术中直接电刺激在功能区病变手术中的应用

1、术中直接电刺激在成果区病变手术中的应用【摘要】脑成果区病变手术治疗的难点重要会合在术中对脑成果区难以准确定位。如今，最正确、可信、微创的脑成果区定位要领是术中直接电刺激，但错误的刺激要领和参数设置会导致假阳性和假阴性刺激效果，给成果区定位带来必然困扰。本文复习了直接电刺激的有关文献，对直接电刺激的汗青、根本原理、根本参数及留意事项等举行综述，盼望能为临床进步术中电刺激的应用成果提供根据。【关键词】直接电刺激成果区病变监测手术中在成果区脑内病变手术中，积极切除病变而不产生术后肢体和语言停滞，从而保障病人的保存质量，已成为当前神经外科特殊存眷的题目。这类手术的难点是术中对脑成果区难以准确定位。如今

2、，最正确、可信的脑成果区定位要领是术中直接电刺激，接纳该要领可及时确定活动、感觉、语言等脑成果的必须部位。但如刺激要领不准确，那么易出现假阳性和假阴性效果1-2。为此，本文通过复习直接电刺激的有关文献，对直接电刺激的汗青、根本原理、根本参数及留意事项做一综述，盼望能为临床进步术中电刺激的应用成果提供根据。1成果区手术利用直接电刺激的需要性脑成果区病变手术地区涉及紧张的“中枢，对一些保存期较长的良性病变或低级别胶质瘤而言，病人术后保存质量是手术成败的关键，不举行脑成果区定位，大概造成以下效果：术后神经成果停滞产生率高。在未接纳成果区定位技能前，成果区病变手术后永世性神经成果停滞的产生率高达15%

3、27.5%3，而接纳术中直接电刺激定位脑成果区后，产生率可低落到6.5%4。病变切除程度低。duffau等4陈诉成果区病变的次全切除率和全切除率在未接纳直接电刺激前别离为37.0%和6.0%，而接纳术中电刺激后别离进步到50.8%和25.4%。因此，有需要举行成果区定位，而很多因素能对其产生影响，如：成果区存在变异。由于个别差异及脑肿瘤占位效应造乐成能区推移和重塑，因此，利用经典的成果区剖解定位有必然偏向。ueatsu等5以为：活动区皮质在经典体表定位中心沟2以外的地区；而gilbert等6创造：肿瘤推移可使成果区挪动21.3。无创定位要领具有范围性。比年来出现的影像学要领，如pet、成果ri

4、fri、脑磁图等使术前定位感觉和活动皮质成为大概。但这些要领对庞大脑成果区的定位仍不敷正确，如fri定位语言区的敏捷度为81%，而特异性仅为53%7。且这些要领无法在术中及时监测脑成果区的位置，不克不及举行脑白质纤维定位，虽能创造与某一成果有关的全部脑皮质区，但不克不及确定哪些部位是必须保存的部位。接纳弥散张量成像dti技能可在术前无创地确定出病人的白质漫衍，但dti所表现的可视化神经纤维并不等同于脑构造内的有髓神经纤维；特殊是在脑构造出现病理改变的环境下，决不克不及直接将dti示踪效果作为术前评判神经纤维束成果及术后神经成果预后的惟一根据。与导航交融的dti图像可作为断定神经纤维束位置的开端

5、根据，可据此选择手术入路，但对付术中涉及白质内切开、切除的操纵，仍需应用皮质下电刺激加以确认。总之，这些无创的定位要领虽在必然程度上进步了定位程度，但仍不克不及成为成果区定位的“金要领。如今，最正确、可信的脑成果区定位要领是术中皮质或皮质下直接电刺激，它可及时确定活动、感觉、语言乃至影象等脑成果的必须部位，可对大脑、脑干、脊髓举行术中皮质和皮质下成果区定位。1874年，barthl起首在术中利用电极刺激皮质，出现活动反响时记载下来。1931年，ferster起首在神经外科应用直接电刺激确定脑成果区；随后，penfield将其应用于癫(疒间)病灶切除，并在此底子上创立了知名的brdann脑皮质定

6、位模子。jeann将刺激器革新为双极刺激，大大进步了刺激的精度，今后直接电刺激技能在西方国度得以敏捷推广6-7。2022年，王伟民等2在海内将直接皮质电刺激技能应用到脑成果区病变的手术中，随后，这项技能在海内神经外科敏捷得到推广8-9。2直接电刺激的根本原理和重要参数2.1根本原理神经元的细胞膜存在静息电位，内负外正，巨细约-60-100a。当阴极刺激到达必然阈值，即引起na+快速内流，产生全或无行动电位，之后细胞膜电位举行复位，复位历程及随后一小段时间存在不该期和超快乐期。直接电刺激的原理是局部神经元及其传导束的去极化导致局部构造快乐或按捺，如刺激感觉区和活动区布局会造成非常感觉和活动反响快

7、乐性效应，而刺激语言区和影象区布局那么造成短暂的成果按捺按捺效应。如今利用的双极刺激器由于制止了电流局部扩散，使得定位越发正确，正确度可达5摆布，是如今最抱负的定位要领。直接电刺激是宁静的，构造学查抄未创造刺激部位有炎症和其他损伤，病人随访也没有创造显着的并发症。但假设刺激要领不准确，有造成癫(疒间)一连状态的大概10。因此，在术中直接电刺激历程中接纳准确的刺激要领和刺激参数显得分外紧张。2.2重要刺激参数接纳双极神经电刺激器双极隔断5，刺激范畴为全部表露地区皮质及可疑的皮质下地区，每个部位至少刺激3次。接纳双相方波。由于正弦波会造成刺激历程中细胞膜产生顺应性调治adatin，所需刺激电流增大

