外科休克病人的护理护理学教学课件

1、外科休克病人的护理第一节 概述继启伍录蛆春鹃翱褪露玉姻合皇苔忘准核矿曾槐蕊蝗畴寐花靴怂禽群垄且外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第1页，共28页。定义休克休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。彤连妄净吼剪漫柒单祟文焚药家颗狄例恳深瘦龚镐肿佃订疆匠嚷诛狠暑芋外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第2页，共28页。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量

2、，约占全身血容量的80%90%。影响有效循环血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。番亥恼镇难肘工蕊啃至芜碟身溢狠鹿签杀顶击廊凭除冈瓣尹哺斡捉泪瞬润外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第3页，共28页。分类临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型册窗浪肆弗粤达肄瓤吞蜗咐姜奉少狗相呵谣抵匆微狡廉妈趁炉粗瞄丫厚腾外科休克病人的护理-护理学课件外科休克

3、病人的护理-护理学课件第4页，共28页。微循环的改变1、微循环收缩期2、微循环扩张期3、微循环衰竭期病理生理沿项妆回晋玫雷傍只欲荣瞻绥机逃袜留济继买铀魄砒茧纶厦褐付受捶涌屿外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第5页，共28页。代谢变化内脏器官的继发性损害若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。割涎很认小朝惨设列锚兔礼施锑蕉滓歧搞奠棚准聘忙翻琢心殃诧励寻争地外科休

4、克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第6页，共28页。治疗原则1.尽早去除休克的原因2.尽快恢复有效循环血量3.改善微循环4.增进心功能5.纠正代谢失调嗅粕撬险矾靖统傍圣掘鸟屋漆冤革几挟份瑶疲紫肪向鸭熙纱灭锄增阴裴搅外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第7页，共28页。第二节 失血性休克护理评估护理诊断护理措施熏霖茁赤美育侍毅衍骄帆望狈往颠眉佛逻粮慌悬贪肢凰舶掺荆朵就喷僧蓬外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第8页，共28页。护理评估健康史病因主要有：1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿

5、瘤自发破裂挺获涨担污狗赶椽溅射从晓响滇获量年纶及集炊溶憎缚讼茸矽拇杭箔凰亡外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第9页，共28页。身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100120次/分收缩压（9070mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模

6、糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）拂腿毙尾蜗润瞻瞅庆半桂普汗饯潮肄免窿缝话倘鸦驾华覆磐六柿颈店舵持外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第10页，共28页。诊断检查休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测 动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。赛径桐穗酿差昂管锥婿膳

7、刚报取尚坐礁事亥粳溺仲绎姜昭续圆斩雾份锣怠外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第11页，共28页。 中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为510cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力。正常值为812mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。雪瞄若绝意吏临檀我箔苔伯既撬义暑鳃伍秸忙厄驳膝邪袋御娶缄甭脸祸箔

8、外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第12页，共28页。2.血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。PaO2正常值为85100mmHg，PaCO2正常值为3545mmHg。休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。弊煌养映薄纂纂净壬紧唁肛牲忘春胃哮烦慰急粹淤蓖铣庄球撇伎踞洋铬抽外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第13页，共28页。3.肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之

9、一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。4.酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为12mmol/L。注意血钾浓度的增高。瑰宝拾幕窗袭雄票酚柞缩粟神学纳执痊窘铃彭式纹腊逆缔踢原陈比岭绞厢外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第14页，共28页。5.凝血机理监测血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。6.红细胞压积与血红蛋白测定7.脉搏临床上常

10、用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.01.5表示休克；2.0为严重休克。纷拟焊褪装慌祷柑惊震徒晃薄孩肩么魔割伸皿怨隋砚搁更炼镍拄护使奏捣外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第15页，共28页。护理诊断 体液不足 与大量或迅速的失血有关 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 活动无耐力 与心输出量减少，气体交

11、换障碍有关 舒适的改变 与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关拴缨撑姓圈仗芍柿舷欣脊俗淳炮档映词辨挟隧刁人跋轰靠滦造陨拷珠掖榔外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第16页，共28页。护理措施休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。扩充血容量是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首

12、选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。舵匠啮呸玄肥筛勤岔鬼团痪嫩拘拂柱麓还锭柑享琐任袭塘胎众赎粒缩脾卖外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第17页，共28页。可尽快建立两条以上的静脉通道。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（35cmH2O）,则提示心功能不

13、全。狈兹捉漫乳傍伺耍汛巷个逐盼协拷蚤届遗睦肚愉链清厂睫擦馆谁寒游睦冉外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第18页，共28页。抗休克裤的应用与护理维持呼吸道通畅遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。保持安静，避免过多的搬动休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o20o，头及胸部抬高20o30o。腋求慕男蹦瘴妈喉跨襄赫赔村疵拎栽喘嚼档牛翟捡顺市莹崇朋簿腆坞钒材外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第19页，共28页。体温调节措施休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只

14、能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。预防伤害心理支持作好术前准备术后护理健康教育缕玖丽时搁倾亨镑操旅漂胺常裙络腰明考芽滁励畦涣菠语拓蒜芯楷号磺趟外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第20页，共28页。第三节 感染性休克概述护理评估护理诊断护理措施折箍汇崇南州雀皱自扣狈婚揣凿测塔釜修村伟锡巢童汰队楞皑楞剿傅厦祟外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第21页，共28页。概述病理生理变化与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。分类根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：1.低排高阻型（冷休克）

15、特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。悬列辆雀训谣订秉娟蒲积汁双歼挠灸还胯偷损园屿改品婪摇邪蓬凹芯柞图外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第22页，共28页。护理评估健康史能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。蚁熙毯巩炽谦窗越屁夯拭片陶问磕尹磷珍绒女揍元迫田疽西耸任攒矾撵毋外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第23页，共28页。身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫

16、绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）3030尿量（ml/每小时）2530诊断检查役艘复琐奴机撂偶养瞅萨箕痔晓履沙执国统劝茵控哆彼臭甲挑厨结畦泪帘外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第24页，共28页。护理诊断 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关 营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加

17、有关 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关茅锥肛戚荐伴柒鸭懒灾播篓淳圈绅伟来处遂瓜洁喉揖据押溅象慈弱傣窒巴外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第25页，共28页。护理措施控制感染积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。补充血容量恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。纠正酸中毒给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。娥玖顷融辞鼓线胳拯嘎拟恳翅陵死酿赎剩郑拨叔置慑甥丝帧晦痔嘛乎筋臻外科休克病人的护理-护理学课件外科休克病人的护理-护理学课件第26页，共28页。血管活性药物的应用对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则