新生儿细菌性脑膜炎ppt课件

1、新生儿细菌性脑膜炎此ppt下载后可自行编辑 主要内容概述一病原菌及感染途径二临床表现三四其他辅助诊断指标五治疗六总结七腰穿及脑脊液检查1.细菌性脑膜炎与新生儿 细菌性脑膜炎是最为常见的中枢神经系统感染性疾病。新生儿由于免疫功能低下，白细胞趋化、黏附和移动功能不完善，补体活性低下，体内特异性和非特异性抗体浓度低下，是细菌性脑膜炎的高危人群。 新生儿细菌性脑膜炎是指出生28 天内由细菌感染引起的脑膜炎症, 细菌性脑膜炎在新生儿期发病率高于其他年龄组2.发病率 新生儿 2岁婴幼儿 成人400/10万20/10万1/10万3.病死率和后遗症发生率 有效抗生素的应用及医疗技术的进步使细菌性脑膜炎急性期的

2、病死率有所下降，但神经系统后遗症的发生率仍居高不下1985-19871996-1997病死率 后遗症发生率22%6.6%25.5%23.5%4.新生儿期高病死率和后遗症发生率 新生儿期病死率高达25%50%，存活者后遗症发生率达25%41%。早期并发症有硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、脑脓肿等；远期并发症有偏瘫、癫痫、耳聋等。5.提示提高对新生儿细菌性脑膜炎的认识，做到早期诊断早期治疗，对进一步提高新生儿细菌性脑膜炎的救治水平尤为重要！ 主要内容概述一病原菌及感染途径二临床表现三四其他辅助诊断指标五治疗六总结七腰穿及脑脊液检查1.各地区关于病原菌的报道（前3位）美国重庆 南京天津山东B 组链球

3、菌、大肠杆菌、李斯特菌大肠杆菌类 、葡萄球菌 、不动杆菌葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 大肠杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌2.感染途径产前感染孕母患菌血症时可通过胎盘导致流产、早产、死胎产时感染多有胎膜早破、难产等生产史，细菌由直肠或阴道上行污染羊水或胎儿通过产道时吸入。多在生后3 d 内出现暴发型肺炎、败血症, 约30%发生化脑产后感染病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤黏膜、消化道等入血再达脑膜。患中耳炎、感染性头颅血肿、脊柱裂时, 病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎医源性某些水生菌可在含微量硫、磷的蒸馏水中繁殖。如雾化器、吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽等被污染,

4、 可引起新生儿病房内脑膜炎流行 主要内容概述一病原菌及感染途径二临床表现三四其他辅助诊断指标五治疗六总结七腰穿及脑脊液检查1.临床表现与患者年龄密切相关成人或儿童95%出现头痛、颈强直、发热和意识改变这4 项中的任意2 项；50%可同时出现发热、颈强直和意识改变；5%出现Kernig 征和Brudzinsk 征阳性新生儿由于前囟、后囟及骨缝未闭, 颅骨较其他年龄易于分离, 因此呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显; 颈肌发育差, 故颈强直甚少见2.儿童或成人的临床表现发热头痛颈强直抽搐呕吐神志改变3.新生儿临床特点体温发热或体温不升，甚至体温正常极不典型颅压增高囟门和颅缝明显增

5、宽，前囟隆起或饱满，而呕吐和颈强直不明显常见症状和体征为激惹、嗜睡、前囟隆起、喂养困难、发绀、双眼凝视和抽搐4.新生儿常见临床表现神志异常嗜睡、易激惹、突然尖叫、感觉过敏眼部异常双目凝视， 眼球上翻或呈落日状，眼球震颤或斜视, 瞳孔对光反应迟钝或大小不等高颅压征前囟紧张、饱满, 隆起为晚期表现；失水时前囟平；骨缝进行性增宽惊厥眼睑或面肌抽动、面色改变、呼吸暂停败血症的特殊表现黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克等同时出现5.警惕的临床表现 早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿, 出现难以解释的体温不稳定, 精神、哭声、吮乳、肤色改变时, 检查有无激惹、易惊、尖叫、嗜睡、凝视或前囟

