第十三章认知行为疗法

1、第十三章 认知行为疗法 关于认知（cognition）从信息加工角度来说，指信息为人接受之后经历的转换、简约、合成、储存、重建、再现和使用等加工过程。即感觉知觉记忆思维和注意、想象等过程。从社会心理学角度来说，认知指个体对他人、自我、社会关系、社会规则等社会性客体和社会现象及其关系的感知、理解的心理活动，即社会认知。 1、认知的基本过程内外刺激信息的接受和评价；作出决策、产生应对行为以求解 决问题；对行为后果作出预测和估计。 2、认知的特征认知的多维性 同一事物，从不同角度看，结果不一样。反映了个体的认知的局限性和片面性。 盲人摸象 “横看成岭侧成峰，远近高低各不同” 认知的相对性 事物都是由

2、两个相对的部分组成一个整体。有好就有坏，有强就有弱 乐极生悲 塞翁失马，焉知非福？ 认知的联想性 个体的认知不一定真实地反映客观事实，总是与既往经验，并渗入了情感因素。 情人眼里出西施 认知的整合性 对事物的认识往往是综合了有关感知、记忆、思维、想象等过程后获得的，表现出对事物的整体认识。整合错误，往往形成认知错误和信念。 认知的先占性 先入为主，第一印象。 认知先占与个体的经历和个性特征有关 认知的发展性 认知活动与个人的知识结构、文化程度和所处的社会文化环境等因素有关。 认知的发展性为转变个体的不良认知提供了可能。3、认知对心理和行为的影响 情绪反应环境刺激生理反应认知评价行为变化个体以自

3、己的方式来理解和解释世界；个体赋予事物不同的意义与解释，使得人们对同样的事件出现了完全不同的描述和不同的情感体验与行为反应； 认知结构或图式（schema）指导着人们的信息加工过程，决定着人们对事物的评价、推理和解决问题的过程；改变自己惯常的认知模式，就能把握生活的真实；改变人们的态度和行为，解决人们的心理问题。 根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变或重建不良认知为目标的一类心理疗法。 认知疗法（cognitive therapy）歪曲的、不合理的、消极的信念或想法，往往导致情绪障碍和自我挫败行为（self-defeating behavior）寻找不良认知改变不良认

4、知社会适应能力增强情绪和行为的好转新的认知模式认知治疗基本过程 认知疗法的发展简史 认知疗法的诞生认知疗法与情绪障碍（Beck 1976） 首次提出认知疗法（cognitive therapy）抑郁症的认知治疗 （Beck 1979） 全面阐述认知疗法的理论基础及其治疗过程与技术应用。 治疗技术的发展 借用其他治疗方法的技术强调自身体验（患者中心疗法）深入挖掘和分析情绪反应、深层认知和内心冲突（精神分析）认知家庭作业、日程安排（行为疗法） 目前常用技术行为技术：完成和愉快体验的评估（M和P技术）、每日活动记录、逐渐加量的家庭行为作业、行为的演练或实践、心境状态的曲线记录等；认知技术：认知拮难技

5、术、识别自动思维、改变认知图式。 认知疗法在中国的发展最初介绍：中国心理卫生杂志（季建林、徐俊 冕，1989）；最初研究：（李雪荣，1990）；教 科 书：医学心理学（徐俊冕，1990）；专业介绍：心理治疗指南（车文博，1990）；研究论文：20-30篇 认知疗法的特点1、限时、短程 15-24次，1-2次/周，40-60分钟，持续3-4个月，一般不超过6个月；2、定式化会谈（三段式会谈）复习、检查讨论、认知拮难小结、布置作业重点 3、围绕问题、不强调过去（处理“此时此地”的问题）；4、学习理论为基础（不良学习导致功能失调性行为）；5、平等合作的治疗性医患关系（平等、互助、合作，积极指导而非说

