胰十二指肠切除术的手术配合课件

1、胰十二指肠切除术的手术配合胰十二指肠切除术 是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。胰十二指肠切除术的切除范围病例介绍患者樊孟福 ，男性，76岁 ，因“上腹不适一周，皮肤黄染,小便发黄5天”于2013年04月22日10:10入院。经完善检查，无手术禁忌，于2013年04月28日上午请省人医苗毅教授会诊，在全麻下行胰十二指肠切除术。术中病理示：壶腹部腺癌。手术历时3小时，术中出血约800ml，输血

2、1200ml,手术顺利，术后送入ICU。 辅助检查壶腹区实性占位。胆总管，肝内胆管，主胰管扩张。胆囊 增大，胆总管下段近壶腹区见14*22 *20mm,胆总管内径14mmCT 肝内胆管，胆总管扩张，阻塞面位于壶腹部。 谷丙转氨酶122.0U/L. 谷草转氨酶89.0U/L. 总蛋白53.6g/L. 白蛋白32.7g/L，总胆红素74.7umol/L，直接胆红素15.3umol/L 彩超实验室检查主要内容胰十二指肠解剖概要1适应症及临床诊断2胰十二指肠切除术的手术步骤3胰十二指肠切除术的配合要点4解剖概要胰腺解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠解剖位置胰腺的位置胰位于腹上区和左季肋区,

3、在网膜囊后面，横过于第、腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。位于第腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。4位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约22.5cm3位于第腰椎体平面。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。3是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。4十二指肠上部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠下曲十二指肠上曲3十二指肠空肠曲左缘至横结肠系膜根下方的半月形皱襞，即十二

4、指肠悬韧带，称为Treitz 韧带，手术时常用它来确认空肠的起始部。Treitz韧带十二指肠空肠曲左缘横结肠系膜根4胆囊解剖位置胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。肝外胆管：左右肝管，肝总管，胆总管。胰十二指肠切除适应症和禁忌症一、适应症二、禁忌证壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大手术者。壶腹周围癌； 严重的胰头或十二指肠 损伤； 慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。壶腹周围癌定义 主要临床表现 肿瘤标记物、细胞学和

5、影像学检查是诊断壶腹周围癌的重要方法。是胆胰管乏特壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头的癌肿和胰头癌的统称，它们手术切除率和预后各异。黄疸和腹痛。无痛性进行性黄疸是本病的临床特点。诊断Hermreck分期肿瘤的分级一期 肿瘤仅位于胰腺原位二期 肿瘤已浸润周围组织（如十二指肠、 门静脉、肠系膜血管等）三期 肿瘤已转移到局部淋巴结四期 伴远处转移或腹腔种植胰十二指肠切除术护理配合用物准备麻醉方式及手术体位胰十二指肠切除手术步骤护理配合用物准备器械类： 剖腹包、胆道新器械、好助手拉钩、直线切割闭合器 、超声刀一次性物品类： 23号、15号、11号刀片，5*12、5*14、7*20、9*24圆针，9*2

6、4角针，10ml、20ml、50ml注射器，薇乔线，泰科线，普理灵，荷包线，12号红色橡胶尿管，T型引流管，腹腔引流管，硅胶引流管（胰管）。 直线型切割缝合器麻醉方式及手术体位麻醉方法手术体位全身静脉麻醉后行气管插管仰卧位两上肢放于身体的两旁胰十二指肠切除术手术步骤123腹部正中切口探查肿瘤范围切断胃体胰十二指肠切除术手术步骤456切除胆囊切断胆总管切断胃十二指肠动脉胰十二指肠切除术手术步骤789切断胰腺切断闭合十二指肠胰-肠吻合胰十二指肠切除术手术步骤101112肝胆管-空肠端侧吻合胃-空肠端侧吻合冲洗、置管、关腹消化道重建法 胰十二指肠切除术配合难点配合要点：备血管缝线，胰管引流管（外径约

7、1.5mm硅胶管），做好突发较大出血护理配合措施。1切断胰腺：递大直角钳钝性分离已经不与肠系膜上静脉间的疏松组织，递7*17圆针四号丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。 切断空肠切断上部空肠。 胰十二指肠切除术配合难点2胰-空肠吻合：递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，3/0抗菌薇乔间断缝合胰管与空肠粘膜，5*12圆针4-0号丝线间断缝合全层。减少胰瘘发生率的术中注意事项保证吻合口

