(完整版)自身免疫性疾病相关检测课件

1、自身免疫性疾病相关检测Qingmao Geng自体免疫性疾病（Autoimmune disease），亦作自体免疫问题，是一种人体内自己的免疫系统攻击自己身体正常细胞/组织/器官的疾病，就是正常的免疫能力下降，而异常的免疫能力却突显的一种问题。自身免疫病的特点：多数病因不明，常呈自发性或特发性；多数病程较长，多呈反复发作和慢性迁延过程；某些具有遗传倾向；多数疾病女性多于男性；多数患者血清中可以检测到抗核抗体或其它自身抗体；自身免疫性疾病分类：系统性，组织器官特异性。目前主要的疾病包括：系统性红斑狼疮混合性结缔组织病天疱疮相关疾病干燥综合征白塞病慢性炎症性肠病硬皮病新生儿红斑狼疮I型糖尿病多肌炎

2、/皮肌炎药物性狼疮肺肾综合征类风湿性关节炎自身免疫性肝病神经系统疾病磷脂综合征ANCA相关血管炎不孕不育性疾病主 要 疾 病涉及的科室：风湿免疫科、皮肤科、呼吸内科、血液科、肾内科、消化科、骨科、保健科、神经内科等。传统定义：针对细胞核成分的自身抗体的总称。广义定义：针对细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。对ANA 的理解不再局限于核成分，而是指核酸和核蛋白抗体的总称ANA的靶抗原分布： 细胞核 整个细胞，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。ENA：抗可提取核抗原，包括RNP/Sm, Sm, SSA, SSB, Scl-70和Jo-1等 六种靶抗 原抗核抗体的定义抗核抗体主要检测

3、方法间接免疫荧光法：最经典，金标准！酶联免疫吸附试验（ELISA）：可定量免疫印迹法（WB）：特异性非常好线性酶免：兼顾特异性、敏感度放射免疫法：灵敏度好抗核抗体的主要检测方法美国风湿学会(ACR)立场声明 HEp-2 细胞包含大约100 至150 种自身抗原 其它初筛方法仅具有少量自身抗原 (8-10)大约 35% SLE患者和IFT-ANA阳性患者在其它初筛实验中为阴性结果建议： IFT-ANA仍然为ANA检测的金标准!ANA检测间接免疫荧光法(IFT) 抗原谱完整 (细胞核、细胞浆) 检测ANA的金标准，具有很高的敏感性和特异性 基质组合: HEp-2细胞+灵长类肝根据产生的荧光模型、靶

4、抗原的分布分类如下：ANA核均质型：DNA、组蛋白和核小体等核膜型：板层素、gp210等核颗粒型核仁型：Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纤维蛋白等核浆点型：着丝点、核点等胞浆颗粒型：线粒体、Jo-1、核糖体等胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等分裂期细胞阳性：纺垂体、中间体、中心粒等核糖核蛋白：Sm、nRNP、SS-A、SS-B细胞核细胞浆Ku细胞周期蛋白：I型（PCNA）和II型抗核抗体荧光结果核型对应的主要抗体（不仅限于）对应的主要疾病（不仅限于）核均质型主要为DNA、组蛋白和核小体等系统性红斑狼疮（比如DsDNA抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体等）和药物性狼疮（比如抗

5、组蛋白抗体）等。核颗粒型主要为Sm、nRNP、SS-A、SS-B、Ku、PCNA等主要是系统性红斑狼疮（比如Sm抗体、nRNP抗体PCNA抗体和抗Ku抗体），干燥综合征（比如SS-A和SS-B抗体），重叠综合征（抗Ku抗体）等。核仁型主要为Scl-70、RNA多聚酶、PM-Scl和原纤维蛋白等主要是进行性系统性硬化症以及重叠综合症（进行性系统性硬化症和肌炎的重叠综合征）等。核膜型主要为板层素、gp210等主要是原发性胆汁性肝硬化等。核浆点型主要为着丝点、核点等主要是局限型进行性系统性硬化症（抗着丝点抗体）和原发性胆汁性肝硬化（抗核点抗体）等。胞浆颗粒型主要为线粒体、Jo-1、核糖体等主要是原发

