病人的教育病人的教育CompanyLogoCompany Logo美国凯迪泰美国凯迪泰FLEXO(ST30)CompanyLogoCompany Logo美国凯迪泰美国凯迪泰FLEXO(ST30)CompanyLogoCompany Logo美国凯迪泰美国凯迪泰CompanyLogoCompany Logo伟伟 康康BiPAPCompanyLogoCompany Logo伟康伟康 连接管路连接管路CompanyLogoCompany Logo友情提示友情提示连接电源连接电源SETUP 1: 没有湿化器变压器变压器CompanyLogoC

9、ompany Logo友情提示友情提示使用延伸线连接至湿化器使用延伸线连接至湿化器SETUP 2: 有湿化器6 延伸线使变压器在使用湿化器时能放置在地板上没有延伸线，变压器也可直接连接在湿化器上External Power Supply6 Extension CordCompanyLogoCompany Logo进行无创通气之前的准备工作v为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件v鼻/面罩的选择直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间CompanyLogoCompany Logo舒适

10、系列鼻罩舒适系列鼻罩CompanyLogoCompany Logo舒适系列面罩舒适系列面罩CompanyLogoCompany Logo头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带CompanyLogoCompany Logo漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀CompanyLogoCompany Logo滤膜一次性滤膜一次性滤膜多次性滤膜多次性滤膜每次开机前均应检查每次开机前均应检查如病人长期使用呼吸机，则每如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次天即检查一次一次性滤膜完全变

11、色，即需更换一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用后晾干待用CompanyLogoCompany Logo细菌过滤器为一次性，表面完全变色，即应更换为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障CompanyLogoCompany LogoBiPAP呼吸机的通气模式vS：自主呼吸模式自主呼吸模式vT：时间控制模式时间控制模式vS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式vCPAP：持续气道正压

12、通气模式持续气道正压通气模式vPC：压力控制模式压力控制模式vPAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式CompanyLogoCompany Logo什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式v病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼病人自主控制呼吸频率和吸呼比吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间v相当于相当于PSV+PEEP/CPAPv用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人CompanyLogoCompany Logo什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控

13、制模式时间控制模式v病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Tiv相当于相当于PCV-Cv主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人v即即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有呼吸机可以在一定条件下用于有创通气创通气CompanyLogoCompany Logo什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式时间控制模式v病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供呼吸

14、机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Tiv相当于相当于PCV-Cv主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人v即即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有呼吸机可以在一定条件下用于有创通气创通气CompanyLogoCompany Logo什么是CPAP模式?用于哪些病人?vContinueous Positive Airway Pressurev持续气道正压通气持续气道正压通气v病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道道v主

15、要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人CompanyLogoCompany LogoBiPAP呼吸机的常用参数vIPAP吸气相高压吸气相高压vEPAP呼气末正压呼气末正压vBPM/RR后备通气频率后备通气频率vTi后备吸气时间后备吸气时间vRise Time压力上升时间压力上升时间vRAMP压力延迟上升功能压力延迟上升功能v吸气灵敏度（吸气灵敏度（ISNS）v呼气灵敏度呼气灵敏度(ESNS)v氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）CompanyLogoCompany Logo无创通气个

16、体化参数调节无创通气个体化参数调节-吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）v 大小和潮气量相关，合适潮气量大小和潮气量相关，合适潮气量（6-12ml/kg)6-12ml/kg)的最小压力的最小压力v 为了更好的使病人适应，初始值为了更好的使病人适应，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O Ov 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平v 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O OCompanyLogoCompany Logo无创通气个体化参数调节无创通气个体化参数调节-呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）v PEEPP

17、EEP效应效应-打开气道打开气道 型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至 6-8cmH6-8cmH2 2O O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上辅助呼吸肌动用明显时可适当上调调CompanyLogoCompany Logov 触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1stRise Time无创通气个体化参数调节无创通气个体化参数调节-压力上升时间压力上升时间Rise TimeCompanyLogoCompany Logo无创通气个体化参数调节无创通气个体化参数调节-压力上升时间压力上升时间Rise Time37正常压

