慢性肾脏病诊治进展

1、关于慢性肾脏病的诊治进展第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月概 述慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健康问题CKD发病率、患病率均明显，我国CKD患病率约为10%CKD病人伴发心血管事件危险性增加510倍国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”（每年3月份第二个星期四）第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月中国CKD的患病率Zhang LX, et al. Lancet, 379:815-822,2012第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD 在中国和美国的流行Kovesdy CP,

2、 et al. Lancet, 379:783-785,2012第四张，PPT共五十页，创作于2022年6月NKF-K/DOQI与KDIGO2002年NKF-K/DOQI (肾脏病临床实践指南)制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等 （Am J Kidney Dis (suppl): SI, 2002）2005年 KDIGO （改善全球肾脏病预后组织）修订CKD分期（ KI 67:2089, 2005）第五张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性肾脏病（CKD）的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一： (1) 病理学检查异常 (

3、2) 有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或 902肾损伤，GFR轻度 60-893GFR中度 30-594GFR严重 15-295肾衰竭 15(或透析)K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月2012

4、年KDIGO重新修订CKD指南CKD的定义和分期重新修订强化了CKD的诊断和预后讨论了对CKD进展及合并症的治疗KDIGO, 2012第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的新定义对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分级） 新定义增加“对健康又影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的标准（下列情况之一，持续3月）肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR

5、降低GFR60 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值第十张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的分期病因GFR (ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR, mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5 152012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月

6、CKD的CGA分期举例病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR，白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1肾移植史影像学异常G2A1G1A1电解质异常GFR G3aA1第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD预后的判断CKD的病因GFR白蛋白尿其他危险因素及合并症第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月GFR和白蛋白尿与CKD的预后绿色：低危； 黄色：中危； 橙色：高危； 红色：级高危第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月 提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾

7、脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD进展的定义GFR下降：超过基线的25%或更多快速进展定义为eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2/年确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展第十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月第十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD进展的预测CKD的病因GFR白蛋白尿年龄性别人种血压血糖血脂吸烟否血管病史肾毒性药物等第十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月 提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处

8、理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD进展的预防（一）血压和RAAS阻断对无论有无糖尿病的CKD患者，如果AER30mg/24h，血压140/90mmHg，推荐降压药把血压降至140/90mmHg (1B)对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER30mg/24h，血压130/80mmHg，建议用降压药把血压降至130/80mmHg（2D）糖尿病CKD，AER 30-300mg/24h的患者，建议用ARB或ACEI（2D）糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER300mg/24h，推荐应用ARB或ACEI （1B）无足够证据推荐联合应用ACEI和A

9、RB预防CKD进展第二十张，PPT共五十页，创作于2022年6月RAAS激活在CKD进展中的作用Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-220, 2012第二十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月RAAS及其抑制系统Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010第二十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011第二十三张，PPT共五十页，创作于

10、2022年6月CKD进展的预防（二）CKD与AKI的危险所有CKD患者均被认为是AKI的高危人群（1A）按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD进展的预防（三）饮食的管理蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/天）盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入90mmol (2 g) /天（相当于氯化钠5g/d）其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD进展的预防（四）血糖与高尿酸血症推荐HbA1c目标值为7.0%以预防和延缓糖尿病微血管病进展 (

11、1A)存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于7.0 % (1B)对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可7.0% (2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的并发症（一）CKD贫血成人和15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb130 g/L （男）， Hb120 g/L（女）CKD患者贫血的监测： GFR60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始 GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至

12、少每年1次 GFR30ml/min/1.73m2（ G4-G5 ）至少每年2次第二十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD贫血的治疗CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应130g/L应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012第二十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的并发症（二）CKD-MBD 是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病

13、，包括以下一种或多种异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化第二十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD-MBD的监测GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5

14、)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐 治疗 (2B）第三十张，PPT共五十页，创作于2022年6月PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内 至少1次/月；6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内 1次/月；3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内 1次/月；

15、3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidn

16、ey International 2009; 76 (Suppl 113)第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月血钙、血磷的目标范围各指南间的比较K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55:

17、 773-799.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第三十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD 3期CKD 4期CKD 5期或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis

18、 2008; 12(6):514-525.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月高磷血症的治疗策略治疗策略包括1 ：保护残肾功能减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）透析除磷磷结合剂治疗饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD 5 期2 ，需使用磷结合剂，控制血磷水平2,3KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗Bellinghieri G, et al.

19、Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月磷结合剂的应用第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月各种磷结合剂清除磷的能力360.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相

20、同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.第三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的并发症（三）酸中毒 CKD患者血碳酸氢盐浓度22mmol/l，可口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD的并发症（四）CKD与CVD所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群 (1A)CKD存在动脉粥样硬化危险患者建议给予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益(2B)对CKD心衰患者，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾第三

21、十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月 提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD患者的用药管理及安全性推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量 （1A）对需要精确计算剂量的药物和/或估算GFR不可靠时，推荐用胱抑素C计算GFR或直接测量GFR的方法 （1C）GFR60ml/min/1.73m2且并发严重疾病且AKI风险时，应暂时停使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSA

22、IDs等 （1C）CKD者不推荐用草药制剂 （1B）对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估GFR、电解质及药物浓度 （1C）第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD患者的影像学检查（一）在影像学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与诊断获益之间的权重放射性对比剂（对GFR60ml/min/1.73m2 需血管内应用碘对比剂者）避免使用高渗对比剂 （1B）尽可能使用小剂量对比剂（未分级）对比剂使用前后停用有潜在肾毒性的药物(1C)，并用盐水水化治疗（1A），对比剂使用后48-96h评估GFR（1C）第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月CKD患者的影像学检查（二）钆对比剂GFR15 ml/min/1.73 m2患者不推荐使用含钆对比剂 （1B）GFR30 ml/min/1.73 m2患者如需要使用含钆对比剂，应选用大环螯合物制剂 （2B）第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月 提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式第四十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月肾脏病专