6、性胆汁性肝硬化（比如抗线粒体抗体）、肌炎（Jo-1抗体）、系统性红斑狼疮（核糖体P蛋白）等，同时还有一些其它的自身免疫性疾病等。胞浆纤维型主要为波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等自身免疫性肝炎（肌动蛋白抗体）以及其它的一些自身免疫性疾病，比如类风湿性关节炎等。荧光结果滴度的解读抗体滴度临床意义1:100可疑阳性1:320弱阳性，提示可能存在相关疾病1:1000中等阳性，提示可能存在相关疾病1:3200强阳性，高度提示存在相关疾病1:10000极强的阳性，高度提示存在相关疾病SLE诊断标准（ACR2009年修订）ANA检测的临床意义系统性红斑狼疮活动期非活动期药物诱导的红斑狼疮混合性结缔组织病（M

7、CTD、Sharp综合征）类风湿性关节炎进行性系统性硬化症多发性肌炎及皮肌炎干燥综合征慢性活动性肝炎溃疡性结肠炎其它风湿病正常人 9510080100100100204020508595305070803040265-10抗核抗体谱项目介绍欧蒙印迹法 实验原理实验原理将抗原包被在固相膜片上，然后将膜片固定在合成膜条上。若样本阳性，血清/浆中的特异性抗体与固相上的抗原结合。结合的抗体与碱性磷酸酶标记的抗人抗体结果。加入色原/底物液产生颜色反应。依据所包被的抗原，可在相同条件下同时检测多种抗体。ANA-3G 检测项目自身抗体特异性%阳性率%RNP/Sm99.228.1Sm96.911.4SS-A9

8、2.756.7SS-B96.331.2Scl-7099.640.7PM-Scl99.13.7Jo-199.17.7Cenp B98.029.6PCNA98.62.9dsDNA92.232.9核小体97.849.1核小体+dsDNA95.655.2组蛋白98.342.4核糖体P蛋白99.47.1ANA-3G各项自身抗体的临床意义1RNP/Sm9Cenp B2Sm10PCNA3SS-A11dsDNA4Ro-5212核小体5SS-B13组蛋白6Scl-7014核糖体P蛋白7PM-Scl15AMA-M28Jo-1SLESjSSclMCTDPBCPM/DM话题: ANA全抗原检测与特异性检测全抗原检测与

9、特异性检测HEp-2 cells + primate liver+ANA profile 3G协和医院的临床研究 常规检测n=500IFT-n=167IFT-/Lineblot+n=15*临床诊断 AIDn=8协和医院的临床研究SSA and/or Ro52+ (n=11), Histone+ (n=1), Scl-70+ (n=1), Jo-1+ (n=1), M2+ (n=1)疑似病例n=3协和医院的临床研究 最新研究 IFT为阴性时，LIA的符合率为74.8%LIA为阳性时，IFT的符合率为81.1%最新研究IFT为阴性，而LIA为阳性的206例患者中明确诊断AID组78（37.86%）

10、怀疑待查组83（40.29%）非AID组45（21.84）最新研究原文中的讨论最新研究最终的结论ACR的申明 荧光阳性而靶抗原阴性如果所有的已知靶抗原都是阴性，那做荧光检测的意义是什么？案例分析47岁的中年妇女，临床症状提示可能SLE，但ANA靶抗原检测全部阴性。由于受到血清学检测结果的干扰，最终得出的诊断为皮肤结节性多动脉炎专家提出质疑，要求用IFT方法重新检测ANA，发现为强阳性。根据ANA-IFT的阳性结果，最终修正结果为SLE，由于正确的诊断，患者得到了良好的治疗结论：不明靶抗原的ANA荧光阳性，是具有诊断意义的。案例分析SLE诊断标准（ACR2009年修订）慢性炎症性结缔组织病 (C

11、ICTD)慢性炎症性结缔组织病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)干燥综合征 (SS)系统性硬化症 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮 (SLE)ANCA 相关性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3慢性炎症性结缔组织病 (CICTD)慢性炎症性结缔组织病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematod

12、es (SLE)干燥综合征 (SS)系统性硬化症 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮 (SLE)ANCA 相关性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3侵犯皮肤和多脏器的一种全身性自身免疫病。某些不明病因诱导机体产生多种自身抗体(如抗核抗体等)，导致：自身抗体与相应自身抗原结合为循环免疫复合物，通过III型超敏反应而损伤自身组织和器官；抗血细胞自身抗体与血细胞表面抗原结合，通过II型

