肾动脉狭窄课件

1、肾动脉狭窄从临床实践到循证医学肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料Scoble JE. In Renal Vascular Disease 1996:143-9病理生理学机制Brown JJ et al. Mechanism of renal hypertension. Lancet 1:1219-1221, 1976. 病理生理学机制病理生理学机制诊断RAS的临床线索血压发病年龄55岁(ARAS)难治性高血压急进性高血压恶性高血压使用ACEI/ARB后急性肾功能障碍不明原因的小肾两侧肾直径相差1.5cm；双肾GFR相差20%不明原因的肾功能衰竭新发的突然透析的患者诊断RAS的临床线索肾功能诊断R

2、AS临床线索心脏紊乱综合征不明原因的急性肺水肿多支冠脉病变的冠心病患者外周血管疾病的患者不明原因的慢性充血性心力衰竭不明原因的顽固性心绞痛辅助检查诊断RAS肾动脉超声准确率60-90%优点：无创，简便，无射线，无造影剂缺点：过分依赖操作者的技术；肥胖及腹部气体均会影响结果AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):798-811辅助检查诊断RAS肾动脉CTA/MRA敏感性95%，特异性90%优点：准确率高缺点：费用高，放射性，造影剂，远端病变准确率低Mayo Clin Proc. July 2011;86(7):649-657 辅助检查诊断RAS肾动脉造影诊断RAS金标准

3、临床线索(见上)提示有RAS可能，但非创伤性检查不能明确诊断；该患者需要行冠脉造影或其他外周血管造影，同时临床线索提示有RAS可能。费用高，X线，有一定的并发症，不作为筛查手段肾动脉狭窄(RAS)的病因主要病因 肾动脉粥样硬化(ARAS)85-90 肾动脉纤维肌性发育不良(Fibromuscular dysplasia, FMD) 5-10 大动脉炎2-5 (在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。)次要病因 急性肾动脉梗塞（血栓，栓子，创伤） 腹主动脉夹层累及肾动脉 肾动脉瘤 外来压迫（肿瘤等） 放射性损害病因分析瑞金医院高血压科资料 （20092013）肾动脉粥样硬化狭窄

4、(ARAS) 85 （151/178）纤维肌性发育不良(FMD)12 (22/178)大动脉炎 3 (5/178)肌纤维发育不良 (FMD)年龄：30性别：女性多见病变特点：多位于肾动脉中段或远段，典型的病变呈串珠样改变肾血管性高血压多见，肾功能不全少见除肾动脉外，颈动脉，髂动脉等亦可累及FMD 解剖结构及病理Circulation. 2005;112:e278-9. 有的FMD病例不能被CTA/MRA发现Pediatric Radiology 2006;36:1032FMD的治疗指南可首选介入治疗 （I，B），特别是新发高血压的年轻患者。首选球囊扩张，支架治疗只是作为球囊扩张效果欠佳或不良后

5、果的补救措施。药物治疗PTRA后FMD的治愈率Hypertension.2010;56:525-532 FMD瑞金医院高血压科经验2009年-2013年，瑞金医院高血压科共收治22例FMD患者22例患者均成功实行经皮肾动脉介入治疗，其中单纯球囊扩张术18例 (81.8%)；4例 (18.2%)行肾动脉支架植入术。女性16 (72.7%)年龄255岁高血压22 (100%)难治性高血压9 (40.9%)继发性醛固酮增多症15 (68.1%)颅内血管异常2 (9.1%)肾功能不全1 (4.5%)未发表资料术后随访PTRA术前PTRA术后p Value诊室SBP (mmHg)16322122150.

6、001诊室DBP (mmHg)1011580100.001血清肌酐 (umol/L)752574210.69总99mTc-GFR (ml/min) (n=8)77.621.3 89.721.50.01患侧99mTc-GFR (ml/min) (n=8)25.24.8 39.48.20.001降压药物数量 (n)2.61.3 1.11.50.001高血压改善率 45.5%，治愈率54.5%；肾功能Scr无变化，但GFR改善未发表资料大动脉炎年龄：多见于2040岁性别：女性多见病变特点：多侵犯肾动脉近段，呈向心性狭窄全身炎症指标升高，血沉，C反应蛋白等，主要侵犯主动脉，累及肾动脉占60左右大动脉炎

7、RAS的治疗活动期，抗炎抗免疫治疗(ESR,CRP,抗O等)慢性期，可行介入治疗，以球囊扩张为主药物治疗动脉粥样硬化肾动脉狭窄(ARAS)年龄：65性别：男性多于女性病变特点：多位于肾动脉开口处，狭窄多呈偏心性合并肾功能不全多见全身动脉粥样硬化的局部表现ARAS的流行病学年龄65岁的人群中有诊断意义的ARAS(狭窄60%)总发生率约为6.8%，男性高于女性。ARAS在高危人群（如冠心患者和外周动脉疾病患者）中的发病率较高，30。在接受心导管检查的同时接受肾动脉造影发现有意义的肾动脉狭窄（50%）的发生率约为11%18%。 ARAS的生存率低88%67%ARAS患者心脑血管事件及死亡明显增高J