18、力正常压力-时间曲线时间曲线a、触发吸气后压力达到目、触发吸气后压力达到目标压力的时间标压力的时间,范围范围25600msb、常规设定、常规设定50-150ms一般以一般以1-21-2档较合适，太快档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功增加病人吸气做功CompanyLogoCompany Logo无创通气个体化参数调节无创通气个体化参数调节吸气灵敏度（ISNS）（1 1）定义）定义: : 指呼吸机对病人吸气时的触发感应程度，共有指呼吸机对病人吸气时的触发感应程度，共有6 6档，档，第第1 1档触发量为档触发量为2ml2ml，第，第2 2档为档为4ml4m

19、l，以此递增类推到第，以此递增类推到第6 6档档为为12ml;12ml;（2 2）临床意义：）临床意义： a a 、呼吸机通过对病人自发吸气的最初感应，自动判判、呼吸机通过对病人自发吸气的最初感应，自动判判断病人开始吸气时的触发程度，如在感应到最低触发量断病人开始吸气时的触发程度，如在感应到最低触发量为为4ml4ml时，呼吸机开始送气，帮助病人吸气时，呼吸机开始送气，帮助病人吸气; ; b b、 重症呼衰患者吸气能力弱，需要使用较灵敏的吸气重症呼衰患者吸气能力弱，需要使用较灵敏的吸气触发触发; ; C C、定期可以使用稍大的吸气触发量使患者得到吸气锻炼、定期可以使用稍大的吸气触发量使患者得到吸

20、气锻炼。CompanyLogoCompany Logo(1)(1)概念：吸气与呼气的转换，压力支持通气时，呼吸机需保概念：吸气与呼气的转换，压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当吸气流速减少到最高峰流速的某一百分持吸气压力恒定，当吸气流速减少到最高峰流速的某一百分比时呼气转换，呼吸机多以比时呼气转换，呼吸机多以25%25%峰流速进行呼气转换，防止出峰流速进行呼气转换，防止出现内源性现内源性PEEP PEEP 。(2)(2)呼气灵敏度呼气灵敏度6 6档峰流速值为档峰流速值为 140%,230% 325% , 140%,230% 325% , 420% , 515%, 610%420% ,

21、515%, 610%(3)(3)呼气灵敏度设置，以呼气灵敏度设置，以2-32-3档合适，太快会缩短吸气时间，档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEPPEEP无创通气个体化参数调节无创通气个体化参数调节呼气灵敏度呼气灵敏度(ESNS)CompanyLogoCompany LogoNPPVNPPV治疗治疗AECOPD/AECOPD/稳定期稳定期COPDCOPDvSTST模式模式vIPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2Ov压力上升时间：压力上升时间：1

22、 1档档v呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档v吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒v备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/ /分分CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v一、维持有效及安全的通气治疗一、维持有效及安全的通气治疗v施行正压通气的基本原则是确保其有效安全性。v1.有效性：有效性：即指要维持连续性及密切性的检测，以确保呼吸机的正常运作，以及确保患者能获得足够的氧供和通气。v2.安全性：安全性：即指为要确保患者在突发事故时（例如痰堵），能及早获救，呼吸机的报警系统应保持开放，任何时间都

23、应有护士在床边进行监测，以防任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁应常规备有简易呼吸器、氧气装置及负压吸引装置，以便急救时应用。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v3.优势与不足优势与不足v经鼻经鼻/面罩通气的优点：面罩通气的优点：无人工气道及其相关合并症、VIP发生率低，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心理上均较易撤机，可以间断、长期或家庭应用。v经鼻经鼻/面罩通气的不足：面罩通气的不足：不能有效引流痰液，通气效果不

24、稳定，氧浓度难于控制，胃肠胀气等。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v 二、维持足够的供氧和通气二、维持足够的供氧和通气v 呼吸机模式和参数的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。呼吸模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）等。v 参数调节要由低到高，考虑到患者的耐受性，起始压力水平不宜过高，初始压力EPAP4cmH2o、IPAP8-12cmH2o，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平。同时观察患者的耐受情况，询问有否呼吸困难，注意辅助呼吸肌的活动，是否出现“三凹征”或主动呼气，监测呼吸形式、人机

25、配合是否同步、漏气量、经皮血氧饱和度及心率，逐渐增加压力，并根据血气分析结果调整呼吸机参数。护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v三、行无创通气的基本条件三、行无创通气的基本条件v患者神志清楚，合作治疗v无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）。v血流动力学稳定。v无影响使用鼻/面罩的面部损伤。v四、不易行无创通气的条件四、不易行无创通气的条件v神志障碍或不能合作的病人：气道分泌物多，自主排痰障碍：存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等 CompanyLog