13、超敏反应而损伤血细胞。系统性红斑狼疮（SLE）临床发病特点 发病率: 40/100,000(北欧);200/100,000(非洲);250,000 (美国) 患者寿命:4年/50%(1950); 15/80%(当前); 20岁诊断/35岁死亡几率1:6SLE 各器官的表现关节炎 (至少2个关节以上受累;96%)皮肤 (蝴蝶状皮疹, 盘状狼疮; 74%)血液系统受累 (贫血等; 60%)狼疮肾炎 (51%)浆膜炎 (胸膜炎, 心包炎; 77%)神经系统受累 (30%)关于SLE的诊断经历了很长时间，其标准也不断修正和完善，基本上存在4个标准：SLE标准1971年标准较早的一个标准，皮肤黏膜指标多

14、1982年标准沿用多年，非常经典，目前仍旧常用1997年标准敏感性95%，特异性85%2009年标准敏感性94%，特异性92%颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位，不累及鼻唇沟。盘状红斑：片状高起的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓，老的病变可发生萎缩性瘢痕。光过敏：对日光有不寻常的反应引起皮疹，从病史得知或医生观察到。口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无痛性。关节炎：非糜烂性关节炎，累及2个或更多的外周关节，特征为压痛、肿胀、积液。 浆膜炎： a、胸膜炎明确的胸膜炎性疼痛史，经医生听到摩擦音或有胸腔积液。 b、心包炎心电图（ECG）记录，或心包摩擦音，或心包积液的证据。 19

15、82年标准肾脏病变： a、持续性蛋白尿，尿蛋白的定量每日超过0.5g或定性实验 + + +。 b、细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型等或混合性。神经病变： a、癫痫没有诱发药物或已知的代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。 b、精神病没有药物影响或已知的代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。血液学改变： a、溶血性贫血伴有网织红细胞增多。 b、白细胞减少2次或多次低于4.0109/L。 c、淋巴细胞减少2次或多次低于1.5109/L。 d、血小板减少在没有药物影响下低于100109/L。1982年标准免疫学异常： a、阳性LE细胞反应。 b、抗DNA抗体和抗天然DNA抗体滴度

16、异常。 c、抗Sm抗体阳性，存在抗Sm核抗原的抗体。 d、假阳性梅毒血清试验，至少持续6个月，并经梅毒螺旋体固定试验或荧光螺旋抗体吸收试验证实。抗核抗体： 在任何恰当时间和在没有用药诱发“药物性狼疮”综合征的情况下，免疫荧光或其它相应的试验检测出抗核抗体滴度的改变。用于临床研究鉴别病人，在任何观察期间，如上述11条标准中有4条以上同时出现，可以认为病人有系统性红斑狼疮。1982年标准临床标准急性或亚急性皮肤狼疮表现；慢性皮肤狼疮表现；口腔或鼻咽部溃疡；脱发炎性滑膜炎，有2个外周关节肿痛或压痛伴晨僵；浆膜炎；肾脏病变：尿蛋白0.5g/24h，或有RBC管型；神经病变：癫痫发作或精神失常，多发性单

17、神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎溶血性贫血WBC 4 X 109/L至少一次，或淋巴细胞 1 X 109/L至少一次；血小板 5 /HP 或见红细胞管型；活组织检查: 见动脉、小动脉壁内、血管周、血管外区域肉芽肿浸润 。 （2）Churg-Srauss综合征（CSS）：哮喘： 发作时可闻及哮鸣音或呼气相弥散的高调的啰音；外周血嗜酸性粒细胞增多 0. 10；单神经病变、多发性单神经病变或多神经病变；肺部浸润： 游走性和一过性肺部浸润；副鼻窦异常：急、慢性副鼻窦炎， 副鼻窦压痛， 或影像学提示副鼻窦混浊；病理： 活组织检查发现动脉、小动脉或静脉周围嗜酸性粒细胞聚集。（4）显微镜下多动脉炎（M

18、PA）：活检示小血管的坏死性血管炎和(或)没有明显免疫沉积的肾小球肾炎；多个脏器受累；呼吸系统无肉芽肿炎症。临床症状+病理活检敏感性约80%，特异性90%临床实际应用中的问题 1（以WG为例）1. 传统观念：发病率低，无意识。鼻塞、流涕、鼻出血耳鼻喉科咳嗽、咳痰、咯血呼吸科血尿、泡沫尿 肾内科甲状腺受累内分泌科.康春燕,中国人民解放军总医院南楼呼吸科.2010误诊误治（误诊率44%：中国人民解放军总医院）2. 症状不典型，涉及科室多：鼻损害：拟诊鼻疾病 8例，3例做过鼻中隔、鼻甲、鼻窦等切除术。当疗效不佳时，仍未考虑本病。张孔.中山大学附属第一医院内科.2010病历-WG男，50岁。因发热、咳