6、教）；资料收集结果评定验证假设提出假设问题、想法、情绪、行为、态度认知模型认知拮难、现实性检验6、科学的研究方法（实验研究）信念、态度、情绪、行为 7、苏格拉底式逻辑提问（自己驳倒自己）；8、家庭作业（认知行为（强化）情绪更深层次的认知）；9、坦诚布公的治疗形式（治疗过程是明确的和公开的医患双方都明确治疗的目标和每一阶段的治疗重点）； 1、理性情绪疗法（A. Ellis） 2、贝克认知疗法（A.T. Beck） 认知疗法的分类 3、自我指导训练（self-instructional training） Meichenbaum, Goodman, 1971年提出。 广泛用于处理儿童心理问题的认知

7、行为干预方法，如攻击性儿童，多动症，品行问题儿童等。 认为儿童把来自外界的言语转变为自我评价是发育过程中的一个重要阶段，问题儿童缺乏适当的言语调节功能，不能自觉评价和调整自己的思维和行为，需要训练来矫正。 训练儿童自身内部的言语评价，使其行为反应渐趋适当和正常；加强儿童内心语言的调节成分，使其在自己言语的控制之下；鼓励儿童适当地强化自己的行为。重视示范和行为的矫正。 4、解决问题技术（problem-solving） D. zurilla, Goldfied, Spivak等提出。 认为有情绪异常的人往往缺乏解决问题的能力，难以对不同境遇作出不同的反应，难以准确地预测自己行为的后果，常常适应不

8、良。需要学习如何确定问题，将问题分解成小问题，思考可能的解决方案，并选择最佳的解决办法。 5、认知分析治疗（cognitive psychoanalysis therapy） 认为情绪和行为的异常与由于个体早年的心理创伤和教育不良而形成的认知缺陷有关，认知治疗的就在于用恰当的认知结构代替有缺陷的认知结构。 6、应激接种训练（stress-inoculation training） 问题出现与个体不能有效应付应激或挫折有关。治疗目的在于教会病人在遇到应激或挫折时不要感到无助和失望，先学会适应小的挫折，从而提高适应重大逆遇和不幸的能力。 RET是Ellis在本世纪50年代创立的。本理论认为情绪障碍

9、是由于非理性信念、绝对性思考和错误评价所形成的。 认知疗法即是使患者改变非理性信念，代之以理性的生活哲学，则可以促使患者的情绪好转（核心：改变认知）。 理性情绪疗法 （Rational Emotive Therapy，RET） Ellis对人的本性的看法人们依理性去思维，行动时会是愉快，有成效的；负性情绪是伴随着人们的非理性思维而产生的；任何人都不可避免地具有或多或少的非理性思维；不断地用内在语言重复非理性思维会致无法排除的情绪困扰；情绪困扰的持续是由于那些内在语言持续的结果。 RET的基本理论观点1、造成心理问题往往不是事件本身，而是个体对事件的评价与解释。个体想法和解释改变了，情绪和行为就

10、会跟着改变。2、人具有追求完美的倾向，在和别人进行比较时常产生否定性自我评价，形成非理性思维（不合逻辑），进而导致自我挫败的行为。 常见的非理性思维 对自己、对他人和对周围环境事物的绝对性要求和信念。人应该得到所有人的喜爱和赞许；一个人就应该在各方面都能力十足；犯了错误，就一切都完了，应该受到惩罚；任何事情都要按自己的意愿发展，否则就太糟了；情绪是由于外部事件决定的，自己无法控制； 总是担心灾祸降临；逃避困难和责任比正视它们要容易得多；人要依靠他人，尤其要依靠强者；过去事件的影响是无法消除的；任何问题都应有一个圆满的正确答案；一个人应对别人的问题关注和负责。 非理性思维（信念）的特征 绝对化的

