指南共识 l 2018甲状旁腺功能减退临床诊疗指南

1、目录一、概述和流行病学定义流行病学特征二、病理生理、病因和分类病理生理病因三、临床表现急性低钙血症长期表现伴发疾病的临床表现PHP和PPHP的特殊临床表现实验室检查影像学检查四、诊断和鉴别诊断低钙血症的鉴别诊断HP病因学筛查PHP分型诊断五、诊疗流程六、治疗急性低钙血症的处理HP及PHP的长期治疗PTH替代治疗四、诊断和鉴别诊断HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平降低，结合临床表现, 可作出诊断。PHP根据患者特殊的AHO体貌，结合低钙血症、高磷血症和过高 的PTH水平可诊断。HP和PHP患者通常是因低钙血症及其相关症状（如手足搐 搦、麻木等感觉异常）而就诊；也有患者因反复癫痫发

2、作和（或）发现颅内钙 化、白内障等就诊；PHP患者还可因高PTH血症、矮小、骨骼畸形（如AHO体 型）等就诊，具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到HP或PHP的可能， 进而完成鉴别诊断。主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断、HP病因的鉴别诊断及PHP的分 型诊断等。低钙血症的鉴别诊断低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病，以及维生素D相关疾病。低钙 血症还可根据PTH水平进行分类：低PTH所致的低钙血症见于各种原因导致的 永久性或一过性HP （表1）;表1甲状旁腺功能减退症的分类和病因HP:甲状旁腺功能减退症；APS:自身免疫性多发性内分泌腺病；ADH:常染 色体显性遗传性低钙血症；CHAR

3、GE:眼缺损、心脏畸形、后鼻孔闭锁、生长发 育退缓、泌尿生殖系统畸形和耳部异常；MELAS:线粒体肌病、脑病，乳酸酸中 毒及卒中样发作；MTPD:线粒体三功能蛋白缺陷；AD:常染色体显性遗传；AR: 常染色体隐性遗传；MIM:人类孟德尔遗传；AIRE:自身免疫调节因子1 ;TBX1: T盒-1; GATA3: GATA结合蛋白3; TBCE:微管蛋白折叠辅因子E; FAM111A:序 列相似性家族111成员A; CHD7:染色质螺旋酶DNA结合蛋白7; CaS R :钙敏 感受体；HADHA:羟酰辅酶A脱氢酶/ 3-酮硫解酶/还原酶-辅酶A水合酶，a亚 单位；HADHB:羟酰辅酶A脱氢酶/ 3

4、 -酮硫解酶/还原酶-辅酶A水合酶，B亚 单位；GCMB:胶质细胞缺失B; GNA11: G蛋白a 11亚单位；S0X3: Sry相关同 源盒；HLA:人类白细胞抗原；CaS RAb:钙敏感受体自身抗体；CLDN16:封闭蛋 白-16; CLDN19:封闭蛋白-19; TRPM6:瞬时型感受器亚家族M成员6.高PTH多见于维生素D缺乏、代谢异常或维生素D抵抗,PTH抵抗（PHP）, 钙向骨组织过度转移，低镁血症等（表3）。表3低钙血症的病因EDTA:乙二胺四乙酸；HIV:艾滋病病毒；ICU:重症加强护理病房一旦确定低钙血症，应针对低钙血症的常见原因进行细致的临床评估，包括 颈部手术史，某些药物

5、应用史，血维生素D代谢物水平、血镁水平及肾功能等。 宜同时测定血钙、磷、PTH、25羟维生素D （ 25 hydroxyvitamin D, 250HD）、 血镁、血肌酢、肌酸磷酸激酶及24 h尿钙等水平。通常维生素D缺乏或抵抗所 致低钙血症常伴有低磷血症、血PTH升高，严重者可表现为骨软化症或佝偻病。 而HP或慢性肾功能不全相关的低钙血症常表现为低钙血症、高磷血症，可根据 血PTH水平进一步分析。HP病因学筛查HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平低下或测不到；但在 很少情况下，某些突变型HP的PTH通过一些方法测定可能升高。1, 25（0H）2D 和骨转换指标包括ALP通常低于

6、正常或在正常范围偏低水平，低血钙情况下尿 钙排泄量减少，肾小管重吸收磷增加，血磷升高。HP可由甲状旁腺发育不良（多种基因突变）、破坏（颈部手术或自身免疫 性疾病）、PTH分泌减少（新生儿低钙血症或低镁血症）、对PTH抵抗（如PHP） 及由PTH基因本身突变所致。HP可以表现为某些遗传综合征的一部分，也可仅 有甲状旁腺孤立受累而不表现为综合征的病例，称为孤立性HP或特发性HP；也 有家族性的孤立性HP,以常染色体显性遗传、隐性遗传和X连锁方式遗传（表 1）。对于无颈部手术史的患者，如果具有综合征的相关表现、HP或自身免疫性 疾病家族史，尤其是起病年龄较轻的患者，可考虑进行相关基因检测和（或）家

7、系筛查。血镁水平异常也可影响甲状旁腺功能，许多HP患者同时并发慢性低镁 血症，镁缺乏可以加重HP患者低钙血症的症状和体征，应注意同时检测血镁水 平，必要时予以纠正后复查甲状旁腺功能。若可排除手术后和遗传性病因所致的 HP （综合征和非综合征性）以及镁缺乏或过多等因素所致，要考虑到一些少见 的病因，如浸润性疾病、威尔森病和血色病等。PHP分型诊断如患者表现为低钙血症、高磷血症同时PTH水平升高，要考虑PHP。HP及 PHP的临床、生化及遗传学特征见表4。由于不同分型的PHP之间临床特征存在 重叠，如有条件可通过GNAS基因突变筛查及其上游甲基化状态检测进一步明确 其分子分型；对于不存在GNAS基因遗传学异常者，还可考虑筛查PRKAR1A 或PDE4D等其他PTH/PTHrP通路上的基因异常。表4 HP和PHP的临床、生化及遗传学特征HP:甲状旁腺功能减退症；PHP:假性甲状旁腺功能减退症；PPHP:假一假 性甲状旁腺功能减退症；AHO: Albright遗传性骨营养不良；I :降低；t :升 高；N:正常；PTH:甲状旁腺素；cAMP:环磷酸腺昔；P04:磷酸盐；Gs a ： G蛋 白a亚单位；AD:常染色体显性遗传；AR:常染色体隐性遗传；CaSR:钙敏 感受体；GATA3: GATA结合蛋白3; GCMB:胶质细胞