19、嗽、右下胸部疼痛3 个月，左耳流脓伴同侧头痛6天入我院。3个月前无明显诱因出现发热，右下胸痛，体温38. 5 左右，伴咳嗽、咳少量白痰，当地肿瘤医院查血常规正常，多次痰找结核杆菌阴性， 行胸部CT 检查示右下肺斑片状阴影， 行B 超引导下经皮穿刺肺活检，病理报告为炎性改变。对症治疗20余天，体温下降，胸痛缓解，复查胸部CT病灶无明显吸收。为明确诊断行右下肺叶切除术，术后病理报告为炎性假瘤，术后无发热，有轻微咳嗽，咳少许脓痰，出院。北京大学深圳医院，临床误诊误治，2007出院第3天出现发热，左耳疼痛、流脓，左侧头痛， 咳嗽加重，再次入我院。查体：体温37. 7 ，脉搏88 /min，呼吸20 /

20、min，血压120 /80 mmHg。意识清，左耳道内红肿、流脓， 浅表淋巴结不大，胸部切口红肿，无流脓，两肺呼吸音弱，左下肺有湿啰音， 心率88 /m in， 律齐。查血白细胞12 109 /L， 中性粒细胞0. 95，血红蛋白114 g /L，红细胞沉降率140mm /h；尿蛋白( - ) ， 隐血( 2+ ) ； 肝肾功能正常；抗链球菌溶血素O 正常，类风湿因子127 Ku /L(正常参考值0 21 Ku /L)，C 反应蛋白16. 9 mg /L(正常参考值0 8mg /L)。复查胸部CT示右上、左下肺部出现阴影。诊断：1. 化脓性中耳炎；2. 右下肺切除术后切口感染；3. 肺部感染。

21、病历-WG病历-WG予左氧氟沙星抗感染治疗,，并于入院第3天行左乳突根治术，术中见乳突气房充满肉芽肿及脓液，听骨被肉芽肿包围。术后病理报告：慢性中耳炎， 脓液、血液培养均阴性。术后仍发热， 咳嗽、咳痰症状加重，痰中带血丝，胸部切口化脓渗脓液。复查胸部CT 示两肺有多个大的团块状病灶。考虑金黄色葡萄球菌感染，予万古霉素抗感染及支持、对症处理。查c-ANCA ( + ) ，PR3 ( + )， MPO ( + )。结合病人胸部阴影特点，中耳化脓及ANCA 阳性，尿隐血( 2 + )，考虑WG。予泼尼松30 mg，每日1 次口服；环磷酰胺1 g，每日1次静脉滴注， 后改用环磷酰胺50 mg， 每日1

22、次口服。治疗第3天体温下降，咳嗽、咳痰症状缓解，切口流脓减少。行支气管镜检查示左肺上下叶、右肺上叶及左侧支气管黏膜苍白， 左肺下叶背段C 亚段有脓性分泌物， 右侧支气管中间支气管开口处黏膜隆起，凹凸不平， 见一鱼泡样新生物，其上血管丰富， 管腔高度狭窄，气管镜不能进入，有中量脓性分泌物， 取活检， 报告为WG。继续上述治疗，病人精神、症状逐渐好转，切口逐渐愈合，复查血象、尿常规正常，但仍有咳嗽， 痰中带血，带泼尼松出院。病历-WG组织活检属有创检查术式，得到患者同意首先应有较充分的 理由。活检阳性率：鼻腔活检阳性率不足50%（活检部位的局限、 取材组织小、人为致组织变态）：多次、多部位活检。组

23、织活检并不能进行病程跟踪。临床实际应用中的问题 2IF +c-ANCA +p-ANCA +ELISA +PR3 +MPO +IF + andELISA +敏感性67%(46/69)42%(29/69)25%(17/69)55%(38/69)35%(24/69)20%(14/69)52%(36/69)特异性93%(731/787)96%(759/787)96%(759/787)99%(779/787)99%(781/787)99.7%(785/787)99%(782/787)阳性预测值45%(46/102)51%(29/57)51%(29/57)83%(38/46)80%(24/30)88%(1