11、要求（demandingness） 过分概括化（overgeneralization） 糟糕至极（awflizing）3、ABCDE理论（理论核心）A：刺激性事件（Activating events）;B：个体的信念系统（Belief system）;C：情绪反应和行为后果（ Emotional and Behavioral Consequence）;D：与不合理的信念进行辩论(Disputing irrational beliefs)：包括审视（Detecting）、界定(Defining)、分辨（Discriminating）、争辩(Debating);E：新的情绪和行为的治疗效果（new

12、 Emotive and Behavioral Effect）。 BEDCA治疗措施治疗目标期望结果外界刺激ABCDE模式生理反应 RET的实施1、实施步骤（Patterson）识别非理性信念，弄清非理性信念与情绪困扰的关系；确立对自己的不良情绪和行为负责的意识，促使其积极参与治疗过程；改变不合理思维，放弃非理性信念；学习合理信念，并内化为新的自我语言。 领悟内容情绪障碍不是由外界事件直接引起，而是自己非理性信念所致；目前的情绪障碍是因为自己仍在沿用过去的非理性信念；改变自己的非理性信念，情绪障碍才能消除。 2、RET技术主动指导、教育和促进认知改变，以改善情绪。疏泄、察觉；探讨、挖掘；解释、

13、面对、辩驳；消除不当的自我灌输、再教育；行为技术（家庭作业、脱敏、操作性条件反射、自主训练、模仿、角色扮演、想象等） RET 常用治疗技巧与不合理信念辩论的技术 质疑式/夸张式认知家庭作业 合理情绪治疗自助量表（RET self-Help Scale） 合理的自我分析（RSA）合理的情绪想象技术（Rational-Emotive Imagery， REI）自我管理的技术(放松训练、决断训练、社会技能训练、问题解决训练)3、RET实施注意事项按ABC系列，找准不合理信念，做到有的放矢；不合理信念可能不止一种，要反复进行；同不合理信念争辩常采用积极提问法，促进患者对其信念进行思考；避免将自己的观点

14、强加于人；善于不同侧面提出问题，抓住不合理信念的要害，提出另一种解释与可能。 形成于20世纪70年代，由A.T.Beck提出，是当前国际上影响较深、应用较广的心理疗法之一，大量研究认为该疗法对抑郁、焦虑、恐怖、进食障碍、强迫症等有较好的疗效。 贝克认知治疗（ Beck Cognitive Therapy ） 基本原理 1、认知过程是行为和情感的中介； 2、情绪障碍和负性认知相互影响，相互加强，这种恶性循环是情绪障碍得以延续的原因，打破恶性循环是治疗的关键；3、认知曲解正是引起患者情绪障碍和心理痛苦的核心所在，识别和改变这些认知曲解，就会使患者情绪得以改善。 认知模式核心信念自动思维反 应中间信

15、念情 境情 感生 理行 为 情绪障碍认知模式的几个关键成分1、负性自动思维（negative automatic thoughts） 在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。 负性自动思维的解释负性：这些想法总是和不愉快的情绪有关；自动：想法突现在脑中，不是周密推理的产物；负性自动思维的内容：可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预期，或是对过去事件的消极解释；具有无限追加性：一次偶然的失误被体验成重大的失落，一连串的自动想法频繁出现。 抑郁症患者负性自动思维患者对自我的消极认知；患者对自己经验的消极解

16、释；以消极的态度认识未来。 消极的认知方式往往导致抑郁情绪及自我挫败的行为，自杀行为是这种逃避愿望的最显著的表现。 抑郁症的认知模式贝克认为，情感障碍与认知曲解（负性自动想法）有关，其认知模型包涵两个层次，即浅层的负性自动思维和深层的功能失调性假说。早年生活经验功能失调性假设形成严峻的生活事件“假设”被激活负性自动想法抑郁症的症状动机行为情感认知身体 2、认知曲解或逻辑错误（cognitive distortion） 抑郁和焦虑的病人往往用片面的方式解释境域或推测未来的变化，为了迎合内心已有的消极结论（认知图式）而对事实进行取舍，结果导致认知失真或认知曲解。帮助病人识别自动想法中包含的逻辑错误

