06.借款项目-美国梦基金项目发行文件park5th signature from

1、附件一投资者资格问卷表ADF EB-5 借贷组十有限合伙企业本问卷表并非相关的出售要约或要约邀请。每一位潜在投资者必须完成本问卷表，并且通过电子邮件、普通邮件或者传真，与其认购协议，一并交还给ADF EB-5 借贷组十有限合伙企业，一家位于加利福尼亚州的有限合伙企业（以下简称“有限合伙企业”）。本协议中以粗体字表示但未给予解释的术语应当适用认购协议中规定的含义。签署此确认和同意：有限合伙企业将利用本问卷表的回答决定您的认购协议是否符合各种法的要求，包括 1933 年法（包括其修订内容，以下简称“法”）的第 4（a）（2）条之规定、法第 D规颁布的第 506 号规则（以下简称“第 D法第 S规”

2、）、规颁布的第902 号规则（以下简称“第 S规”）、以及适用的州定的要求。潜在投资者将仅在根据本问卷表中披露的事实，以及有限合伙企业已获知的有关潜在投资者的其他事实，确定其具有相应资格后，才到获取信息的权限。所有问题均必须得到回答。如果下列任何问题的回答是“无”或者“不适用”，请作出相应回答。您同意有限合伙企业和借款人实体可能将本问卷表提供给其认为适合依据和州法以及非的法律、或者遵守或部门取得登记豁免的协议方。您在此陈述：在本问卷表中提供的信息在填写之日是真实、正确、准确和完整的，并且在有限合伙企业接受您的认购之日将是真实、正确、准确和完整的。并且，您在此确认：有限合伙企业、借款人实体及其法

3、律顾问将根据上述真实和准确的信息，遵守美国和州以及非法和其他法律。您同意向有限合伙企业或借款人实体及时通知问卷表、或者任何其他由投资人提供给有限合伙企业的文件中的任何任何可能导致本陈述、保证、证明、认可书、确认书、回答或信息，在任何方面不真实或令人误解的变化，并且在有限合伙企业或者借款人实体可能不时提出要求时，提供上述其他信息。以下为签署页（签名）（打印或印刷的）（日期）LEGAL_US_E # 116990219.3请以英语填写，除非另有其他规定。1.个人信息（个人准确的法定全称）在本国语言中的 女性 勾选一项：目前住址住宅号码 电子邮件地址 出生日期 过去三年中的居住地以及相应的居住日期：

4、居住地 日期 居住地 日期 居住地 日期 2.商业信息职业任职年限 目前的雇主职位职务 公司地址 公司 公司传真 -2-LEGAL_US_E # 116990219.33.通知人本人在此指定下列一人或多人作为人，其将代表本人接收根据有限合伙企业协议（以下简称“LP 协议”）或者与合伙企业的股权发售相关：地址地址 4.投资者资格请回答下页中的所有问题。-3-LEGAL_US_E # 116990219.3在相应的方框内打勾。（所有问题均必须得到回答）1本人主要住所的预计公允市值不包括在资产中，由本人主要住所担保的金额（即按揭）若不超过该主要住所预计公允市值，则不包括在中。但是，由主要住所担保的任

5、何金额超过本人主要住所的预计公允市值，超出部分则将包含在之内。此外，在最近 60 天内由本人主要住所担保产生的任何金额（除非与收购住所相关），将包含在之内。-4-LEGAL_US_E # 116990219.3是否1.本人证明：根据 1933 年法（包括修订内容，以下简称“证券法”）第 S规颁布的第 902 号规则（以下简称“第 S规”）中对“美国人”的定义，本人不是“人”。本人同意仅根据法第 S规，依据法予以登记，或者依据可申请的登记豁免，从相关协议中获得的有限合伙企业的。并且本人同意除非根据法的规定，本人将不得参与与相关的对冲交易。是否2A.因为本人拥有的 净值（或者与本人配偶的共同 净值

6、）超过1,000,000 ，本人属于 法第 D 规颁布的第 501（a）号规则（以下简称“第 D 规”）中定义的“合格投资者”。在本问题中， “净值”是指总资产（不包括本人主要住所的价值）超过总负债部分的数额。1是否2B.因为本人最近两年内每年的个人收入超过 200,000（不包括本人的配偶）（ 或者最近两年内每年与本人配偶的共同收入超过 300,000 美元），并且据合理预期在最近年度内的收入可以达到相同水平，本人属于法第 D规颁布的第 501（a）号规则中定义的“合格投资者”。是否（如果选择 “是”，请在右侧填写相应内容）3A.本人能够对预期投资的优势和风险进行评估，并且通过本人的业务和/