24、4/16)88%(36/41)阴性预测值97%(731/754)95%(759/799)95%(759/799)96%(779/810)95%(781/826)93%(785/840)96%(782/815)更大样本量的验证John H.2001_Test Characteristics of Immunofluorescence and ELISA Tests in 856 Consecutive Patients with Possible ANCA-Associated ConditionsANCA在非AAV中的比例(2001)ANCA在非AAV中的比例(2003)Diagnosis n

25、IIF +PR3 +MPO +多器官衰竭患者991822WG1814122肺部疾病29500阳性率（%）多器官衰竭患者16WG78肺部疾病17DIMITRIOS VASSILOPOULOS,Prevalence of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in Patients With Various Pulmonary Diseases or Multiorgan Dysfunction.2003ANCA与IBD（炎症性肠病）1-21742.8-44.311.6亚洲新加坡印度中国UCdistrict单位：/10万亚太地区炎症性肠病处理共识意见，胃肠病学

26、，2006.67%pANCA慢性炎症性肠病（CIBD）相关自身抗体靶抗原 阳性率 （%） 溃疡性结肠炎 克隆恩病小肠杯状细胞28 0pANCA76 7胰外分泌腺和排出道 2 39酿酒酵母 4 70 各项指标联合检测增加CIBD血清学诊断的命中率80%胰腺抗体+酿酒酵母抗体39%胰腺抗体70%酿酒酵母抗体溃疡性结肠炎 83%小肠杯状细胞抗体+ pANCA28%小肠杯状细胞抗体76%pANCA克罗恩病抗胰外分泌腺抗体：猴胰腺靶抗原：胰腺外分泌腺细 胞及排除道基质： 猴胰腺相关疾病：克隆恩病39抗酿酒酵母抗体：酿酒酵母涂片靶抗原：酿酒酵母细胞壁成分基质：酿酒酵母相关疾病：克隆恩病70抗小肠杯状细胞抗

27、体：猴小肠靶抗原：小肠杯状细胞基质：猴小肠相关疾病：溃疡性结肠炎28萎缩性胃炎及恶性贫血相关自身抗体靶抗原 阳性率 （%） 萎缩性胃炎 恶性贫血抗胃壁细胞抗体（PCA）60 90抗内因子抗体（IF） 50抗胃壁细胞抗体：猴胃靶抗原：胃壁细胞膜上H-K ATP酶基质： 猴胃相关疾病：萎缩性胃炎60 恶性贫血90乳糜泻/麸质过敏性肠病麸质敏感性肠病相关自身抗体靶抗原 阳性率（%）肌内膜 90-100麦胶蛋白 80-100组织谷氨酰胺转移酶 91-100ESPGHAN-诊断标准*European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology an

28、d Nutrition 症状:- 腹泻 低体重 矮小 继发性贫血 组织学:小肠活检: 白细胞侵润 皱壁增生 小肠绒毛萎缩 血清标志 :- 抗-麦胶蛋白抗体 抗-肌内膜抗体 抗-tTG 抗体麸质过敏性肠病无麸质饮食正常ANCA结果综合判读 Judy Savige 20032000200320092008Professor Judy SavigeIF与ELISA结果综合判断(1)IFELISAInterpretationC-ANCAPR3 3+/2+ ( 或MPO 3+/2+ ) 活动期WG, MPA( 包含肾脏局限性病变) 及 CSS。系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。C-ANCAPR

29、3 (或1+) MPO (或 1+)治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。C-ANCA (atypical)PR3 MPO 偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。P-ANCAMPO 3+/2+ 活动期MPA( 包含肾脏局限性病变)及CSS，有时见于WG。系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。P-ANCAMPO (or 1+)治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。IF与ELISA结果综合判断(2)IFELISAInterpretation

30、a-ANCAPR3 ( or 1+) MPO (or 1+)慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。不会出现在WG/MPA/CSS。a-ANCAMPO 3+/2+ 不常见，无特异性。可见于药物诱导的血管炎。C-ANCA , PR3 1+P-ANCA , MPO 1+治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。偶尔出现在慢性感染、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。ANA +MPO 3+/2+ 活动期MPA( 包含肾脏局限性病变)及CSS，有时见于WG。系统性血管炎患者重新检测出ANCA提示复发。ANA +MPO 1+不常见，无特异性。治疗后、非活动期或复发WG/MPA/CSS。系统性血管炎患者重