17、，成为认知治疗的核心。 认知曲解的类型非黑即白的绝对性思考方式(dichotomous thinking)，将导致完美主义；以偏概全或选择性概括（selective abstraction）：仅仅根据个别细节，就对整个事件作出结论；任意推断:缺乏事实根据，草率地下结论；过度引伸：仅有一点小失误，就作出整个人生价值的结论；过度夸大和过分缩小：夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点； 6、个人化（personality）:将一切不幸、事故等归因于自己的过失，引咎自责，主动为别人的过失或不幸承当责任；7、选择性消极注视：选择一些消极的细节，忽略其他方面，以至整个情绪都染上了消极的色彩；

18、8、情绪推理：认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况，情绪推理阻碍了对事物真实情况的了解，使人陷入认知曲解而不能自拔。 9、“应该倾向”：对自己坚持一种标准，如果行为未达到标准，就会责难自己，产生内疚、悔恨，对别人，则觉得失望或怨恨；10、乱贴标签：认为将自己的问题贴上一个标签就可以完事，将对整个人的评价和人的某些具体行为失误混同起来。 3、深层的功能失调性假设（underlying dysfunctional assumptions）或图式（schemas） 是一种比较稳定的心理特征，这种功能失调性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，但它们却是支配人们日常行为的规则。由于功能失

19、调性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。 抑郁障碍的认知曲解（认知三联症）对自我的消极认知对自己过去经验的消极解释对自己未来的消极预期自杀高度的绝望感（希望渺茫，前途暗淡，生活没有意义）；回避现实困难（逃避生活）；报复别人和社会。 功能失调性态度的种类成就（需要成功、高的操作标准）接纳（被人喜欢、被人爱）控制（左右事物的发展变化、要成为强者等）脆弱性，“一个人请求帮助是软弱的表现。”吸引/排斥，“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。” 完美主义，“一个人必须漂亮、聪明、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”寻求赞许，“为了幸福，我需要别人赞美。”依赖性，“假若

20、我没有人可以依靠，我一定会感到悲哀。”自主性，“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。”认知哲学，“如我在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。” 认知转变和认知重建的机制信念不能证实（disconfirmation）概念重建（reconceptualization）领悟（insight）重复的适应性自我对话（rehearsal）信念不能证实（disconfirmation） 患者的信念（想法、想象）没有得到事实证据的支持，和患者以往的生活经验矛盾，或使之面对相反的证据。 方法 协同检验（collaborative empiricism） 行为实验（behavioural experim

21、ents） 概念重建（reconceptualization） 改变观察、理解问题的角度，赋予问题另一种不同的解释，促使患者重新进行选择，从而改变其行为。 方法 重新定义：用另一种对行为的说明，取代原有的概念（如惊恐发作与心脏病）； 条件重建法：一个似乎不好的事物，在另一条件下却是好的、有利的（如考前焦虑）领悟（insight） 医生帮助患者对自身问题本质的理解。 方法 神入：即医生设身处地地理解患者的情感，把患者所表达的情感加以提炼，使之更加明朗化，使患者出现被理解的积极体验，产生希望和信心； 解释：医生引导患者自己对自己的问题作出新的解释。重复的适应性自我对话（rehearsal） 通过重

22、复的、积极的自我对话，建立起积极的信念或适应性中介机制。 方法 开始练习时，患者和医生一起大声重复，然后患者独自重复，最后默念，重复数遍，建立起积极的信念。Beck认知治疗的一般过程 治疗关键识别和改变负性自动思维，打破负性认知和情绪障碍间的恶性循环，促进情绪和行为的改善；识别和改变患者潜在的功能失调性假设，从而减少情绪障碍复发的危险。 （一）初期会谈 主要是了解情况和进行初步治疗。1、了解情况，建立治疗关系创造协调的医患关系问题所在：问题表 应对方式、社会支持等负性自动思维建立自助的态度签订治疗协议 心理问题回答提纲 希望医生解决的问题是什么？ 问题出现的时间、经过和原因。 问题出现后对自己

