哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案

1、哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘的病理生理 由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和（或）清晨发作 通常具有出现广泛的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解（2002 GINA和中国哮喘防治指南） 哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作定义气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征2002 GINA

2、哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘发作的诱因季节环境接触过敏原饮食职业精神因素心理因素运动药物发病史 家族史呼吸道感染局部慢性病灶哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站图 1. 无哮喘者的支气管黏膜 (图 A) 轻度哮喘患者支气管黏膜 (图 B) (苏木精伊红染色, x40).无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；并且有细胞浸润. 图片来自 Nizar N. Jarjour, M.D., Universi

3、ty of Wisconsin.哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性 气道阻塞可逆性 气道重构哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案嗜中性细胞T 淋巴细胞嗜酸性细胞抗原巨噬细胞肥大细胞.感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案轻度稳定的哮喘极早期变化：存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应性哮喘的特征。哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案致死性哮喘特征： 气道表层上皮丢失，网状基

4、底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。哮喘猝死： 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。 最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案 图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在由粘液栓引起的气道阻塞。 (图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成

5、增多及气道收缩 左图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; 右图片来自 Martha Warnock哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案 症状肺功能受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案症 状致 敏 作 用气 道 重 构慢 性 气 道 炎 症哮喘的自然病史哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案激发因子、气道高反应性与哮喘症状 序贯激发因子气道炎症BHR可变性气道堵塞症状分离旁路激发因子气道炎症BHR 症状 可变性气道堵塞 平行激发因子 激发因子气

6、道炎症 BHR气道上皮 可变性 损伤 气道堵塞 症状哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘的分期标准急性发作期慢性持续期稳定期哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音

7、散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590PH降低哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案可疑哮喘诊断程序病史, X-Ray气道反应性（PC/PD20-FEV1）支气管扩张剂试验（ FEV1%）最大呼气流量及其变异率（ PEF）诱导痰

8、 Eos 计数血 ECP 及 Eos 测定试验性治疗：包括 强的松 2周哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘的诊断（一）儿童及成人哮喘诊断标准：反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率20。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。 哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理

9、方案哮喘的诊断（二）咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)：咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘的诊断（二）咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(2)：气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案支气管哮喘诊断流程图郑劲平。见

10、：沈华浩 主编哮喘手册2004，人民卫生出版社哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作是：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命 。哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次

11、/min）100100120奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气,%）959195PH哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使

12、用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气,%）90PH降低哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟或60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘严重发作和死亡的高危人群经常反复严重发作

13、；症状逐渐加重（第四级，FEV160%预计值）；有哮喘不稳定的依据：如频繁夜间发作，支气管舒张剂使用量明显增加；常需急诊和住院治疗；有呼吸衰竭和人工通气史；高危年龄（幼年或老年）合并有心血管疾病；合并有精神因素：抑郁，自理能力差等；长期激素依赖；依从性差或乱用药；脆性哮喘。 哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92% , PaO2 8kPa (60 mmHg)PaCO2高于或等于56kPa, 3645 mmHg哮喘急性发作的病情评估及治疗

14、流程和处理方案哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗目包括快速缓解气道阻塞、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗抗生素仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作的治疗流程图陈荣昌。见：沈华浩 主编哮喘手册2004，人民卫生出版社哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程初始病情评估 (PEF70 氧饱和度9012小时内疗效不完

15、全高危患者症状轻中度 PEF70 氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院 继续使用2激动剂 必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差高危患者症状严重 PEF45%, PaO2预计值或个人最佳值的60哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案评估严重程度 PEF低于80预计值或个人最佳值 临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动用及胸骨上窝下陷初始治疗 吸入快速2激动剂，1小时内应用可多达3次反应好者 （轻度发作的表现）1. PEF70预计值或各人最佳值；2.2激动剂有效并持续达4小时： 继续吸入2激动剂2448小时，每34小时一

16、次维持长期治疗 或到医院就诊部分缓解 （中度发作的表现）PEF在6080预计值或各人最佳值之间： 加用口服糖皮质激素 加用吸入抗胆碱能药物 继续使用2激动剂 联系医生无明显缓解 （重度发作的表现）PEF低于60预计值或各人最佳值。 加用口服糖皮质激素 立即重复使用2激动剂加用吸入抗胆碱能药物立刻到医院急诊或考虑叫救护车紧急（当天） 到医院就诊急诊留官 或住院哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程陈荣昌。见：沈华浩 主编哮喘手册2004，人民卫生出版社哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案医院治疗流程 (2004 GINA)初始病情评估 (病史、体检、检查结果FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用

17、3次以上速效吸入型2激动剂)疗效良好 末次治疗疗效持续60 PEF70 氧饱和度9012小时内疗效不完全高危患者症状轻中度 PEF70 氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院 继续使用2激动剂 必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差高危患者症状严重 PEF45%, PaO2预计值或个人最佳值的60哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案初始检查和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、 血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1）初始治疗吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次吸氧，使

18、血氧饱和度90%（儿童95%）有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）哮喘急性发作的病情评估及治疗流程和处理方案中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时） 考虑全身性使用皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 重度发作表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%) 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等） 1小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理方案（1）哮喘急性发作