31、新检测出ANCA提示复发。常见于慢性炎症性肠病及其他自身免疫性疾病。慢性炎症性结缔组织病 (CICTD)慢性炎症性结缔组织病(CICTD)Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)干燥综合征 (SS)系统性硬化症 (SSc)Rheumatoide Arthritis (RA)多肌炎/皮肌炎 (PM/DM)类风湿性关节炎(RA)系统性红斑狼疮 (SLE)ANCA 相关性血管炎 dsDNA and SmScl 70 and CenpBMyositis ProfileSSA and SSBRF and CCPMPO and PR3类风湿性关节炎类风湿性关节炎又称类风

32、湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。最常见的慢性炎性关节病患病率：0.5% 1.0%发病几率：30-80 / 100,000 / year75%患者为女性，在35和45之间以及60年龄患者中多发类风湿性关节炎常见症状关节疼痛与压痛关节肿胀晨僵关节摩擦音 诊断标准早期发现可以较好地预防类风湿性关节炎的不可逆病变，因此早期诊断是RA诊断的第一要务，但RA通常由医师数次诊查之後才能确定。有鉴於此，美国风湿协会（American College of Rh

33、eumatology，简称为ACR）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准。另外，国内也提出了有关本病的诊断标准。 1987年ACR标准 晨僵。 至少一个关节活动时疼痛或有压痛。 至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生）。 至少另一个关节肿胀（两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。 对称性关节肿胀同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称）。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。 骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。 标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。 1987年AC

34、R标准类风湿因子阳性。 滑膜液中粘蛋白凝固不佳。 具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。 皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。1987年ACR标准典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。 肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在15项中，关节症状至少必须持续6周。 可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，15项中至少有1项。其关

35、节症状至少必须持续6周。 可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周： 晨僵。 压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。 关节肿胀的病史或所见。 皮下结节(为医生所看到)。 血沉增快，C反应蛋白阳性。 虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。 1988年国内标准1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过 症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。 体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 实验室检查：RF(类风湿因子)

36、阳性，ESR(血沉)多增快。 X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。 早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。 晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 1988年国内标准1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过 2009年 RA分类标准和评分系统 ACR / EULAR必要条件 1个关节肿痛，并有滑膜炎症证据（临床、超声或M

37、RI）；未分化关节炎需排除其他疾病所致关节炎症状和体征。其他条件血清学试验（RF或抗CCP抗体）阳性；受累关节种类（小或大关节）和数量；滑膜炎病程；急性炎症反应产物。诊断步骤2009满足两项必要条件，并有影像学典型RA骨破坏改变，可确诊为RA。无影像学典型RA骨破坏时，依据评分表（见后）， 6分确诊为RA。根据关节受累情况，用树枝计算法判定（满足任意一项即可确诊RA）。评分表关节受累情况（05）分数1个大关节0210个中大关节113个小关节2410个小关节3 10个关节（至少一个小关节）5血清学试验（03）RF和抗CCP抗体均阴性0RF和抗CCP抗体低滴度2RF和抗CCP抗体高滴度3滑膜炎病程

38、（01） 10个关节（至少一个小关节），加血清学试验阳性或滑膜炎 6周或ESR或CRP升高三者之一；410个小关节，加血清学高滴度；如血清学低滴度，需加滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；13个小关节，加血清学高滴度及滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高二者之一；如血清学低滴度，则应同时满足滑膜炎病程6周和ESR或CRP升高；210个中大关节，应血清学高滴度、滑膜炎病程6周、ESR或CRP升高同时存在。树枝计算法鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。 鉴别诊

39、断骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节 炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节

40、炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 鉴别诊断银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改 变对诊断极有帮助。鉴别诊断结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表

41、现和自身抗体。其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。通过自身抗体的检测可以很好地进行确诊和鉴别诊断！ 类风湿因子RA非特异性抗体定义: 抗IgG型免疫球蛋白自身抗体 抗原: IgG FC段的CH2 和 CH3 区敏感度: 60% 80% IgM-RF:应用欧蒙 ELISA，患者中 71% (n = 93) 特异性: 非常有限 存在于很多风湿性或非风湿性的疾病和正常人中 (60岁: 5-30%) IgM-RF:应用欧蒙ELISA，正常人中 12% (n = 200)RA-特异性自身抗体抗含瓜氨酸蛋白抗体:CCP (环瓜氨酸肽)