23、产生什么样的影响，自己是怎么对待的，结果如何？ 哪些因素可以使你的问题加重或减轻，你认为为什么会这样？ 评价你自己的性格特征。 讲出几件你记忆中印象深刻的经历 简述你的生长生活环境。 2、初步治疗 鼓励患者活动（打破情绪行为思维情绪的恶性循环） 活动安排表（activity scheduling） 目的：增加活动，有利于患者感觉好转，减少疲劳感；改善思考能力，打破恶性循环；帮助患者了解行为、情绪和认知的关系，发现和抑郁有关的负性自动想法。 计 划评 定每天早晨开始按小时制订计划每次记下自己实际干的事，对愉快感（P）和活动难度（M）打分（0-10分）8-9 做操做操：P6分，M4分9-10 家务

24、洗衣：P5分，M5分10-11 11-1212-11-22-33-48-9 活动安排表 活动安排注意事项 按小时为单位记下每天的活动，并评定活动后的愉快感（P）和活动的难度（M）；坚持作计划，不要因为偶然的意外事件放弃计划；活动的感受和难度要在活动当时评定并记录，不要在事后回忆；如有负性自动想法可及时记下，并试着寻找更为合理的积极的替代想法。 （二）识别负性自动想法 通常是医生应和患者讨论，一起练习识别负性自动想法，然后通过认知治疗日记等家庭作业发展患者的识别能力。 引出自动思维的方法直接提问；“循循善诱”或启发式提问；在病人出现强烈情绪反应时询问；心理想象；角色扮演；注意在身体出现紧张或惊恐

25、时的想法；了解对某些事件的看法；记录所出现的消极悲观认识；安排行为作业，并记录同时出现的想法或念头；记录每天心境的变化及自动思想。 认知治疗每日记录示范 日期情 境情 绪自动想法合理回答（1）说明引起不愉快情绪的事件；（1）说明悲伤、焦虑等（1）记下情绪之前产生的自动想法；（1）写下对自动想法的合理回答；（2）说明引起不愉快情绪的思想、回忆（2）评定情绪程度（1-100）（2）评定对自动想法相信程度（0%-100%）（2）评定对合理回答的相信程度（0%-100%）1/11作文只得了75分焦虑80“我是语文课代表，这次只得75分，太丢脸了” 90%一次失败不要紧；下次努力写出好文章95%3/11

26、他打电话说因为工作忙，不能来看我悲伤90“他不喜欢我了，再没有人喜欢我了”他曾对我说过，有一段时间工作会很忙，等几天他会来看我的；即使他不喜欢我，也不等于“没有人再喜欢我”7/11拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了悲伤95“我怎么总做不好事情，我太无能了”90%偶然的失误难以避免，不能由此认定“什么事都做不好”95% 识别负性自动想法注意事项采用ABC序列的方法探查患者负性自动想法；当患者描述自己情绪抑郁时，即是有负性自动想法存在的信号，应积极询问；医生应关注患者的想法而不是患者的解释；不能查出负性自动想法，可请患者想象当时的情境或采用角色扮演的方式来探查。（三）检验负性自动想法 采取“协同检验

27、（collaborative empiricism）”的方法，即医患协作把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。由于患者的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，患者的负性想法将会发生改变。 检验负性自动想法的方法 1、言语盘问法 通过系统而且敏锐的提问引导患者重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。这样想的证据是什么？有无可供选择的其他不同看法？这样想有什么好处和坏处？这样想在逻辑上是否出了什么错误？ 方法 三栏作业（即“自动想法、认知曲解类型、合理想法”三栏）帮助患者寻找合理的替代想法；(认知治疗日记) 言语盘问法 例1患者：我的爱人近几个月对我不大好，他好像不再爱我了