26、oCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v 五、无创通气的操作五、无创通气的操作v 成功操作的原则：循序渐进、床旁监测、充分交流v 1.行无创通气前的准备工作行无创通气前的准备工作v 维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态。v 定期清洗、更换呼吸机滤网。v 呼吸机、管路、鼻/面罩要配套使用。v 人员培训：在使用呼吸机以前，必须对医护人员进行培训。v 2.适应性连接适应性连接v 准备工作：准备工作：患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机v 三个步骤三个步骤v 1）将面罩正确置于患者面部v 2）连接、开动呼吸机v 3）正确地用固定带固定鼻/面罩漏气。Comp

27、anyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v五、经鼻五、经鼻/面罩通气时病人的心理和配合面罩通气时病人的心理和配合v告知患者接受无创通气的必要性。首先应做好对接受患者的解释和说明工作，取得患者的积极配合。v告知患者行无创通气后可能出现的问题及相应措施。v强调：尽可能尝试将行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰。v教会患者及家属如何迅速摘下面罩。v对无创通气患者的饮水、吃饭和咳痰等问题要具体指导。在无创通气期间应保证饮食量。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v六、通气效果判断六

28、、通气效果判断v呼吸困难症状缓解。v辅助呼吸肌动用消失/减少v可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰。v呼吸频率及心率减慢。vSpO2及血气指标改善。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v七、床旁监测七、床旁监测v1.同步性：同步性：呼吸时胸廓的运动与呼吸机送气相一致，观察呼气阀气流量随呼吸周期的变化和呼吸机送气的声音。如果发现人机不同步，应注意是否存在严重的漏气以致不能达到预置压力水平，患者吸气时是否存在触发困难，以及呼吸机相应时间过长，不能及时送气。v2.观察面罩与面颊接触部是否漏气。观察面罩与面颊接触部是否漏气。漏气的危害 :影

29、响人-及协调性。人-机协调性判断：就是指患者呼-吸气时相与呼吸机高-低压力转换是否一致。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v若发生显著漏气，可采取以下方法：若发生显著漏气，可采取以下方法：（1）检查呼出气潮气量是否显著减少。（2）重新安置面罩和固定头戴。（3）应用纱布和泡沫塑料垫封闭漏气部位。（4）降低CPAP水平以便于病人耐受。（5）降低PSV水平以便于病人耐受。（6）试用气垫面罩或多点固定带重新固定。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点3.量的估计：量的估计

30、：经鼻/面罩通气时，由于存在漏气，患者的通气量和呼吸机通气量是不同的。有些呼吸机能监测并显示意外漏气量，呼吸潮气量和呼吸平率。另外可以根据临床情况加以判断。4.感受到评价：感受到评价：观察患者的耐受性、呼吸困难的程度，在床旁持续监测呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动。5.血气：最为准确的定量监测方式。血气：最为准确的定量监测方式。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v八、终止无创通气的标准八、终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持：1.行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善。2.出现呕吐、严重上消化道

31、出血。3.气道分泌物增多，排痰困难。4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。5.因为不舒适或疼痛不能耐受面罩。CompanyLogoCompany Logo无创机械通气过程中的护理要点无创机械通气过程中的护理要点v 九、并发症的护理：九、并发症的护理：1.局部皮肤压伤或破损，在面罩使用中，由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长，易造成鼻面部压迫性损伤。可每隔六h取下面罩按摩其鼻部及两颧骨部，也可在面部与面罩接触处用纱布或海绵衬垫以减轻局部压力，但要注意防止漏气。2.胃肠胀气，患者由于张口呼吸，反复吞气使大量气体吞入呼吸道，因此机械通气治疗过程中根据病情协助患者取半卧位，嘱其闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可预防胃肠胀气的发生，若胃胀气明显，应及时行胃肠减压，以免膈肌上移影响肺通气。3.刺激性角膜炎，严防鼻梁不漏气时预防刺激性角膜炎的关键，一旦出现可用抗生素眼药水滴眼CompanyLogoCompany Logo常见问题常见问题v同步不良，病人不耐受同步不良，病人不耐受v呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警vPaC