7、或财务经验，有能力保护与预期投资相关的自身利益。如果本人对本问题的回答是“是”，本人将提供下列教育和/或商业和/或财务经验予以支持：（请尽可能提供详细信息）（必要，可另行附页）* * *-5-LEGAL_US_E # 116990219.3是否（如果选择“是”，请在右侧填写相应内容）3B.本人已经雇佣了一名专业顾问，并且通过该专业顾问的业务或财务经验，本人能够对预期投资的优势和风险进行评估，并且有能力保护与预期投资相关的自身利益。本人理解，专业顾问将被要求填写和证实本 问卷表。本人的专业顾问是： 职业： 公司： 联系信息： 是否（如果选择 “否”，请在右侧填写相应内容）4.本人以自身的 、为自

8、身利益；而不是为了第 S 规中定义的“人”的利益；仅为投资之目的；并非为了出售权益或出售权益相关的分而 。如果本人对本问题的回答是“否”，下列 是本人 发售证券的受益人和/或投资的原因：（请尽可能详细地提供全名、联系信息和其他相关信息） （ 必要，可另行附页）是否（如果选择 “是”，请在右侧填写相应内容）5.本人先前已经与有限合伙企业、有限合伙企业的普通 或者其任何高级管理 、董事或其控制的 ，存在个人或业务关系。如果本人对本问题的回答是“是”，本人将提供下列本人与该单个或多个 联系的相关描述予以解释：（请尽可能提供详细信息）（ 必要，可另行附页）是否6.本人从未从报纸、杂志、电视或广播、宣

9、或其他 、公众宣传会议或者任何其他形式的普通 或普通诱导（适用第 D 规中规定的含义）中获得与本次投资、 或此次股权发售相关的任何信息。附件 BADF EB-5 借贷组十有限合伙企业EB-5 投资者反洗钱信息表格（爱国者法案所要求)请提交一份未过期的，有的认证的件，以显示你的名字，出生日期和签名：1.外国驾照或有效护照或由外国国民的（选择一个或多个适用的）注意：不是英文书写的文件必须附有由合格的翻译出具的英文翻译件。请确认拟定投资款的来源：2.投资或存款或出售所得或赠与或其他（选择一个或多个适用的）本人在此，我清楚了解“爱国者法案”，或其他机构的管理条例，包括美3.国财政部外国资产控制，以及其

10、他适用的、州或其他任何或反洗钱的；那么基于此事实，本人进一步证明本人不是，也并不隶属于以下中的任何国家，个人或实体：院陈列的陈列的人和实体的，国家财政部陈列的具体指定的国家和人，国务组织和政党，以及任何依据外国资产控制贩子的，财政部或任何其他部门的规章制度陈列的主义分子，主义组织或。据我所知，我将要认购和汇至有限合伙企业的没有也不是直接地或间接地来自或州或非的行为所得，包括反洗钱部分。的规定，本包括 1（j）认购协议部分，或其他适用于投资该有限合伙企业的相关投资者签名和地址签名： （英文）： （母语）： 合法住址： 日期：, 20-6-LEGAL_US_E # 116990219.3附件 DA

11、DF EB-5 借贷组十有限合伙企业配偶同意书此配偶同意书（简称为“同意书”）将与认购协议一并签名提供，以让签名人的配偶认购 ADF EB-5 借贷组十有限合伙企业（“有限合伙企业”）中的有限合伙的（“”）；ADF EB-5 借贷组十有限合伙企业是一个加州的有限合伙企业。如果投资者用配偶，那么投资者配偶的同意书是有限合伙企业接受投资者认购，以及投资者成为有限合伙企业的有限的先决条件。因此，以下署名人同意如下条款：1.署名人是下列“投资人”的配偶。2.署名人已经收到并阅读了有限合伙企业的有限合伙协议，认购协议，有限合伙企业的私募备忘录，以及所有其他与和出售相关的附件和文件；署名人熟知其配偶认购投

12、资有限合伙企业的条款和条件。署名人阅读了并明白英语语言，或者已把本同意书和所有上述文件交由信赖的顾问翻译为署名人理解的语言。3. 署名人已经向他/法律、金融、管理、会计、投资和其他顾问了本同意书的以及有限合伙企业的投资事宜；署名人已经授予了机会询问并且收到有限合伙企业关于收益，有限合伙企业的意向投资，和本同意书的相关问题；署名人满意收到了所有让他/她做出签署本同意书和/或投资认购有限合伙企业决定的考虑资料相关信息。4. 署名人明确同意批准投资者认购签署认购协议，有限合伙协议，以及相关文件；接受，同意和批准上述文件的条件和条款；同意准守、约束上述文件；同意执行和交付所有文件；和完成一切有限合伙协