6、紧张、饱满、骨缝增宽等提示颅内感染的表现！6.避免误诊小婴儿常以纳差、嗜睡、神萎、烦躁等为主要表现，易误诊为败血症有些病例仅出现发热， 而无其他阳性体征，病程初期误诊为上呼吸道感染而延误治疗， 导致并发症的出现 对于某一系统症状特别突出者， 如重症肺炎， 也容易缺乏全面观察和综合分析而忽略颅内感染的问题 主要内容概述一病原菌及感染途径二临床表现三四其他辅助诊断指标五治疗六总结七腰穿及脑脊液检查1.1腰穿脑脊液检查的必要性新生儿脑膜炎缺乏典型的症状和体征，起病隐匿，血培养阴性率达15%55%，根据临床症状和体征很难诊断几乎1/3由脑膜炎所致脑积水的患儿，直至发现脑积水才诊为脑膜炎及时进行腰穿和脑

7、脊液检查对于新生儿脑膜炎的早期诊断极为重要！1.2感染者常规行腰穿检查 是否做过腰穿检查对新生儿病死率无显著影响，脑膜炎患儿病死率明显高于行腰穿检查的非脑膜炎患儿，这表明腰穿不会增加感染新生儿的病死率。腰穿脑脊液检查应为新生儿感染者的常规检查项目之一。2.1脑脊液细菌学检查 脑脊液培养细菌阳性是细菌性脑膜炎诊断的金标准，但需要注意，腰穿前是否使用抗生素对脑脊液的细菌学检查结果影响很大！2.2抗生素对细菌学检查的影响抗生素使用前进行脑脊液培养阳性率为92%；抗生素使用后进行脑脊液培养阳性率为56%静脉使用有效抗生素后1 h 内脑脊液中的大肠埃希菌开始转为阴 性，4 h 内肺炎球菌开始转为阴性腰穿

8、脑脊液检查应尽可能在抗生素使用前，尤其是静脉使用抗生素前进行！2.3及时腰穿检查，避免漏诊心肺功能异常的严重感染新生儿，尤其是VLBW，病情稳定后才行此检查，可能会导致漏诊对已有感染的新生儿要高度警惕，观察有无激惹、嗜睡、前囟隆起、喂养困难、发绀、体温不稳及抽搐等表现，及时腰穿进行脑脊液病原学检查此病患儿抽搐的发生率是无感染新生儿的15 倍，提示对出现抽搐的新生儿应常规进行腰穿，排除此病脑脊液细菌培养阳性的此病患者中，血培养阳性率只有1/3 左右，因此，对于血培养阴性的疑似患儿仍应进行脑脊液检查和培养3.1脑脊液中细胞分类正常情况70%为淋巴细胞，30%为单核细胞，偶见多核细胞（1106/L3

9、.2腰穿损伤对WBC数目的影响 新生儿腰穿损伤率高达35%46%，损伤致周围血进入脑脊液，使脑脊液中白细胞增高，每进入5001000 个红细胞使白细胞增加1 个。因此，血性脑脊液时应作细胞计数，排除腰穿损伤所致白细胞增多。血性脑脊液调整WBC高正常非腰穿损伤所致腰穿损伤所致RBC:WBC5001000:13.3抗生素对WBC数目的影响经有效抗生素治疗1836 h 后细菌性脑膜炎患者脑脊液中白细胞数开始下降，仅出现轻度增高;48 h 后则较治疗前明显下降，下降幅度最大可达98%由于细菌性脑膜炎患儿检查前已使用抗生素治疗，因此临床发现约有4%儿童和17%新生儿患者脑脊液中白细胞数不增高腰穿脑脊液检

10、查应尽可能在抗生素使用前，尤其是静脉使用抗生素前进行！4.1脑脊液糖与血糖脑脊液中的葡萄糖是血中葡萄糖通过易化扩散进入脑脊液中所致脑脊液中的糖约为血糖量的2/3，血糖升高可使脑脊液糖增高观察脑脊液糖/血糖比值较单纯观察脑脊液糖的含量更有价值！新生儿脑脊液糖与血糖的变化同成人相似，新生儿脑脊液糖/血糖比值高于成人4.2脑膜炎时脑脊液糖的变化脑和脊髓代谢增加白细胞和细菌的糖酵解增加脑脊液中糖含量下降炎性反应所致糖进入脑脊液中减少4.3脑脊液糖/血糖比值的价值化脑时波动在0.180.27，有效抗生素治疗48 h 后从0.2 升至0.5。用比值小于0.4 来表明脑脊液糖减低，敏感性为80%，特异性为9