28、。医生：您为这件事感到很难过，是什么理由使您觉得他不爱您呢？患者：他晚上回家就看电视，也不和我讲讲话，然后他就上床睡觉。医生：那么，有没有什么证据说明，他做过一些事和您现在认为“他不爱您”的想法相反呢？患者：我想不出，噢，等等，2周前我过生日时他送了我一件礼物，一根很精致的项链。医生：好，现在您怎样把这件事和不爱您的想法调和起来呢？ 患者：我猜想他那样做不是真的，不然，他晚上为什么会那样呢？医生：您的想法是一种可能，有没有其他可能的理由呢？患者：最近他工作很重，大多数晚上回家很迟，他很累，我猜想可能也是一个理由。医生：这很有可能，不是吗？如果真的是这样，您又觉得如何呢？患者：我可以问问他是否累

29、？工作进行得如何？但我没有这样做，就是觉得生气。医生：听起来您的这个主意不错，您把它作为这个星期的家庭作业如何？ 例2医生：有什么事使您情绪不好吗？患者：主要是在职研究生考试问题。这是老早就报过名的。现在还有一个月就要考试，可我半年多没有看书，浑身无力，怎么样也来不及了。我看一定考不好了，医生，您说我能参加考试吗？医生：您的意思是说，如果参加考试，会遭到失败，对吧？患者：是啊！我现在想平静地坐着看12小时的书也不行，考试时这样怎么行？医生：（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？其妻：（摇摇头）恐怕不行。 医生：那么，有没有其他机会或补救办法呢？其妻：导师原来很希望接受他做在职研究生，导师说如果

30、这次因病不能通过，可以破例同意一个月后再重考一次。医生：好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不作复习，就去考试，估计能考多少成绩？患者：恐怕只有 5060分。 医生：好。我的想法和你们有点儿不同。您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的这样。如果考试考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。即使考得不好，这个情况对您了解自己也有很大价值。它可以让您了解自己的能力受到抑郁症多大的影响。您看我们是否把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？ 2、行为实验 通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验患者负性想法

31、（预测）的真实性。 纠正自动性思维验证支持和反对这些想法的证据用另一种解释来替代现有想法确定每一种解释的现实可能性收集有关资料和依据分散或转移对解释的注意力使用重新确认的新术语再归因角色扮演应用功能失调性态度表（四）识别功能失调性假设 功能失调性假设是病人童年经验形成的，已成为病人支配行为的规则，通常无明确的表达，不为意识所觉察。因此，它们基本上是潜意识的，相对不受日常经验的影响，有相当的稳定性。是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。 功能失调性假设的类别（Beck，1985）成就，包括很高的操作标准、对成功的需要等；接受，包括要求被人喜欢、被人爱等控

32、制，如要控制事物的变化、要成为强者等。 确定基本的认知图式从特殊的事例中得出一般性规律注意“口头禅”挑出病人在交谈中所讲的“我应该”注意病人在交谈中的言外之意应用功能失调性态度表（DAS）应用“步步紧逼”（downwards arrow）技术 识别功能失调性假设的线索查找负性自动想法的主题，认知治疗日记；逻辑错误，如绝对性思考：“假如我们再有争执，我就只好和他分手”（想法），“假如我不能和他完全一致，就毫无理由同他建立友好关系”（假设）；盘问追根法，通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。 例情境：一次上课时讲解缺乏条理，同学不注意听讲。情绪：自责、抑郁、焦虑。想法：这次上课太糟了，从来没有过。医生：假使真的没有讲好，对您意味着什么呢？患者：学生就不能学到科学知识。医生：假使他们真的没有学到科学知识，对您意味着什么呢？ 患者：我的工作做得不好。医生：假使您的工作没有做好，对您又怎么样呢？患者：我是一个不称职的教师。医生：假使您是不称职的，又怎么样呢？患者：迟早会被人发觉