13、议不时要求的合理必要的事情，以执行和完成此认购。5. 署名人明白，同意，而且认可上述规定不是为了，也不能解释为授予或创建任何中有利于署名人的利益，或任何经济或其他的权利的共同利益。在法律允许的最大程度上，署名人明确豁免中任何共同或其他利益。6. 署名人特此指定投资人作为他/事实：（i）就，有限合伙企业和所有相关文件，全权代表投资者，署名人，以及他们的共同利益（若有的话）；（ii）绑定署名人的利益（若有的话），与投资者共同执行任何及所有和有限合伙企业相关的文件；以及（iii）代表署名人，完成所有合理必要的事情，以执行有限合伙企业投资计划，无需任何进一步的同意或不可撤销。，上述指定与结合一起，并且

14、明确了此为7. 除了适用的加州适用的法律覆盖的范围，此同意书和以下各方的权利和义务，应来解释和执行协议，并且按照上述司法范围内执行。本同该依照意书所有的条款以署名人和其继承人和受让人的利益而签署，由其执行，并对其具有法律约束力。-7-LEGAL_US_E # 116990219.3投资者配偶签名签名： （英文）： （母语）： “投资者” （你的配偶）日期：, 201-8-LEGAL_US_E # 116990219.3认购协议下方签字人已经在201使之生效以资证明。 年月日签署本认购协议并投资者的联系人资料住所国号码人传真号码人地址电子邮箱投资者认缴资本金额：$500,000地址投资者$50,

15、000：投资者签名（签字）（印刷体书写）19错误！未知的文档属性名称 11/24/15主要居住地址主要居住地址（续，必要）本人特此指定如下 作为本人的人，以本人的名义按照本认购协议、该有限合伙协议或以其它方式就该有限合伙企业的股权发售收受通知：接受书ADF EB-5企业权认购。公司特此作为该有限合伙企业的普通接受上述股日期：201 年 月 日ADF EB-5借贷组十有限合伙企业一家加利福尼亚州的有限合伙企业签字： ADF EB-5企业有限公司签字：Ge经理e W. Ekins20错误！未知的文档属性名称11/24/15运营协议协议双方已于本协议文首所载之日签署本协议，特此证明。普通：ADF E

16、B-5一家在企业公司特拉华州设立的公司签署人：Gee W. Ekins管理方原始有限：Gee W.Ekins有限：每位有限 式签署有限应当在本协议附件一中所附的格签字页，其相关签字页应当被合伙企业接受。834205.02/SD999903-14000/11-30-15/chl/cjb-31-附件一有限签字页ADF EB-5借贷第十有限合伙企业有限合伙企业协议签署页签订日期：2015年9月29日签署人已于201年月日签署和提交本协议，特此为凭。（有限签名）有限（请打字或印刷）有限配偶签名（若适用）有限配偶（请打字或印刷）出额：500,000本协议已于本协议文首所载之日接受。ADF EB-5借贷第

17、十有限合伙企业一家加州有限合伙企业签署人：ADF EB-5 企业普通公司签署人：Gee W. Ekins管理方附件一-1-834205.02/SD999903-14000/11-30-15/chl/cjb账户指引ADF EB-5 借贷组十有限合伙企业认购协议关于将存入托管账户的汇款指引汇款指引受托人：NES FinanlADF EB-5 Lender Group Ten, LP有限合伙企业：托管机构：Opus应该按照如下提示并通过电汇直接汇付：将认缴资本与转入该有限合伙企业的如下第托管账户：投资者、汇出资料等：附加资料：提示：本文件中所含的信息是享有法定权的信息，如上的收件人之用。如果本文件的

18、阅读者不是该预期收件人，兹特此向您禀告，严禁、散发或该文件。如果您误收本文件，请立即打通知，并按照如下地址并通过邮政将该文件寄还给。偿付您通知并寄还该文件所发生的合理费用。！834195 05/SD371627-00008/12-10-15/chl/cjb LEGAL_US_E # 116985323 6-3-付给名称：Opus BIrvine CAABA（家）： 122239270 SWIFT 代码： OPS66汇至：收款人 ： ADF EB-5 Lender Group Ten, LP and ADF EB-5 Entrises, LLC地址：19900 MacArthur Bouleva

19、rd, 12th Floor,Irvine, California 92612联系人： Phil Petrozzi收款账号：48381784附言： （投资者）（）认购和费协议的认可回执认购者在此证明他/她已经通读和清楚明白认购和费和协议的条款， 并且同意遵守其相关规定。在此没有定义的术语应当拥有认购费协议所规定的含义。认购者明白当认购者存入账户时，依据认购和协议的条款，一旦监管账户达到时，且认购者已经递交了I-526 申请时，认购者的可2,500,000到 ADF EB-5 贷方组十有限合伙企业（在下文称为“有限合伙企业”）的运营账户，以使用这笔向项目提供。因此极有可能在认购者获得 I-526