8、，造成假阳性效果或诱发癫(疒间)爆发。双相波制止了电流在细胞膜四周叠加而使局部脑脊液中粒子出现电离水解、产热，从而造成神经细胞损伤。刺激频率接纳60hz，刺激方波时间为1s。一种有用刺激有赖于刺激的强度、频率及电流变革的速率，刺激频率太快轻易产热，太慢那么易造成阴性刺激。皮质刺激电流：按照脑电图监测出现后放电时的刺激巨细确定，先从1a开始，1a递增，通常至46a；皮质下刺激通常比皮质刺激电流高2a。刺激一连时间：活动和感觉使命约1s，语言和认知使命约4s1-2，4。2.3留意事项最好选择全麻术中叫醒麻醉。术前不要利用苯巴比妥钠等平静催眠药物，制止病人术中昏睡。叫醒历程中留意利用保温毯，制止叫醒

9、后出现寒战，不克不及共同。制止一连2次阳性刺激，以免诱发病人术中出现癫(疒间)一连状态，或出现一连的假阴性刺激效果。刺激地区保持枯燥，不克不及有脑脊液或盐水，因其电阻小于皮质电阻，轻易导致双极之间产生短路，造成假阴性刺激效果。刺激历程中必然要严密监测病人神经成果，以确定阳性刺激效果和早期创造癫(疒间)爆发。活动区为对侧肢体或面部诱发出行动需同时记载肌电图；感觉区为对侧肢体或面部诱发出脉冲式的非常感觉；语言区为病人数数或阅读幻灯片时出现停顿、语言杂乱及其他范例的语言停滞。如病人出现肢体活动乏力、语言非常或存在感觉非常，应立即举行皮质下电刺激，确认是否存在紧张传导束。术中癫(疒间)一连状态的防治：

10、起首应只管防范，如刺激频率不克不及太快，刺激一连时间不克不及太长，刺激电流不克不及太大，制止一连2次阳性刺激等。术中一旦诱发出癫(疒间)一连状态爆发，可接纳冰盐水冲洗脑皮质，通常可停顿癫(疒间)爆发。确定成果区保存的范畴：通过皮质或皮质下直接电刺激确定的成果区，均为手术不克不及损伤的部位。通常活动区和感觉区只要保存定位的地区即可，而语言区那么需保存定位地区外1的范畴。得到阴性刺激效果后的处置惩罚：taylr等10陈诉，术中出现阴性刺激效果后，病人术后易出现永世性成果停滞。duffau11发起行大骨瓣开颅，以确保制止阴性效果。我们在理论中创造：出现阴性刺激效果的缘故原由重要是骨瓣小，成果区在表露

11、范畴以外；别的，由于脑成果区皮质的重塑等，造成切除肿瘤前刺激不出阳性效果，而肿瘤切除后，在预备扩大切除历程中，再次刺激常可出现阳性反响。因此，我们发起可通过以下要领制止阴性刺激：不克不及单纯按照体表剖解要领定位中心沟，应结合术前fri效果，开端断定成果区皮质的位置，行大骨瓣开颅，只管表露成果区皮质，确保出现阳性刺激；接纳叫醒麻醉要领，出现阴性刺激时，在切除病灶历程中，病人在完成一系列的活动和语言使命后，如出现略微神经成果停滞，可再次举行电刺激，确认是否存在成果区，此时由于脑成果区皮质的快速重塑，大概会出现阳性效果。由于手术地区已经靠近成果区，皮质直接电刺激术后常出现短暂性成果停滞，这大概与术后

12、水肿、血液循环紊乱及帮助活动区损伤等有关1，多可规复。总之，直接电刺激技能是一种可靠、无创的脑成果区定位要领，为脑成果区手术提供了一种新的手术理念。准确公正利用该要领将进步脑成果区病变的手术质量，同时可为神经科学范畴探究人脑成果提供帮助。【参考文献】1duffauh,apellel,denvild,etal.usefulnessfintraperativeeletrialsubrtialappingduringsurgeryfrl-gradegliaslatedithinelquentbrainregins:funtinalresultsinanseutiveseriesf103patient

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14、adeglias:aparativestudybeteentseriesithut(1985-1996)andith(1996-2022)funtinalappinginthesaeinstitutinj.jneurlneursurgpsyhiatry,2022,76(6):845-851.5ueatsus,lesserr,fisherrs,etal.trandsensryrtexinhuans:tgraphystudiedithhrnisubduralstiulatinj.neursurgery,1992,31(1):59-72.6gilbertd,dasa,it,etal.spatialintegratinandrtialdynaisj.prnatlaadsiusa,1996,93(2):615-622.7ruxfe,bulanuark,ltterieja,etal.languagefuntinalagnetiresnaneiaginginpreperativeassessentflanguageareas:rrelatinithdiretrtialstiulatinj.neursurgery,2022,52(6):1335-1347.8江涛,陈新忠,谢坚,等.成果区胶质瘤的术中直接电刺激断定焦点手术技能j.中国微侵袭神经外科杂志,2022,10(