42、Sa抗核周因子抗体 (APF)抗角蛋白抗体(AKA)抗丝集蛋白抗体 (AFA) 抗核周因子和抗角蛋白抗体食管 (大鼠) 上皮细胞 (口腔)抗角蛋白抗体 (AKA; 1979)抗丝集蛋白自身抗体(AFA APF AKA)敏感度: 35-80%特异性: 70-99%什么是丝集蛋白的 抗原位点?抗核周因子 (APF; 1964)靶抗原: 丝集蛋白靶抗原: 前丝集蛋白 丝集蛋白丝集蛋白 =上皮细胞表达的蛋白质, 连接角蛋白纤维.前体: 前丝集蛋白P丝集蛋白CitrCitrArgArgCitrArgP= 磷酸化 Arg = 精氨酸Citr = 瓜氨酸PPPPArgArgArgPPPPArgArgArgP

43、PPPArgArgArg前丝集蛋白FilaggrinFilaggrinFilaggrin 将精氨酸替换为瓜氨酸Peptidylarginin-Deiminase (PAD)ArginineCitrulline 丝集蛋白的抗原位点?! 应用合成瓜氨酸肽进行实验 CCP环瓜氨酸肽- 瓜氨酸肽：线状还是环状?X = 瓜氨酸线型多肽:环形多肽:Schellekens et al., 2000 CCP = Cyclic Citrullinated Peptide（环瓜氨酸肽）多 肽对RA的敏感性线 状49%环 状68%抗RA相关角蛋白抗体靶抗原：食管表皮中丝集蛋白和前丝集蛋白相关蛋白基质：大鼠食道相关疾

44、病：类风湿关节炎早期诊断指标，特异性95%，敏感性30-45%。与疾病活动性及严重程度相关。备注：与APF主要靶抗原重叠。 抗CCP抗体与抗角蛋白抗体的比较阳性率 抗角蛋白抗体：42%; 抗CCP抗体：60%抗CCP抗体对RA的敏感性更高* IIFT滴度= 1:10（弱阳性）n = 62(RA 血清，Prof. Bossuyt, Belgium）抗角蛋白抗体（间接免疫荧光法）阳性阴性抗CCP抗体（ELISA）阳性24 (38.7%)13 (21.0%)阴性2 (3.2%)*23 (37.1%) 抗CCP抗体与RF：敏感性 敏感性相同 !RA 患者组抗CCP抗体阳性血清(n=1151)RF-Ig

45、M 阳性血清(n=959)新近诊断的RA79%76%患病两年以上的RA80%82%对RA的敏感性80%79% 抗CCP抗体的临床意义类风湿性关节炎的早期诊断： 在临床症状出现之前，抗CCP抗体即可出现阳性 在刚出现临床症状时，就开始合适的治疗 可减少不可逆的关节变形阳性预告值如：抗CCP抗体阳性的患者，发展成为有关节损坏RA的几率高 抗CCP抗体：可出现于RA临床症状之前开始出现症状年（开始出现RA症状前）抗CCP抗体阳性的 RA患者80%60%40%20%0%10 8 6 4 210%50% 70%Rantapa-Dahlqvist et al., Arthritis Rheum, 2003

46、02550751000123抗CCP抗体阳性抗CCP抗体阴性（随访）年%RA*25%93%抗CCP抗体PPV 93%, NPV 75%Van Gaalen et al., Arthritis Rheum, Vol. 50, No. 3, March 2004, 709715*根据ACR标准诊断从普通的关节炎（UA）发展到RA(318名UA患者：22%抗CCP抗体阳性、22% IgM-RF阳性）抗CCP抗体：发展到RA的标志02550751000123IgM-RF阳性IgM-RF阴性随访（年）31%75%IgM-RFPPV 75%, NPV 69% %RA*RF抗体：最好G/M分型抗CCP抗体抗AKA抗体抗APF抗体RA实验室检查其他疾病中的抗核抗体自身免疫性肝病 EUROIMMUN胞浆纤维型荧光：确定是否是平滑肌抗体，考虑自身免疫性肝炎胞浆颗粒型荧光：确定是否是线粒体，考虑原发性胆汁性肝硬化核点型荧光：考虑原发性胆汁性肝硬化核膜型荧光：考虑原发性胆汁性肝硬化核点型 EUROIMMUN核点型抗体靶抗原: 大分子、核间质结合多蛋白复合物至少4种自身抗原：Sp-100, PML,