8、血供良好注意无菌操作，尽量减少肠液污染吻合口针距均匀适当，线结松紧适度，避免组织切割小肠浆膜覆盖胰腺断面，可减少胰腺断面的胰瘘及出血吻合口要无张力胰管支架管固定确切，引至胆肠吻合远端或体外胰十二指肠切除术配合难点3肝胆管-空肠端侧吻合：松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵向切开空肠，消毒棉球擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，4/0泰科连续吻合。肝胆管空肠吻合胆管空肠吻合。 胃空肠吻合的配合要点：4胃空肠吻合：横结肠前输入端空肠对胃小弯，胃肠吻合口距胆肠吻合口约40-45cm，行胃空肠吻合。胃空肠端侧吻合 结肠前行胃空肠端侧吻合。 重建消化道的示意图术后并发症腹

9、腔内感染胰瘘胆瘘功能性胃排空障碍腹腔出血胃肠道出血并发症术后引流右膈下胆肠吻合口下胰肠吻合口上胰肠吻合口下T管引流胰管引流胰十二指肠切除术护理术前护理 术中护理 术后护理术后回访04月29日9点患者病情平稳从ICU转回病房继续治疗。04月30日到病房回访病人，术后恢复良好，尿管已拔出，无并发症发生 。手术配合及观察重点并发症预防引流管理无菌无瘤操作体温体位管理难点术后的护理并发症能降低吗？并发症的预防体位的护理 压疮 神经损伤 眼睛的护理 暴露性角膜炎体温的管理术中低体温发生的原因手术中低体温的危害综合保温措施无菌操作严格执行无菌技术操作无菌台因暴露时间长需要用无菌巾覆盖 游离切除空肠时应在其

10、下垫一盐水尾纱 切开胃肠道 时传递聚维酮碘棉球消毒创面 严格区分污染与非污染器械及时更换污染的器械及敷料 整洁、干燥、无菌状态 无菌操作（按原则执行）无瘤操作在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落种植和播散而采取的一系列措施。防止癌细胞沿血道、淋巴 道扩散， 防止癌细胞种植 应用使用皮肤保护圈 应用 预留关腹的器械 应用切下的肿瘤组织和 淋巴结不 用手直接 接触,用弯盘接取。 应用 术中有可能出现肿瘤外露 或瘤体破溃时，应用干纱 包裹，防止肿瘤细胞脱落 和播散 应用接触了肿瘤组织的器械应 更换，如无条件，器械可 以在蒸馏水浸泡后使 用 应用 关腹前， 42无菌 蒸馏水8001000ml冲洗腹

11、 腔，浸泡约20min后吸尽， 更换手套、器械及针线管道的管理留置胃管 标识胃管插入深度空肠营养管 标识插入深度，末端反折用无菌纱布包裹，固定于适当位置留置尿管 注意观察尿管是否通畅、尿量、尿颜色、并准确及时记录各种引流管，应标识清楚，注明放置的部位、时间并保持通畅，妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出胰十二指肠切除术肝胆脾胰外科主要诊治科室肿瘤外科胃肠外科医生的喜好肿瘤外科好助手拉钩、沪通电刀、韩直 、贝诺25吻合器、贝诺直线切割闭合器 （80、60）、各种型号的8根针、3-0及40泰科缝线、止血纱布（速及纱泰陵）引流管（ 青岛世运18 #负压球 输血器）、进口皮肤缝合器 消化道重建的方法 Child 胰空肠吻合 肝胆管空肠吻合 胃空肠吻合 医生的喜好肝胆脾胰外科悬吊拉钩 3-0吻合线 止血纱布（泰陵 德纳泰）25#法兰克曼吻合器 强生直线直线切割闭合器 TLC75 引流管（D8腹腔双套管、黄色乳胶管）消化道重建的方法 Whipple 肝胆管空肠吻合 胰空肠吻合 胃空肠吻合医生的喜好胃肠外科好住手拉钩 刮锡刀 3-0 4