20、 之前，他/将被到有限合伙企业的运营账户。倘若在到有限合伙企业的运营账户后，认购者的 I-526 申请被，这是有 限合伙企业的责任尽快退还认购的投资，而是或管理机构的责任。然而，有 限合认购者，但是会尽快退还投资资本。 对于伙企业可能没有足够现存可以马上退还被退还投资资本，认购者只能依靠有限合伙企业，而不是或管理机构；并且如 果在认购者 I-526 批准之前，依据认购和协议已经认购者等相关行 为，认购者应该保证和管理机构免于招收任何和所有行为而造成的损失，损害， 赔偿和/或是归有限合伙企业所有并管控的。申诉等，因为此认购者签名： 认购者： 认购者表格此表格旨在提供需求建立认购者子账户的信息。敬

21、请提供所需求的，以及相关的信息，上传到虚拟文件共享系统，或传真至：408.367.0782。！ Tanya Gagliano项目名称： ADF EB-5 Lender Group TEN, LP账户号码： 48381784要求认购者文件：有效护照和 W-8BEN 复印件必填信息：（请打印或正楷书写清楚）： (先生，.)名姓后缀地址： 街道 城市 州/省属地 国家职业： _ 邮箱： ： 汇款国家： 汇款人如果汇款人不是认购者，请在以下阐述认购者和汇款人/汇款账户的关系：来源概要： （附上单独的表格，若需要)。 其他信息：请在号码中包含国家代码，国家接入号码，区域号码等专线号码： 号码： 公司传真

22、： 专线传真： 目的： 请勾选下列选项，如果提供账户权限：（若有问题，请联系你的客户服务代表）。客户权限（只读的）新修改删除 信息提供由：（名字必须陈列在职责证明书上)签名3.30.15 50 West San Fernando Street, Suite 300, San Jose, California 95113,ephone: 800.339.1031主要认购人信息W-8 投资者信息表格Do NOT use this form if:Instead, use Form:You are NOT an individualW-8BEN-EYou are a U.S. citizen or

23、other U.S., including a resident a n individual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9You are a benefi (othernYou are a benefil owner claimingte is effectively connected with the conduct of trade or business withhe U.S.al servi)W-8ECIl owner who is receiving compensation foral serviperformedhe Uni

24、ted S es . . . . . . .8233 or W-4rson acting as anermediary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8IMYPart IIdentification of Benefil Owner (see instructions)l owner1Name of individual who is the benefi2 Country of citizenship请填写P.R. China请用拼音填写投资者3Permanent residence addres

25、s (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address.请用英文填写投资者的居住地址（房号，社区，街道，镇/区，市）4ing address (if different from above)的邮寄地址不同于以上的居住地址，请在此处用英文填写邮寄地址（房号，社区，街道，镇/区，市）若City or town, s e or province. Include请用英文填写邮寄地址的城市，省份tal code where appropriate.Country请填写P.R.

26、 China5U.S. taxpayer identification number (or ITIN), if required (see instructions)6 Foreign tax identifying number (see instructions)无需填写无需填写7无需填写Reference number(s) (see instructions)8 Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions)请填写出生日期（月-日-年）Part IIClaim of Tax Treaty Benefits (for chapter 3 pu

27、res only) (see instructions)9I certifyt the benefil owner is a resident of 请填写P.R. Chinawithhe meaning of thee tax treatybetn the United S es andt country.10Spel rates and conditions (if applicablesee instructions): The benefil owner iing the provis of Article无需填写of the treaty identified on line 9 a

28、bove to claim a% rate of withholding on (specify type ofe): 无需填写无需填写.Explahe reasons the benefil owner meets the terms of the treaty article:无需填写 Part IIICertificationUndenalties of perjury, I declaret I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and be f it is true,

29、correct, and complete. I furthercertify undenalties of perjuryt:I am the individualt is the benefi l owner (or am authorized to sign for the individualt is the benefi l owner) of all thee to which this form relates oram using this form tomyself as an individualt is an owner or account holder of a fo

30、reign finan l institution,TheThenamed on line 1 of this form is not a U.S.e to which this form relates is:,(a) not effectively connected with the conduct of a trade or businesshe United S es,(b) effectively connected but is not subject to tax under an applicablee tax treaty, or(c) the partners share

31、 of a partnerships effectively connectede,Thenamed on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) with he meaning of thee tax treaty betnthe United S es andt country, andFor broker tranions or barter exchanges, the benefi l owner is an exempt foreignas definedhe instructions.Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agents control, receipt, or custody