8、Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175-182Claims data from a 5% random sample of the United States Medicare population were used to select patients without atherosclerotic renovascular disease in the 2 years preceding December 31, 1999 (N= 1,085,250), followed until December 31, 2001. 治疗目标与方法治疗目标控制血压保护肾功能降

9、低心血管事件治疗方法饮食和生活方式药物治疗血运重建外科手术介入球囊扩张支架植入 是否获益？饮食和生活方式尚无相关的随机对照临床研究结果戒烟食用不饱和脂肪酸1限制盐摄入2治疗性生活方式改变3： 总卡路里摄入：饱和脂肪7%；多链不饱和脂肪10%；单链不饱和脂肪30%，肌酐上升0.5mg/dl，是可行肾血管重建的指征。受体阻滞剂 (I,A)CCB (I,A)利尿剂抗血小板治疗阿司匹林/氯吡咯雷他汀类药物的应用治疗动脉粥样硬化的基石 Colyer WR. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13:103-113. 血运重建是否真的可以获益?首例PTRA术典型

10、病例回顾男性，55岁，发现血压升高5年，加重2月服用4联药物降压，血压仍不能控制，170/100mmHg血清肌酐115umol/L血浆肾素 5.3ng/ml/h;醛固酮 562.6pg/ml有长期吸烟史，糖尿病史，高脂血症史99mTc-GFR 肾动脉CTA肾动脉造影+ 压力阶差AortaLeft renal artery肾动脉介入治疗RDC Guiding0.014 Runthrough导丝Express SD 7.0*15 支架目前服用一个药物(ARB)，BP130/80mmHg、肾功能Scr80umol/L患者术后随访观察性研究显示PTRA能改善ARAS患者的血压及肾功能PTRA后血压的变

11、化StudyDeviceNCureImprovedKlingestent13410% 68%Lossinostent15312% 51%DRASTIC balloon1067% 68%Rochastent1506% 50%Dorrosstent1451% 52%PTRA后肾功能的变化Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139.随机对照研究结果不尽人意随机对照临床研究研究例数治疗方式随访时间首要终点p 值EMMA49PTRA vs 药物6月24 ABPMNSWebster J55PTRA vs 药物3-54月诊室SBP0.018血清肌酐

12、NSDRASTIC106PTRA vs 药物12月诊室SBP和DBPNSSTAR140支架 vs 药物24月eGFR下降20%NSASTRAL806支架 vs 药物60月肾功能改变0.06CORAL947支架 vs 药物43月心血管及肾病死亡，心肾事件发生率0.58ASTRAL研究NEJM 2009;361:1953-1962 ASTRAL Trial Substantial atherosclerotic RAS Suitable for endovascular revascularization Patients doctor was uncertain that the patient

13、 would benefit from revascularizationNo revascularisation(n = 403)Medical treatment according to local protocolRevascularisation (n = 403)with angioplasty and/or stent (and medical treatment)基线血压及肾动脉狭窄程度血压心、肾事件总生存率ASTRAL 研究的不足之处肾动脉介入术成功率过低仅79，过多的介入并发症，显示操作者有限的手术熟练程度支架植入组服用药物数量减少狭窄程度严重的，一致认为需要介入治疗的RA

14、S患者未进入本研究17患者未植入支架，只是进行球囊扩张CORAL 研究心肾事件及死亡生存率CORAL研究的不足之处降压有统计学意义(SBP-2.3 mm Hg; P=0.03)，但最后心血管事件无统计学意义，是否随访时间不够长？仅通过肾动脉狭窄程度入选患者忽略了肾功能，尤其是患侧肾功能来筛选合适的患者入选患者的心，肾事件发病率过高对于60以下的，尚无明显心，肾疾病的患者，尚缺乏有力的循证医学证据2005年ACC/AHA外周血管疾病治疗指南肾动脉介入治疗适应证 临床标准：高血压：急进型高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；肾功能：肾功能障碍无法用其他原因解释

15、；使用降压药，尤其是使用ACEI/ARB后肾功能恶化；伴随的心脏问题：不稳定心绞痛、反复发作的急性肺水肿。血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建；推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。临床上一般对大动脉炎或FMD导致的狭窄标准从宽( 50%)，而对于ARAS 导致的狭窄标准从严（70%）。对于肾动脉直径狭窄5070的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg为准。至少符合一条临床标准及血管解剖标准，才具有血管重建指征。卫生部肾血管性高血压临床路径2010瑞金医院治疗ARAS经验分享 2010年-2013年

16、，瑞金医院高血压科共收治ARAS患者151位，其中经造影证实符合介入指征的患者118例。其中60例完成了随访。手术成功率100%。Indicators BaselineFollow-upP valueSBP(mmHg)159.4429.03 137.1113.75 0.013DBP(mmHg)83.7219.6074.0014.81 0.024Anti-hypertensive agents3.351.23 2.630.92 0.026Mean ASBP(mmHg)141.7526.75 130.2518.15 0.039Mean ADBP(mmHg)85.3515.07 75.0012.44 0.027术后随访血压Indicators BaselineFollow-upP valueScr levels （umol/l）94.5923.8087.7120.340.885Total GFR bilateral stenosis62.9921.7272.348.450.216Total GFR unilateral stenosis66.9521.2177.4723.820.098Split GFR involved kidneys31.7014.9136.8812.5