母婴保健技术服务执业许可申请表 (2)

1、母婴保健技术服务执业许可申请表（婚前保健服务）被申请机关：申请单位：地 址：机构类别：所有制形式： 总床位数： 其中计划生育病床位数：申请技术服务项目提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5） 申请单位： （章） 年 月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质受理日期 年 月 日批准文号 字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。 2医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫

2、生局的有关规定填写。 3表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5表(一)服务对象：填写要求同4。 6表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7表(二)：在科室设置情况表的口内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。 8表(三)：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。 9表(四)

3、：在每项空格中填写相应的人数。 10表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。 11表(六)：医疗保健机构按照北京市婚前保健工作规范规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ）主管单位名称服

4、务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数 备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其它10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿

5、童保健11.皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12.精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13.传染科02.06儿童康复02.07其它14.麻醉科（手术科）03.婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04.妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验04.02产科 分子检验04.03计划生育15.06其它04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其它17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病

6、17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其它05.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19.其他05.10小儿遗传学05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治病05.13其他 （三）开展婚前保健服务科室设置情况科室名称有（划）面积（m2）在编在岗人员人数技术职称男女正主任医师副主任医师主治医师医师医士男性婚前医学检查室女性婚前医学检查室内 科 诊 室宣 教 室咨 询 室资 料 室检 验 科其他辅助科室备注（四）人员情况职工总数 其中

7、卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人男 人女 人男 人女 人男 人女 人男 人女 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员（五）从事婚前保健服务专业技术人员情况

8、姓名性别年龄文化程度职称职务医学院校何年何月何日毕业从事专业婚检专业岗位医师、护士执业证书（有划）专业年月年月（六）婚前保健服务基本装备情况科 室 基本装备名称有无(划)齐 全备注分诊室登记桌、身高体重计、血压计、听诊器、宣传版、资料柜、体检表、化验单、登记本 女婚检室诊查桌椅、妇科检查床、器械桌、屏风、洗手池、妇科检查器械、 手套、臀垫、润滑剂、 玻片、生理盐水、滴管、棉签、 显微镜、听力及视力检测仪器 (色谱仪、视力表、音叉) 消毒物品、紫外线灯、浸泡槽、污物桶男婚检室诊查桌、诊查床、器械桌、 屏风、洗手池、手套、 指套、润滑剂、手电筒、 玻片、消毒物品、棉签、 睾丸和阴茎测量用具、 听力

9、及视力检测仪器 (色谱仪、视力表、音叉)、污物桶内科诊室诊查桌、诊查床、听诊器、 血压计、叩诊锤 宣教室有关生殖健康知识的挂图、模型、放像设备 咨询室电话、计算机及咨询软件、 宣传画册、避孕药具及 男女生殖器官模型、图片 资料室档案管理及进行计算机处理的设备其他辅助科室X光机、B型超声、 心电图、乳腺透照仪 （七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请婚前保健服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）（八）审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字 年 月 日主管部门意见 签字 年 月 日局 长核 批 签字 年 月 日(九)核准登记事项登记号（医疗保健

10、机构）：医疗保健机构： 类别：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：总床位： 张业务用房总面积： m2 婚前保健科室设置：婚前保健科室设备： 分诊室 有 无 m2 分诊室 齐全 不齐全 女婚检室 有 无 m2 女婚检室 齐全 不齐全 男婚检室 有 无 m2 男婚检室 齐全 不齐全 内科诊室 有 无 m2 内科诊室 齐全 不齐全 宣教室 有 无 m2 宣教室 齐全 不齐全 咨询室 有 无 m2 咨询室 齐全 不齐全 资料室 有 无 m2 资料室 齐全 不齐全 检验室 有 无 m2 检验室 齐全 不齐全 其他辅助科室 有 无 m2 其他辅助科室 齐全 不齐全婚前保健技术人员： 共 人 其中：女婚检医师 人 男婚检医师 人 内科医师 人 主检医师 人 咨询 人 宣教 人