11、8%非脑膜炎足月儿为0.96，早产儿为0.93；化脑足月儿0.5，早产儿40 mg/L时,可基本确定存在细菌感染，鉴别是否为细菌所致脑膜炎时,应先排除其他部位的细菌感染,同时结合脑脊液的WBC计数和生化改变化脑患儿治疗后CRP浓度下降,提示对CRP的监测有助于观察疗效,一定程度上可避免反复的腰穿检查2.脑脊液中CRP区分脑膜炎病因细菌性脑膜炎脑脊液CRP浓度高于非细菌性脑膜炎,其测定对区分是否为细菌性脑膜炎有一定意义区分G+或G-菌感染G-引起化脑时,血脑屏障通透性增加,血清中CRP向脑脊液转移较G+菌感染者明显,G-菌感染者脑脊液中CRP与血清CRP比值高于G+菌，此比值有助于区别G+菌或是

12、G-菌感染,可在早期脑脊液培养结果未明时指导临床用药3.降钙素原（PCT） PCT在正常情况下不能检测到,当严重感染并有全身表现时明显升高感染患儿经抗生素治疗感染控制后,血中PCT浓度下降,据此可评价预后和治疗效果病毒感染或非感染性炎症患儿血中的PCT浓度不增加或轻度增加,故PCT为临床上诊断是否为细菌感染的一个新的重要指标4.颅脑影像学检查颅内感染史1周且疑诊化脑患儿,进行CT或MR I检查,常发现硬膜下积液及局限性脑脓肿,增强MR能显示脑膜渗出和皮层反应疑诊化脑,采用FLAIR序列,可较好地显示脑膜炎症病变的范围和程度有时很难判断额前间隙略宽是否正常， 建议起病初期行影像学检查， 便于前后

13、比较， 判断有无脑积水或硬膜下积液的形成 主要内容概述一病原菌及感染途径二临床表现三四其他辅助诊断指标五治疗六总结七腰穿及脑脊液检查1.治疗原则早期经验治疗病情发展快,可迅速危及生命,应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素抗生素选择原则对病原菌敏感； 在脑脊液中浓度高； 能快速杀菌达到无菌化2.病原菌未明确的治疗病因未明时宜选用广谱的三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟等，对常见致病菌所致的化脑多数有明显效果对头孢菌素治疗无效者,可应用万古霉素对-内酰胺类抗生素过敏者可选用氯霉素对于静脉用药难以控制的严重颅内感染,可考虑直接椎管内给药以增强疗效3.病原菌明确的治疗肺炎链球菌常用广谱的三代头孢菌素，如对

14、-内酰胺类过敏,可选用万古霉素联合氯霉素流感嗜血杆菌头孢曲松常为首选用药脑膜炎双球菌磺胺类仍为首选,近年发现该菌对磺胺类的耐药率达48. 3% 70%，该菌大多数对大剂量青霉素治疗依然有效其他病原菌G-杆菌脑膜炎患儿病死率高,预后较差,治疗上国外推荐第三代头孢菌素类单用或联合氨基糖苷类4.1支持疗法Dex优点1抑制炎症因子产生、降低血管通透性,利于退热、缓解颅内高压、减轻感染中毒症状、减少后遗症发生等优点2增加具有潜在神经保护作用的脑源性神经营养因子的表达,间接产生神经保护作用缺点对血脑屏障的渗透性产生影响,且自身有副作用,可能导致部分患儿胃肠出血4.2支持疗法其他免疫支持可输新鲜血浆或静注人血丙种免疫球蛋白限制液量早期可用70%维持量 , 因抗利尿激素分泌过多导致稀释性低钠血症, 且常伴脑水肿惊厥苯巴比妥钠10 30 mg/ kg ,维持量5 mg/ kg高颅压前囟隆起颅内压增高时可用甘露醇静注硬膜下积液可反复穿刺放液, 2周后量仍多者手术引流 新生儿期细菌性脑膜炎严重且易复发， 即使经过足疗程治疗， 仍有7 21患儿会复发， 因此，新生儿细菌性脑膜炎的病程